Evolução neonatal dos recém-nascidos pré-termos extremos da Rede de

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1 Evolução neonatal dos recém-nascidos pré-termos extremos da Rede de
pesquisa Neonatal do NICHD Stoll B et al Pediatrics 2010;126: HRAS! Apresentação: Ana Márcia Vilela Brostel Roberta R. Almeida R3 em Neonatologia Coordenação: Márcia Pimentel de Castro Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Brasília, 18/8/2011

2 ARTIGO INTEGRAL Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network. Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, Shankaran S, Laptook AR, Walsh MC, Hale EC, Newman NS, Schibler K, Carlo WA, Kennedy KA, Poindexter BB, Finer NN, Ehrenkranz RA, Duara S, Sánchez PJ, O'Shea TM, Goldberg RN, Van Meurs KP, Faix RG, Phelps DL, Frantz ID 3rd, Watterberg KL, Saha S, Das A, Higgins RD; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Pediatrics Sep;126(3): Epub 2010 Aug 23.

3 INTRODUÇÃO Durante 2 décadas o Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network (NRN) ,monitorizou os índices de morbidade e mortalidade em RN de muito baixo peso nascidos nos centros universitários

4 INTRODUÇÃO O aumento da sobrevida destes RN está relacionado com o desenvolvimento do pré-natal,na obstetrícia e nos cuidados neonatais NRN sugere que o aumento na sobrevida destes RN de muito baixo peso se deve ao uso do corticóide,dos antibióticos e ao surfactante

5 INTRODUÇÃO O estudo avaliou a evolução,complicações hospitalares e mortalidade entre RN semanas que nasceram no centro NRN entre

6 MÉTODOS População e resultados clínicos Análise estatística
Participantes do centro de estudo NRN

7 MÉTODOS POPULAÇÃO E RESULTADOS CLÍNICOS:
RN provenientes do NRN centro,nascidos entre Idade gestacional semanas Peso de nascimento gramas RN com anomalias congênitas foram incluídos Registro-NRN VLBW

8 MÉTODOS POPULAÇÃO E RESULTADOS CLÍNICOS:
Coletado dados pessoais das gestantes,em relação a data provável do parto Para RN que ficaram muito tempo internados,as informações foram coletadas após 1 ano A idade gestacional melhor estimada era por US e/ou DUM.

9 MÉTODOS POPULAÇÃO E RESULTADOS CLÍNICOS:
CIUR foi definido como o peso de nascimento < P10 ,usando a curva de Alexander et al Foram incluídas morbidades na análise dos resultados clínicos O desconforto respiratório foi definido através de sinais clínicos,uso de O2 ou suporte respiratório ≥ 6 nas primeiras 24 horas

10 MÉTODOS As morbidades incluídas:
- desconforto respiratório - displasia broncopulmonar - hemorragia intraventricular - leucomalácia periventricular - sepse precoce ou tardia - enterocolite necrotizante - PCA - retinopatia da prematuridade

11 MÉTODOS POPULAÇÃO E RESULTADOS CLÍNICOS:
A definição de displasia broncopulmonar,foi de uso de O2 após 36 semanas A definição de displasia broncopulmonar foi feita usando os critérios do National Institutes of Health Workshop

12 MÉTODOS POPULAÇÃO E RESULTADOS CLÍNICOS:
Os dados coletados/revisados em 2006 incluíram: Corioamnionite,condições da placenta Uso de óxido nítrico,ibuprofeno Reanimação Alterações pulmonares,neurológicas e oftalmológicas

13 MÉTODOS POPULAÇÃO E RESULTADOS CLÍNICOS:
A avaliação oftalmológica incluía desde o exame físico até a intervenção cirúrgica As avaliações eram classificadas em :sem lesões,retinopatia severa em 1 olho,indeterminado em 1 olho e sem retinopatia severa no outro olho.Há outras definições utilizadas também

14 ANÁLISE ESTATÍSTICA Foram incluídos no estudo todos os RN que possuíam as características citadas Foram excluídos os RN que foram a óbito antes de 12 horas de vida Os dados estatísticos foram comparados usando ᵪ² ou Wilcoxon teste

15 ANÁLISE ESTATÍSTICA Logística ou modelo de regressão linear foram utilizados,associando a idade gestacional com o peso ao nascimento Os dados estatísticos significantes foram determinados usando o Wald ᵪ² ou F teste O modelo de regressão foi usado para comparar variáveis com maior de 2 desvios padrão

16 ANÁLISE ESTATÍSTICA O risco de morte e as mudanças no quadro clínico durante o período estudado,foram asseguradas pelo modelo de regressão Poisson,que produziu um correto SEs para estimar o risco relativo

17 NRN Study Centers University of Alabama -805 Brown University - 616
University of California e San Diego -528 Case Western Reserve University -415 University of Cincinnati -974 Duke University -426 Emory University -516 Indiana University -720 University of Iowa - 99 University of Miami – 515 University of New Mexico -97

18 NRN Study Centers University of Rochester -243
Stanford University -334 University of Texas -488 Tufts University -137 University of Utah -269 Wake Forest University -465 Wayne State University -637 Yale University - 526

19 RESULTADOS GRUPO DE ESTUDO Total de 9575 RN
Idade gestacional semanas Peso de nascimento gramas 01/01/2003 – 31/12/2007 25% desta coorte eram gêmeos

20 RESULTADOS CARACTERÍSTICAS MATERNAS E DOS RN,INTERVENÇÕES E MORTES PRECOCE O uso de corticóide aumentou de acordo com a idade gestacional: *13% semanas *53% - 23 semanas *85-87% semanas

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23 RESULTADOS O uso de antibióticos foi mais baixo em mães que tinham 22 semanas (51%) e mais alto nas mães com semanas (73%) Corioamnionite foi mais frequentemente documentada e confirmada nos achados histopatológicos da placenta nas baixas idades gestacionais

24 RESULTADOS Cerca de 59% dos RN nasceram de cesária
O índice de cesária foi maior com 24 semanas 7% - 22 semanas 60% - 24 semanas

25 RESULTADOS Em relação ao baixo peso ao nascimento não havia diferença entre raças As intervenções precoces neonatais foram diferentes de acordo com a idade gestacional Com 22 semanas,somente 19% foram intubados e ventilados na sala de parto

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28 RESULTADOS O índice de intubação aumentou de acordo com a idade gestacional 68% - 23 semanas 87% -24 semanas Dos 856 RN que foram reanimados com drogas ou massagem cardíaca,96% passaram pela intubação

29 RESULTADOS O uso de surfactante aumentou também com a idade gestacional 17% - 22 semanas 63% -23 semanas 90% - 24 semanas

30 RESULTADOS A proporção de RN que vieram a óbito com menos de 12 horas foi maior em idade gestacional menor 85% - 22 semanas 1-2% - 27 a 28 semanas

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32 RESULTADOS O risco de óbito precoce foi significamente elevado em RN com22-24 semanas,comparado com RN de 28 semanas

33 MUDANÇAS NA PRÁTICA CLÍNICA
Durante o estudo,houve aumento de 1% do uso de corticóide O número de cesárias também aumentou cerca de 2% 0 uso de antibióticos diminuiu cerca de 3% Estas variações não estão relacionadas com a idade gestacional

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37 MUDANÇAS NA PRÁTICA CLÍNICA
Corticóide pré-natal P=.47 Parto cesária P=.37 Tratamento com ATB P=.66

38 MUDANÇAS NA PRÁTICA CLÍNICA
Ocorreu variação em relação a idade gestacional,intubação na sala de parto e uso de surfactante (P<.01 para cada) O número de intubação e uso de surfactante diminuiu em RN com 28 semanas Durante o estudo,a proporção de RN que fizeram uso do CPAP até 24 horas aumentou em RN com 24 semanas

39 CARACTERÍSTICAS E MORBIDADES EM RN QUE SOBREVIVERAM > 12 H
89% dos RN com IG semanas sobreviveram mais de 12 horas Os RN de semanas que receberam manobras de reanimação na sala de parto,sobreviveram mais comparado com RN semanas que não recebe eram

40 CARACTERÍSTICAS E MORBIDADES EM RN QUE SOBREVIVERAM > 12 H
Uma diferença significativa também foi observada nos RN semanas (90% vs 7%, 91% vs 59%) Nos RN de 28 semanas houve uma pequena proporção dos que não receberam manobras (48% vs 65% P=.05)

41 CARACTERÍSTICAS E MORBIDADES EM RN QUE SOBREVIVERAM > 12 H
RN com IG baixa possuem maiores fatores de morbidade da prematuridade 93% dos RN tiveram alterações respiratórias Índices de VM (96%-22 semanas 40%-28 semanas) Índices de CPAP (0 % -22 semanas 3%- 23 semanas 8% - 24 semanas e 38% -28 semanas)

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44 CARACTERÍSTICAS E MORBIDADES EM RN QUE SOBREVIVERAM > 12 H
O risco de displasia está inversamente relacionado a idade gestacional RN que sobreviveram > 12 horas realizaram USTF pelo menos até 28 dias de vida

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48 CARACTERÍSTICAS E MORBIDADES EM RN QUE SOBREVIVERAM > 12 H
64% dos USTF foram normais 10% HIV grau 1 6% HIV grau 2 3% HIV grau 3 9% HIV grau 4 2% ventriculomegalia sem HIV 2% outras anormalidades

49 CARACTERÍSTICAS E MORBIDADES EM RN QUE SOBREVIVERAM > 12 H
A sepse foi diagnosticada com maior frequencia em RN com IG mais baixa Sepse precoce 6%- 22 semanas 1% - 28 semanas Sepse tardia 58% -22 semanas 20% - 28 semanas 11% dos RN desenvolveram enterocolite

50 CARACTERÍSTICAS E MORBIDADES EM RN QUE SOBREVIVERAM > 12 H
46% dos RN foi diagnosticado PCA 71% indometacina 13% ibuprofeno 27% cirurgia

51 CARACTERÍSTICAS E MORBIDADES EM RN QUE SOBREVIVERAM > 12 H
Dos 7313 RN que permaneceram no hospital por 28 dias,94% realizaram exame oftalmológico O restante não foi realizado por óbito ou transferência Nos 6866 exames,59% foi diagnosticado ROP

52 SOBREVIVENTES E ÍNDICES DE MORBIDADE
RN com semanas tem mortalidade 3 x maior que RN com 28 semanas O índice de morbidade vai caindo de acordo com a IG 100% -22 semanas 92% -23 semanas 91% -24 semanas

53 SOBREVIVENTES E ÍNDICES DE MORBIDADE
80% - 25 semanas 66% - 26 semanas 56% - 27 semanas 43% - 28 semanas Infecção e displasia broncopulmonar são as mais frequentes morbidades

54 DISCUSSÃO O presente estudo é um grande estudo de coorte de prematuros extremos, para avaliar mudanças na prática clínica contemporânea e resultados nos centros acadêmicos EUA. Embora os relatórios anteriores do NRN utilizassem o peso ao nascer como referência para a morbidade e taxas de sobrevivência, o presente estudo avaliou os resultados de acordo com IG A valorização da IG é particularmente valiosa para o aconselhamento pré-natal e tomada de decisão entre médico e família.

55 DISCUSSÃO Permanece controverso o momento de prestar cuidados cuidados ativos obstétricos e iniciar tratamento intensivo neonatal para os prematuros extremos. Não há informações suficientemente detalhadas sobre processos decisórios para ajudar a explicar as diferenças entre os momentos de intervir. Na casuística do artigo, a administração de esteróides pré-natal e parto cesariana, aumentou significativamente, após 23 semanas de gestação. Uso de esteróides pré-natal foi quase 2x mais freqüente em com IG entre 24 a 28 semanas, em comparação com crianças nascidas antes.

56 DISCUSSÃO A ressuscitação ativa com ventilação na sala de parto, aumentou substancialmente entre 22 e 23 semanas (19% vs 68%). Taxas de morte em ≤ 12 horas, o que em parte reflete a disposição para fornecer cuidado intensivo para as crianças mais imaturas, diminuiu com o aumento da IG, de 85% das crianças com 22 semanas para 2% nos bebês com 28 semanas.

57 DISCUSSÃO As taxas de mortalidade e morbidade permanecem altas entre os prematuros extremos e a morbidade afeta o desenvolvimento do sistema neurológico A maioria das crianças tiveram complicações durante a hospitalização inicial, com o risco de morbidade sendo inversamente proporcional à IG ao nascimento Foram observadas diferenças nos centros de cuidado neonatal, porém não tem dados sobre a gravidade da doença no momento do nascimento, logo não permite uma avaliação mais detalhada e compreensão das diferenças. Continua um desafio reduzir as taxas de morbidade entre prematuros extremos que sofreram intervenções iniciais.

58 DISCUSSÃO Para reduzir as taxas de Displasia Broncopulmonar é necessário reduzir as taxas de intubacão e o uso de surfactante profilático, além do estímulo aos modos alternativos de suporte respiratório As taxas de intubação endotraqueal na sala de parto diminuiram nos últimos anos entre as crianças > 24 semanas, com um aumento correspondente no uso da terapia de CPAP com 24 horas de vida Com 28 semanas, o uso de surfactante também diminuiu A proporção de crianças que sobreviveram> 12 horas, sem nunca ter sofrido intubação ou ventilação aumentaram com o aumento da IG.

59 DISCUSSÃO Com o uso aumentado do CPAP - as taxas globais de DBP permaneceram inalterados, embora o RR ajustado para DBP tenha diminuído durante o período de estudo. Este é o primeiro estudo a relatar o status oftalmológico como favorável, desfavorável ou indeterminado no momento do exame. Embora 7% de todas as crianças tinham ROP severa, a taxa foi de 30% para crianças com IGs de 22/23 semanas.

60 DISCUSSÃO 53% das crianças tinham status oftalmológico indeterminado no último exame antes da alta. Este achado tem implicações para o planejamento de alta e ressalta a importância de monitorização cuidadosa e acompanhamento oftalmológico desses recém-nascidos ​​após a alta.

61 DISCUSSÃO Embora não seja um estudo de base populacional, foram incluídos todos os nascimentos de gestação extremamente baixa em 20 centros acadêmicos nos Estados Unidos, que juntos representam > nacidos-vivos por ano A taxa de nascimento de prematuros extremos foi cinco vezes maior no estudo NRN ( 10 nascimentos <27 semanas por 1000 crianças) do que na coorte sueca (2,3 nascimentos <27 semanas por 1000 crianças).

62 DISCUSSÃO A diferença pode ser explicada em parte pela saúde universal da Suécia - com cuidados pré-natais livres e associados aos serviços sociais, bem como por ser um país etnicamente mais homogêneo e uma população de gestantes mais velhas As altas taxas de prematuridade na coorte do estudo (NRN) ressaltam a saúde nos Estados Unidos As taxas de sobrevivência para crianças extremamente prematuras no NRN são mais baixos do que os relatados da Suécia por 1000 crianças

63 DISCUSSÃO Quase todas as crianças na coorte sueca, tiveram a IG estimada com base em achados ultrassonográficos. Os autores do estudo sueco notaram que pode ter uma uma limitação do uso de ultra-sonografia para determinar IG- pode ser erroneamente baixa para crianças com restrição de crescimento. A diminuição da mortalidade com aumento da IG, com subestimação da IGA pode explicar em parte a diferença na mortalidade entre as duas coortes. O uso de tratamento com esteróides pré-natal e de surfactante com semanas também pode ter contribuído para diferenças entre as duas coortes.

64 DISCUSSÃO Durante o período do estudo (5 anos), não houve melhora substancial nas taxas de sobrevivência para prematuros extremos (NRN) No entanto, cada semana adicional de IG ao nascimento tinha vantagem de sobrevivência As mudanças mais marcantes foram entre IGs de 22 e 25 semanas, com taxas de sobrevida cada vez maior de 6% para 72%

65 DISCUSSÃO Além disso, as taxas de de sobrevivência sem morbidades importantes aumentou entre 22 e 25 semanas, com melhoria constante Por cada semana adicional de gestação. Cada semana adicional de IG ao nascimento reduzia o tempo de alta em quase 1 semana e o total de internação por duas semanas Embora os RR ajustada para a sobrevivência, não sofrerem aumento da morbidade ao longo do tempo, as complicações mantiveram-se elevadas.

66 DISCUSSÃO Análises retrospectivas das diferenças entre os centros de estudos foram incapazes de identificar práticas modificáveis que interferissem nos resultados, o que ressalta a necessidade de ensaios clínicos para avaliar a eficácia das atuais intervenções neonatais. O desafio entre os pesquisadores é tentar identificar e testar intervenções atualmente disponíveis. Avaliar e testar recursos que produzam menor taxa de morbidade e mortalidade, para melhorar as taxas de sobrevivência sem morbidades. Reduzir a longo prazo deficiências do desenvolvimento neurológico para todas as crianças.

67 ABSTRACT

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71 CONSULTEM TAMBÉM (Dados da Unidade de Neonatologia do HRAS)
:: Perfil da sobrevida e alterações no ultrassom transfontanelar em prematuros menores que 32 semanas de gestação. Autor(es): Marcia Pimentel de Castro, Ligia S. S. Rugolo (SP), Paulo R. Margotto      

72 Dra Márcia Pimentel e Dr. Paulo R. Margotto
HD Dra Márcia Pimentel e Dr. Paulo R. Margotto