CETOACIDOSE DIABÉTICA

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1 CETOACIDOSE DIABÉTICA

2 CETOACIDOSE DIABÉTICA:  Síndrome aguda caracterizada por:  Deficiência relativa ou absoluta de insulina.  Acúmulo de corpos cetônicos (+ 7 mmols/ml).  Queda no pH arterial ( 7,25).  Queda no HCO3- ( mEq/l).

3 DISTÚRBIOS DA FISIOLOGIA NA CAD:  Hiper osmolaridade, devida à hiperglicemia (400 a 800 mg/dL).  Acidose metabólica, devida ao acúmulo de cetoácidos (cetonemia > 2 cruzes).  Depleção de volume, devida à diurese osmótica. Cada um destes distúrbios:  Pode ser mais ou menos grave em qualquer paciente.  Pode interagir para agravar ou compensar os outros distúrbios.

4 Cetoacidose diabética:  Exige cuidado e tratamento intensivo
Cetoacidose diabética:  Exige cuidado e tratamento intensivo.  Mortalidade: * Maior causa de mortalidade em pacientes diabéticos abaixo de 20 anos. * 5-15%.  Ocorrência: * DM Tipo I.

5 FATORES PRECIPITANTES:  Deficiência absoluta ou relativa de insulina:
FATORES PRECIPITANTES:  Deficiência absoluta ou relativa de insulina: * DM I recém diagnosticado. * Tratamento insulínico insuficiente. * Insulina vencida ou alterada.

6 Aumento dos hormônios de estresse:. Processos infecciosos
Aumento dos hormônios de estresse: * Processos infecciosos. * Doenças agudas. * AVC. * Traumatismos físicos. * Trauma cirúrgico. * IAM. * Processos neoplásicos. * Estresse físico ou emocional. * Durante a gestação.

7 Medicações hiperglicemiantes: * Corticoesteróides. * Diuréticos tiazídicos. * Betabloqueadores.

8 Quadro clínico e laboratorial:  Hiperglicemia:. Diurese osmótica
Quadro clínico e laboratorial:  Hiperglicemia: * Diurese osmótica. * Desidratação. * Hiponatremia ( Na). * Hipocalemia ( K).

9 Acúmulo de corpos cetônicos: * Cetose. * Náuseas. * Vômitos. * Hálito cetônico.  Acidose metabólica: * Traquipnéia – Kussmaul. * Hipocalemia.

10 QUADRO CLÍNICO A princípio o paciente apresenta um quadro clínico semelhante ao início do diabetes com poliúra, polidipsia, polifagia, perda ponderal, astenia e desidratação leve. Com a maior elevação e maior duração da hiperglicemia, a polifagia é substituída por anorexia, surgem náuseas e vômitos, a desidratação se acentua, a respiração torna-se rápida e profunda (respiração de Kussmaul), aparece o hálito cetônico, o paciente torna-se irritado e pode ocorrer dor abdominal simulando o abdome agudo.

11 QUADRO CLÍNICO O estágio mais grave é caracterizado por depressão do nível de consciência (confusão, torpor, coma), sinais de desidratação grave ou choque hipovolêmico, arritmia cardíaca e redução dos movimentos respiratórios quando o pH é < 6,9. Em recém-nascidos e lactentes jovens o quadro clínico não é tão claro, podendo ser confundido com broncoespasmo, pneumonia, infecção urinária, dor abdominal e distúrbios neurológicos.

12 PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS:  Desidratação intensa.  Poliúria
PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS:  Desidratação intensa.  Poliúria.  Polidipsia.  Náuseas.  Vômitos.  Dor abdominal.  Fraqueza.  Perda de peso.  Distúrbios visuais.  Cetonúria/Glicosúria.

13  Taquicardia.  Hipotensão
 Taquicardia.  Hipotensão.  Respiração de Kussmaul (acidose metabólica).  Hálito cetônico.  Alteração do nível de consciência (coma 10% dos casos – se osmolaridade < 320 mOsm/L  coma tem outra causa).  

14 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:  Coma hiperosmolar.  Coma hipoglicêmico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:  Coma hiperosmolar.  Coma hipoglicêmico.  Acidose láctica.  Cetoacidose alcoólica.  Acidose urêmica.  Intoxicação por salicilato.  Intoxicação por metanol ou etilenoglicol.

15 Distúrbios que causam: Hiperglicemia, Glicosúria e Acidose.
Intoxicação por salicilatos O relato da ingestão de doses excessivas de salicilatos a qual pode ser confirmada pela dosagem do seu nível sérico contribui para o diagnóstico diferencial

16 Intoxicação por organofosforado
Ajudam no diagnóstico diferencial a história de ingestão do pesticida e a presença de outras alterações típicas deste envenenamento como miose, broncorréia, sialorréia, etc. Infecção grave Além do foco infeccioso definido ou presumível, o paciente apresenta febre, sinais de toxemia, leucocitose com desvio para esquerda, etc.

17 Distúrbios que causam: Desidratação
Gastrenterite - Neste caso, o paciente apresenta a associação de desidratação + oligúria ao invés de desidratação + poliúria como acontece na cetoacidose. Desidratação hipernatrêmica - Na cetoacidose diabética, o comum é a ocorrência de pseudohiponatremia e não hipernatremia + hiperglicemia como na desidratação hipernatrêmica. Choque hipovolêmico - A história clínica de perdas acentuadas de sangue ou de água + eletrólitos (vômito,diarréia) leva a etiologia do choque.

18 Distúrbios que causam: Glicosúria e Cetonúria
Tubulopatias renais - Exclui o diagnóstico de cetoacidose a ausência de hiperglicemia, cetonemia e desidratação. Uso de soluções de glicose hipertônica por via parenteral.

19 Distúrbios que causam: Taquipnéia
Pneumonia - A ocorrência de febre, dor torácica, crepitos na ausculta pulmonar e alterações radiológicas confirma o diagnóstico da infecção pulmonar. Broncoespasmo - A ausência de hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia, bem como a ausência dos sintomas típicos da cetoacidose (desidratação, hálito cetônico) contribui para afastar a possibilidade de cetoacidose.

20 Distúrbios que causam: Coma
Qualquer condição que leve ao paciente chegar em coma na Unidade de Emergência (intoxicações, hipoglicemia, coma hiperosmolar não cetótico) deve entrar no diagnóstico diferencial com cetoacidose.

21 Distúrbios que causam: Abdome agudo
Condições que cursam com dor abdominal intensa, náusea, vômito e desidratação podem simular a cetoacidose. Ajuda no diagnóstico diferencial o fato de na cetoacidose a dor abdominal melhorar apenas com a hidratação

22 COMPLICAÇÕES DA CAD:  Edema cerebral (14 a 16 h após mortalidade elevada).  SARA (rara – sugerido para infiltrado pulmonar e hipoxemia).  Processos trombolíticos.

23 TRATAMENTO: Terapia bioquímica  Reposição de volume, basicamente sódio e água.  Insulina.  Reposição de potássio e fosfato.  Bicarbonato.

24 Hidratação:. Acesso venoso (cateter central)
Hidratação: * Acesso venoso (cateter central). * Monitorização PA/PVC ou hemodinâmica. * Reposição de fluídos (déficit costuma ser de 5 a 6 L ou até 15% do peso corporal). * Esquema de reposição NaCl 0,9%: - 1l = 30 min. - 1l = 1 h - 1l = 2 h - 1l = 3 h

25  Após 4 L – Reposição ao longo 24 h.  SF e SG 5% ou água VO
 Após 4 L – Reposição ao longo 24 h.  SF e SG 5% ou água VO.  Soluções hipotônicas em caso de Na sérico > 165 mEq/l ou osmolaridade plasmática > 320 mosm/l.  Em pacientes idosos/ICC/IRC = cuidadosa

26 Insulina: * Utiliza-se insulina simples ou regular de efeito rápido (humana ou suína). * Dose inicial de 0,2 U/Kg e após é mantido infusão de 0,1 U/Kg/h. * Infusão contínua 25 UI insulina ml SF. * HGT h/h. * Glicemia – 300 mg% - Iniciar SG 5%.

27 INSULINA   Quando corrigida acidose e cetose + paciente apto alimentar-se suspender insulina contínua   Iniciar NPH e regular QN

28 Potássio: * Administração intravenosa (SF + KCl) deve ser feita concomitante à administração insulina. * Exceto se suspeita de hipercalemia. * Controle laboratorial. * Pacientes sem emese – reposição parcial ou total VO.

29 Bicarbonato de sódio: * Reposição de bicarbonato = desnecessária hidratação e insulinoterapia. Fosfato: Queda dos fosfato durante tratamento < 1 mg/dl provoca: * Alterações do SNC e curva de dissociação da hemoglobina. * Falência respiratória e miocárdica. * Deve ser corrigido, IV, dose em 8h. * Dose conforme nível sérico. * Solução de fosfato bibásico + monobásico de K+.

30 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM:  Déficit de volume de líquido relacionado à hiperglicemia secundária CAD.  Cuidados na administração de líquidos e soluções intravenosas: * Atenção para insulina = SF 250 ml + 25 U. * Lavar equipo 50 ml da solução. * Uso de bomba de infusão. * Trocar solução 6/6 h. * Controle de hemoglicoteste h/h. * Glicosúria/cetonúria 2/2 h ou a cada micção.

31  HIPOGLICEMIA = NÃO SUSPENDER INSULINA

32 Observar sinais desequilíbrio ácido-básico como:
Observar sinais desequilíbrio ácido-básico como: * Odor de fruta na respiração. * Cor vermelho-cereja da pele e mucosas. * Tetania, irritabilidade neuromuscular e convulsões

33  Monitorar hidratação pele/densidade urinária
 Monitorar hidratação pele/densidade urinária.  Sede intensa = Lascas de gelo e umedecer lábios e mucosa oral.  Balanço hídrico de 6/6 h.  Diurese horária.  Perdas = vômitos, diarréia.  Realizar descompressão gástrica SN.  Monitorizar ruídos hidroaéreos intestinais.  Manter NPO.

34 Alto risco para comprometimento da troca gasosa relacionado a pneumonia, CAD, respiração de Kussmaul:  Observar padrão respiratório + ausculta pulmonar.  Monitorizar oximetria.  Cuidados para manutenção da via aérea permeável.  Oxigenioterapia conforme PaO2.  Avaliar o nível de consciência.  Manter cabeceira elevada.

35 Déficit no auto-cuidado: banho e higiene relacionado à fadiga/alt
Déficit no auto-cuidado: banho e higiene relacionado à fadiga/alt. nível de consciência/terapia restritiva:  Realizar banho de leito.  Realizar ou auxiliar higiene oral.  Fazer a barba.  Lavar couro cabeludo.

36 QUESTÕES DE PREVENÇÃO E AUTOCUIDADO:  Déficit de conhecimento relacionado à incapacidade de tratar episódio de crise diabética:  Instruir ou rever orientações: * Sinais e sintomas de emergências diabéticas. * Ter insulina sempre junto a si. * Identificação de ser portador de diabete

37 Orientar paciente e família a prevenir a CAD:
Orientar paciente e família a prevenir a CAD: * Procurar orientações claras sobre dieta e cuidados, em especial quando estiver doente. * Monitorar HGT em casa. * Manter-se atento aos primeiros sinais de tosse ou resfriado/gripe/infecção que podem levar ao aumento dos níveis glicêmicos.

38 * Realizar teste cetonúria em presença de sinais de hiperglicemia ou quando está em situação de stress. * Em caso de hiperglicemia beber líquidos sem adição de açúcar. * Educar a família na aplicação da insulina. * Aos primeiros sinais e sintomas de CAD procurar hospital.  

39 Orientar paciente e família a procurar serviço de saúde:
Orientar paciente e família a procurar serviço de saúde: * HGT está 240 mg/dL ou mais por dois testes consecutivos. * Cetonúria positiva. * Vômitos ou incapacidade de alimentar-se. * Sintomas de hiperglicemia. * Sintomas de confusão mental, desidratação e CAD.

40 História Clínica São importantes de serem investigadas na anmnese as seguintes questões: - Idade; - Peso anterior, para avaliar o grau de desidratação; - Detalhar o início, duração e progressão dos sintomas; - No paciente COM diagnóstico prévio de Diabetes, perguntar: - Data do diagnóstico: pacientes com diagnóstico recente ainda não tem um bom conhecimento sobre como lidar com a doença, enquanto aqueles com muitos anos de diabetes já podem ter outras complicações associadas; - Provável motivo para a descompensação: transgressão alimentar, infecção, omissão da insulina, etc;

41 Conduta tomada em casa ou em outro centro médico para tentar reverter a cetoacidose e a resposta clínica; - Regime atual de insulinoterapia: nome da insulina (NPH, Regular, Humalog [Lispro], Lantus [Glargina]), doses de cada uma delas, locais de aplicação, conservação, conhecimento sobre o prazo de validade, etc. É fundamental perguntar sempre sobre o último horário e dose de insulina administrada antes de vir para a Unidade de Emergência; - Método de monitoração domiciliar da glicose (glicemia, glicosúria) e seus resultados mais recentes;

42 Resultados de últimos exames laboratoriais: hemoglobina glicosilada, função renal e função tireoidiana; - Presença de alguma outra comorbidade: retinopatia, nefropatia, neuropatia, doença celíaca, tireoidopatia, etc; - Hospitalizações prévias devido ao diabetes: quantas vezes, por que razões, necessidade de UTI, data e motivo do último internamento; - Nome do endocrinologista que o acompanha e quando foi realizada a última consulta.

43 No paciente SEM diagnóstico prévio de Diabetes, diferenciar se os sintomas apresentados são mesmo de diabetes ou se são resultado de algum dos seus diagnósticos diferenciais - Afastar em todos os pacientes, principalmente naqueles que não tinham diagnóstico prévio de diabetes, a possibilidade de um dos seus diagnósticos diferenciais

44 Exame Físico O exame físico deve enfatizar os seguintes aspectos:
- Sinais vitais; - Peso; - Avaliar grau de desidratação, o que muitas vezes é difícil pelo fato da desidratação ser predominantemente intracelular. Checar: umidade das mucosas, turgor, cor e temperatura da pele, freqüência e amplitude dos pulsos periféricos e centrais, enchimento capilar, nível de consciência e pressão arterial. Nos pacientes com desidratação grave ou choque, iniciar imediatamente reposição volêmica com SF 0,9% ou Ringer Lactato (ver Abordagem Terapêutica);

45 Exame Físico Investigar presença de respiração de Kussmaul. Excluir pneumonia, broncoespasmo, outras causas de acidose e hiperventilação histérica; - Verificar a existência de hálito cetônico; - Examinar a possibilidade de processos infecciosos como fatores precipitantes da cetoacidose. Não esquecer de examinar a genitália para excluir vulvovaginites - Checar a habilidade de ingestão por via oral, necessidade de SNG, sonda vesical e oxigenioterapia;

46 Exame Físico Pensar sempre em possíveis diagnósticos diferenciais. Por exemplo: - intoxicação por organofosforado: além da hiperglicemia e acidose o paciente apresenta miose, broncorréia, sialorréia, diarréia, etc. - abdome agudo: sinais de irritação peritoneal que persistem após correção da desidratação e da acidose.

47 Exames Complementares
Glicemia capilar e plasmática Gasometria arterial ou venosa Hemograma Uréia e creatinina Ácido lático Reserva alcalina Eletrólitos (Na+, K+, CL-, Ca++, P-) Medida da glicosúria e cetonúria com fitas reagentes específicas; Sumário de urina Osmolaridade sérica medida ou calculada Cálculo do Hiato Aniônico

48 EXAMES COMPLEMENTARES IMEDIATOS
Glicemia capilar (fitas reagentes para glicose, através de glicosímetro ou leitura visual); - Glicosúria e cetonúria (fitas reagentes específicas); - Gasometria arterial ou venosa: mostrará acidose metabólica geralmente associada a alcalose respiratória compensadora. A gasometria venosa pode ser utilizada porque o que se deseja avaliar é a PaCO2 e o bicarbonato sérico cujos resultados não variam significativamente se a amostra de sangue for venosa ou arterial

49 SINDROME HIPEROSMOLAR NÃO-CETÓTICA

50 SINDROME HIPEROSMOLAR NÃO-CETÓTICA
Síndrome caracterizada pela hiperosmolaridade e a hiperglicemia com alteração do sensório que ocorre devido a falta de insulina efetiva Ocorre diurese osmótica hipernatremia═ ↑osmolaridade

51 É mais freqüente em pacientes idosos
Pode ocorrer em pacientes sem história anterior de diabetes ou diabete tipo 2 leve Pode ocorrer após uma doença aguda(AVC,pneumonia,etc)

52 S.H.O É diferenciada da cetoacidose diabética pela ausência de cetose e acidose devido as diferenças dos níveis de insulina

53 MANIFESTAÇÕES CLINICAS
Hipotensão Desidratação profunda Taquicardia Alteração do sensório,convulsões,hemiparesia A taxa de mortalidade varia de 10%a 40% dependendo da doença subjacente

54 DIAGNÓSTICO Exames laboratoriais=glicemia,eletrólitos,uréia,he- mograma completo,gasometria arterial, Os níveis sanguíneos de glicose são de 600 a 1200mg/dl

55 TRATAMENTO Reposição hídrica Correção do desiquilibrio de eletrólitos
Administração de insulina Monitorizarão rigorosa do volume infundido para a prevenção de sobrecarga hídrica insuficiência cardíaca e arritmias

56 TRATAMENTO DE ENFERMAGEM
Rigorosa monitorizarão dos S.V Observar a segurança do paciente com alteração do sensório, Monitorar BH ,déficit urinário Devido ao fato de ser relacionada ao paciente idoso deve-se ter cuidado com as funções cardiovascular,pulmonar e renal,

57 TRATAMENTO DE ENFERMAGEM
Rigorosa monitorizarão dos S.V Observar a segurança do paciente com alteração do sensório, Monitorar BH ,déficit urinário Devido ao fato de ser relacionada ao paciente idoso deve-se ter cuidado com as funções cardiovascular,pulmonar e renal,

58 BIBLIOGRAFIA Cuidados intensivos de enfermagem,uma abordagem holística,HUDAK GALLO Compêndio de UTI Paul Marino,artmed 2ª ed. :// Tratado de enfermagem médico-cirurgica,10ª ED. Brunner &Suddarth Enfermagem pratica,enfermagem médico-cirurgica,vol 1 ,3ªed.