Grasiele Gil Fernandes Faria

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1 Grasiele Gil Fernandes Faria
ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA -HMIB/SES/DF Avaliação da aplicação do protocolo de Cetoacidose Diabética no Pronto Socorro de Pediatria do Hospital Materno Infantil de Brasília no período de agosto 2011 a janeiro de 2015. Grasiele Gil Fernandes Faria Orientador: Dr Filipe Lacerda de Vasconcelos Brasília, 09 de novembro de 2015

2 Introdução DM1 IMPORTÂNCIA na infância COMPLICAÇÕES
O DM1, forma presente em 5% a 10% dos casos, é o resultado da destruição de células betapancreáticas com consequente deficiência de insulina. Na maioria dos casos, essa destruição de células beta é mediada por autoimunidade, porém existem casos em que não há evidências de processo autoimune, sendo, portanto, referidos como forma idiopática de DM1. Os marcadores de autoimunidade são os autoanticorpos anti-insulina, antidescarboxilase do ácido glutâmico (GAD 65), antitirosinafosfatases (IA2 e IA2B) e antitransportador de zinco (Znt) (1A).3-7 Esses anticorpos podem estar presentes meses ou anos antes do diagnóstico clínico, ou seja, na fase pré-clínica da doença, e em até 90% dos indivíduos quando se detecta hiperglicemia. Além do componente autoimune, o DM1 apresenta intensa associação a determinados genes do sistema antígeno leucocitário humano (HLA), alelos que podem suscitar o desenvolvimento da doença ou proteger contra ela (1A).8,9 A taxa de destruição das células beta é variável, sendo, em geral, mais rápida entre as crianças. A forma lentamente progressiva ocorre em adultos, sendo referida como diabetes autoimune latente do adulto (LADA, acrônimo em inglês, de latent autoimmune diabetes in adults). O DM1 idiopático corresponde à minoria dos casos e caracteriza-se pela ausência de marcadores de autoimunidade contra as células beta e não associação a haplótipos do sistema HLA. Os indivíduos com essa forma de DM podem desenvolver cetoacidose e apresentam graus variáveis de deficiência de insulina. Como a avaliação dos autoanticorpos não se encontra disponível em todos os centros, a classificação etioló- gica do DM1 nas subcategorias autoimune e idiopática pode não ser sempre possível. DM1 na infância Uma das doenças crônicas mais comuns. Prevalência: 1:2500 (<5a) e 1:300 (aos 18a) Embora em nosso meio, a prevalência das doenças crônicas seja desconhecida, dados dos EUA apontam que 15 a 18% das crianças americanas têm uma condição crônica que propicia uma interferência na sua saúde. Entre as doenças mais associadas a estas condições são citadas: anemia falciforme, displasia bronco-pulmonar, doença cardíaca congênita, fibrose cística, diabetes mellitus, epilepsia e insuficiência renal crônica. Além destas, ganha bastante destaque a asma, que afeta cerca de 6 milhões de crianças nos Estados Unidos, sendo responsável por muitas condições de perdas das habilidades necessárias a uma adequada qualidade de vida (Jackson & Vessey, 2000). Ausência de peptídeo C Anti-insulina Antidescarboxilase do ácido glutâmico (GAD 65) Antitirosinafosfatases (IA2 e IA2B) Antitransportador de Zinco (Znt)

3 Introdução DM1 CAD O DM1, forma presente em 5% a 10% dos casos, é o resultado da destruição de células betapancreáticas com consequente deficiência de insulina. Na maioria dos casos, essa destruição de células beta é mediada por autoimunidade, porém existem casos em que não há evidências de processo autoimune, sendo, portanto, referidos como forma idiopática de DM1. Os marcadores de autoimunidade são os autoanticorpos anti-insulina, antidescarboxilase do ácido glutâmico (GAD 65), antitirosinafosfatases (IA2 e IA2B) e antitransportador de zinco (Znt) (1A).3-7 Esses anticorpos podem estar presentes meses ou anos antes do diagnóstico clínico, ou seja, na fase pré-clínica da doença, e em até 90% dos indivíduos quando se detecta hiperglicemia. Além do componente autoimune, o DM1 apresenta intensa associação a determinados genes do sistema antígeno leucocitário humano (HLA), alelos que podem suscitar o desenvolvimento da doença ou proteger contra ela (1A).8,9 A taxa de destruição das células beta é variável, sendo, em geral, mais rápida entre as crianças. A forma lentamente progressiva ocorre em adultos, sendo referida como diabetes autoimune latente do adulto (LADA, acrônimo em inglês, de latent autoimmune diabetes in adults). O DM1 idiopático corresponde à minoria dos casos e caracteriza-se pela ausência de marcadores de autoimunidade contra as células beta e não associação a haplótipos do sistema HLA. Os indivíduos com essa forma de DM podem desenvolver cetoacidose e apresentam graus variáveis de deficiência de insulina. Como a avaliação dos autoanticorpos não se encontra disponível em todos os centros, a classificação etioló- gica do DM1 nas subcategorias autoimune e idiopática pode não ser sempre possível. DM1 na infância Uma das doenças crônicas mais comuns. Prevalência: 1:2500 (<5a) e 1:300 (aos 18a) Embora em nosso meio, a prevalência das doenças crônicas seja desconhecida, dados dos EUA apontam que 15 a 18% das crianças americanas têm uma condição crônica que propicia uma interferência na sua saúde. Entre as doenças mais associadas a estas condições são citadas: anemia falciforme, displasia bronco-pulmonar, doença cardíaca congênita, fibrose cística, diabetes mellitus, epilepsia e insuficiência renal crônica. Além destas, ganha bastante destaque a asma, que afeta cerca de 6 milhões de crianças nos Estados Unidos, sendo responsável por muitas condições de perdas das habilidades necessárias a uma adequada qualidade de vida (Jackson & Vessey, 2000).

4 Aumento dos hormônios contrarreguladores
Introdução CAD Aumento dos hormônios contrarreguladores CATABOLISMO Outras causas de hiperglicemia - Diabetes mellitus - Estado hiperosmolar hiperglicêmico - Impaired glucose tolerance - Hipoglicemia de stress Diabetic ketoacidosis (DKA) results from deficiency of circulating insulin and increased levels of the counterregulatory hormones: catecholamines, glucagon, cortisol and growth hormone. Severe insulin deficiency occurs in previously undiagnosed type 1 diabetes mellitus and when patients on treatment deliberately or inadvertently do not take insulin, especially the long-acting component of a basal-bolus regimen. Patients who use an insulin pump can rapidly develop DKA when insulin delivery fails for any reason (3). Relative insulin deficiency occurs when the concentrations of counterregulatory hormones markedly increase in response to stress in conditions such as sepsis, trauma, or gastrointestinal illness with diarrhea and vomiting, which overwhelm homeostatic mechanisms and lead to metabolic decompensation despite the patient taking the usual recommended dose of insulin. The combination of absolute or relative insulin deficiency and high counterregulatory hormone con- centrations results in an accelerated catabolic state with increased glucose production by the liver and kidney (via glycogenolysis and gluconeogenesis), and simultaneously impaired peripheral glucose utiliza- tion, which combine to result in hyperglycemia and hyperosmolality; insulin deficiency and high coun- terregulatory hormones also increase lipolysis and ketogenesis and cause ketonemia and metabolic aci- dosis. Hyperglycemia that exceeds the usual renal threshold of approximately 10mmol/L (180mg/dL) (the range in normal and diabetic individuals varies) together with hyperketonemia cause osmotic diuresis, dehydration, and obligatory loss of electrolytes, often aggravated by vomiting associated with severe ketosis. These changes stimulate further stress hormone pro- duction, which induces more severe insulin resistance and worsening hyperglycemia and hyperketonemia. If this cycle is not interrupted by exogenous insulin as well as fluid and electrolyte therapy, fatal dehydra- tion and metabolic acidosis will ensue. Lactic acido- sis from hypoperfusion or sepsis contributes to the acidosis (4) (Fig. 1). Outras causas de acidose metabólica - Acidose láctica - Acidose hiperclorêmica - Acidose urêmica - Acidose induzida por drogas Outras causas de cetose - Cetose por hipoglicemia - Cetose alcoolica - Cetose de jejum

5 Introdução CAD Confusão mental Polidipsia Hálito frutado Taquipnéia
Respiração de Kussmaul Náuseas Vômitos Desidratação Perda de peso Astenia Dor abdominal Clinical manifestations of DKA: Dehydration Tachypnea; deep,sighing (Kussmaul) respiration Nausea, vomiting, and abdominal pain that may mimic an acute abdominal condition Confusion, drowsiness, progressive obtundation and loss of consciousness Poliúria Noctúria

6 Introdução CAD DKA = tríade da CAD Diabetic Keto Acidosis
Glicose > 200mg/dL (usualmente ) Keto Produção de cetonas - Tanto na urina quanto sérica - Acetoacetato, acetona, betahidroxibutirato - Hálito frutado The biochemical criteria for the diagnosis of DKA are (17): • Hyperglycemia[BG>11mmol/L(≈200mg/dL)] • VenouspH<7.3orbicarbonate<15mmol/L • Ketonemia* and ketonuria. *Although not universally available, β-blood hydroxybutyrate (BOHB) concentration should be measured whenever possible; a level ≥3mmol/L is indicative of DKA (18). Urine ketones are typically ≥2+ (‘moderate or large’) positive. Partially treated children and children who have consumed little or no carbohydrate may rarely have only modestly elevated BG concentrations, referred to as ‘euglycemic ketoacidosis’ (19, 20). Type 2 diabetes mellitus in the pediatric age range is increasing in frequency. The worldwide incidence and prevalence of type 2 diabetes in children and adolescents vary substantially among countries, age categories and ethnic groups, which can be explained by variations in population characteristics and methodological dissimilarities between studies (21). At some centers in the USA, type 2 diabetes now accounts for up to one half of newly diagnosed diabetes in children aged 10 – 21 yr (22). The SEARCH for Diabetes in Youth Study in the USA found that nearly 10% of youth with type 2 diabetes presented with DKA (23); however, overall, 5–25% of patients with type 2 diabetes have DKA at the time of diagnosis (24). Acidosis Acidose metabólica, ânion gap aumentado, HCO3- <15, pH <7,30

7 Introdução CAD The severity of DKA is categorized by the degree of acidosis (25): • Mild:venouspH<7.3orbicarbonate<15mmol/L • Moderate:pH<7.2,bicarbonate<10mmol/L • Severe:pH<7.1,bicarbonate<5mmol/L.

8 Introdução Protocolo de CAD

9 Introdução Protocolo de CAD
Glicemia e cetonúria (ou cetonemia) Pese o paciente! Gravidade da desidratação INICIALMENTE: SEMPRE ABCDE! Nível de consciência (ECG) Amostra de sangue e urina.

10 Introdução Protocolo de CAD
* Metas da terapia: - Correção da desidratação - Correção da acidose e reversão da cetose - Restaurar a glicemia para próximo do normal - Monitorar as complicações - Identificar a tratar o fator predisponente HIDRATAÇÃO + INSULINA Hidratação inadequada Hipoglicemia Hipocalemia Acidose hiperclorêmica Edema cerebral Entre os fatores precipitantes mais comuns de CAD, estão as infecções (30 a 40% dos casos)1-3,13,14. A resistência à insulina está associada ao aumento nos níveis dos hormônios do estresse (adrenalina, glucagon, hidrocortisona e hormônio do crescimento) e algumas citoquinas (por exemplo: interleucina-1) que também aumentam nas infecções2,10. Altas doses de glicocorticóides, antipsicóticos atípicos, diazóxido e algumas drogas imunossupressoras foram relatadas como precipitantes de CAD em pacientes sem diagnóstico prévio2. Outras causas de CAD são a pancreatite e o trauma9,15. Como regra geral, em todo paciente com CAD devem ser avaliados os possíveis fatores desencadeantes e, somente quando estes forem afastados, considera-se o tratamento irregular como fator causal. Em 2 a 10% dos casos, não é possível identificar o fator precipitante9,15. Infecções (20-40%) Medicamentos * Pancreatite, trauma Sem causa definida (2-10%) - Pacientes diabéticos: controle metabólico ruim e omissão de dose.

11 Introdução Protocolo de CAD
* Hidratação: - Corrigir a desidratação -> SF 0,9% (em 6h) - Hidratação de manutenção (Holliday 100% em 24h) - Se choque: SF 0,9% 20mL/kg, repetindo caso necessário – deve-se descontar o realizado da correção de SF. Idade Volume do EEC (% peso) RN 40% Lactente 30% Pré-escolar 25% Escolar e adulto 20% Glicemia (mg/dl) Concentração do SG >300 5% 200 a 300 7.5% <200 10% K inicial (mEq/L) K reposto (Antes da 1ªdiurese) K reposto (Após 1ª diurese) > 6 * 2 a 4 mEq/Kcal/dia 4 a 6 4 a 6 mEq/Kcal/dia < 4 4 mEq/kg/ dia 6 a 8 mEq/Kcal/dia Grau de DEEC % de DEEC Leve 15% Moderado 20% Grave 25% Choque 30% Transformação com glicose 50%: - SG 5% em 7,5%  volume  17 - SG 5% em 10%  volume  8 EEC: Espaço extra-celular DEEC: Défict do espaço extra-celular

12 Introdução Protocolo de CAD
* Insulina: - Insulina REGULAR - 0,1UI/kg/hora - IM ou EV Até cetonúria ≤ 2+ e glicemia <300mg/dL Para EV, p.e.: 25UI de insulina regular + 250mL de SF0,9% = 0,1UI/mL Diminuição da glicemia esperada: 70-100mg/dL/h DKA is caused by a decrease in effective circulating insulin associated with increases in counterregulatory hormone concentrations. Although rehydration alone frequently causes a marked decrease in BG concentration (109, 110), insulin therapy is essential to restore normal cellular metabolism and to normalize BG concentration and suppress lipolysis and ketogenesis (111). An IV bolus should not be used at the start of therapy; it is unnecessary (119, 121), may increase the risk of cerebral edema (88, 99, 122), and can exacerbate hypokalemia. Bolus EV NÃO é necessário!

13 Introdução Protocolo de CAD
* A cada hora averiguar: - Sinais vitais - Glicemia capilar - Cetonúria - Observação neurológica - Quantidade administrada de insulina - Balanço hídrico * Sinais de alarme para edema cerebral: - Cefaléia - Bradicardia inapropriada - Mudança no estado mental ou sinais neurológicos específicos - Aumento da PA - Dessaturação - Diminuição rápida do sódio sérico * Solicitar na admissão e a cada 2-4h: - Glicemia sérica - Eletrólitos (incluindo bicarbonato) - Ur e Cr - Osmolaridade sérica - Gasometria arterial ou venosa - Hemograma - Albumina, Ca, P e Mg séricos Hourly (or more frequently as indicated) vital signs (heart rate, respiratory rate, blood pressure). Hourly (or more frequently as indicated) neurological observations (GCS; Table 3) for warning signs and symptoms of cerebral edema (see below). Headache
Inappropriate slowing of heart rate
Recurrence of vomiting
Change in neurological status (restlessness,irritability, increased drowsiness, incontinence) or specific neurologic signs (e.g., cranial nerve palsies, abnormal pupillary responses) Rising blood pressure Decreased oxygen saturation
Rapidly increasing serum sodium concentration suggesting loss of urinary free water as a manifestation of diabetes insipidus (from interruption of blood flow to the pituitary gland due to cerebral herniation). Amount of administered insulin. Hourly (or more frequently as indicated) accurate fluid input (including all oral fluid) and output. Capillary blood glucose concentration should be measured hourly (but must be cross-checked against laboratory venous glucose, as capillary methods may be inaccurate in the presence of poor peripheral circulation and acidosis). Laboratory tests: serum electrolytes, glucose, blood urea nitrogen, calcium, magnesium, phosphorus, hematocrit, and blood gases should be repeated 2–4h, or more frequently, as clinically indicated, in more severe cases. Blood BOHB concentrations, if available, every 2 h (53 – 57). 
◦ Near-patient (also referred to as point-of-care) BOHB measurements correlate well with a reference method up to 3mmol/L, but are not accurate above 5 mmol/L (55, 74). Lipids and triglycerides can be grossly elevated causing the blood sample to show a visible rim of lipids (75). If the laboratory cannot provide timely results, a portable biochemical analyzer that measures serum electrolytes and blood gases on fingerstick blood samples at the bedside is a useful adjunct to laboratory-based determinations. BG and blood or urine ketone concentrations can be measured with a bedside meter while awaiting results from the laboratory.

14 Introdução Protocolo de CAD
* Suspensão do protocolo: - 6h após início, novos exames. - Se acidose corrigida (pH>7,3 e HCO3->15) e pelo menos 3 doses de insulina IM (ou 3h de insulina EV) já foram administradas -> Insulina regular SC 4/4h. Glicemia (mg/dl) Insulina Regular (UI/kg/dose) < 200 200 a 250 0,10 250 a 300 0,15 > 300 0,20 Hourly (or more frequently as indicated) vital signs (heart rate, respiratory rate, blood pressure). Hourly (or more frequently as indicated) neurological observations (GCS; Table 3) for warning signs and symptoms of cerebral edema (see below). Headache
Inappropriate slowing of heart rate
Recurrence of vomiting
Change in neurological status (restlessness,irritability, increased drowsiness, incontinence) or specific neurologic signs (e.g., cranial nerve palsies, abnormal pupillary responses) Rising blood pressure Decreased oxygen saturation
Rapidly increasing serum sodium concentration suggesting loss of urinary free water as a manifestation of diabetes insipidus (from interruption of blood flow to the pituitary gland due to cerebral herniation). Amount of administered insulin. Hourly (or more frequently as indicated) accurate fluid input (including all oral fluid) and output. Capillary blood glucose concentration should be measured hourly (but must be cross-checked against laboratory venous glucose, as capillary methods may be inaccurate in the presence of poor peripheral circulation and acidosis). Laboratory tests: serum electrolytes, glucose, blood urea nitrogen, calcium, magnesium, phosphorus, hematocrit, and blood gases should be repeated 2–4h, or more frequently, as clinically indicated, in more severe cases. Blood BOHB concentrations, if available, every 2 h (53 – 57). 
◦ Near-patient (also referred to as point-of-care) BOHB measurements correlate well with a reference method up to 3mmol/L, but are not accurate above 5 mmol/L (55, 74). Lipids and triglycerides can be grossly elevated causing the blood sample to show a visible rim of lipids (75). If the laboratory cannot provide timely results, a portable biochemical analyzer that measures serum electrolytes and blood gases on fingerstick blood samples at the bedside is a useful adjunct to laboratory-based determinations. BG and blood or urine ketone concentrations can be measured with a bedside meter while awaiting results from the laboratory.

15 Objetivos * Específicos: * Geral:
- Descrever o perfil epidemiológico - Identificar problemas na aplicação - Descrever as consequências da aplicação e manejo inadequado - Propor mudanças ao protocolo, se necessárias. * Geral: - Avaliar a aplicação do protocolo de tratamento da CAD no PSI do HMIB. Hourly (or more frequently as indicated) vital signs (heart rate, respiratory rate, blood pressure). Hourly (or more frequently as indicated) neurological observations (GCS; Table 3) for warning signs and symptoms of cerebral edema (see below). Headache
Inappropriate slowing of heart rate
Recurrence of vomiting
Change in neurological status (restlessness,irritability, increased drowsiness, incontinence) or specific neurologic signs (e.g., cranial nerve palsies, abnormal pupillary responses) Rising blood pressure Decreased oxygen saturation
Rapidly increasing serum sodium concentration suggesting loss of urinary free water as a manifestation of diabetes insipidus (from interruption of blood flow to the pituitary gland due to cerebral herniation). Amount of administered insulin. Hourly (or more frequently as indicated) accurate fluid input (including all oral fluid) and output. Capillary blood glucose concentration should be measured hourly (but must be cross-checked against laboratory venous glucose, as capillary methods may be inaccurate in the presence of poor peripheral circulation and acidosis). Laboratory tests: serum electrolytes, glucose, blood urea nitrogen, calcium, magnesium, phosphorus, hematocrit, and blood gases should be repeated 2–4h, or more frequently, as clinically indicated, in more severe cases. Blood BOHB concentrations, if available, every 2 h (53 – 57). 
◦ Near-patient (also referred to as point-of-care) BOHB measurements correlate well with a reference method up to 3mmol/L, but are not accurate above 5 mmol/L (55, 74). Lipids and triglycerides can be grossly elevated causing the blood sample to show a visible rim of lipids (75). If the laboratory cannot provide timely results, a portable biochemical analyzer that measures serum electrolytes and blood gases on fingerstick blood samples at the bedside is a useful adjunct to laboratory-based determinations. BG and blood or urine ketone concentrations can be measured with a bedside meter while awaiting results from the laboratory.

16 Metodologia * Delineamento do estudo: * População do estudo:
- Estudo observacional descritivo * População do estudo: - Crianças com o diagnóstico de CAD internadas no HMIB, entre agosto de 2011 e fevereiro de 2015 = 25 pacientes. * Métodos: - Análise de prontuários do sistema TrakCare® - Softwares utilizados Microsoft Excel e SAS 9.1

17 Resultados 77% dos pacientes = PRIMODESCOMPENSAÇÃO DA DM1.
Dados internacionais: 30-50% CAD como primodescompensação (8) Dados brasileiros: 32,8-41% (15) Incidência 0,5 novo caso/ habitantes/ano. Pico na adolescência e aumento em < 5 anos. Média das glicemias: 446,7mg/dL (7 pacientes HI).

18 Resultados Figura 1. Distribuição da população conforme o sexo.

19 Resultados Maior frequência: >10a (40%) <5 a: 24% da amostra.
Média de idade: 7,8 anos. Média de idade: 7,9-8,7 anos. 3, 4 Maior frequência: <5a (26-36%) 3, 4 As 25 internações por CAD avaliadas no presente estudo ocorreram em pacientes diferentes, não houveram casos de reinternação. A grande maioria das internações por CAD foi decorrente de primodescompensações da DM1, em 77% dos casos. Um estudo realizado na Alemanha e Austria, evidenciou uma ocorrência de CAD na primodescompensação da DM1 de 21,1% (NEU, 2009). A média da idade dos pacientes com CAD nesse estudo foi de 7,88 anos, idade semelhante à encontrada em outros estudos que evidenciaram média de 7,9 – 8,7 anos (NEU, 2003; NEU, 2009). Esses estudos evidenciaram uma maior frequência da CAD em pacientes menores de 5 anos (26,5-36%), enquanto a análise da população desse estudo mostrou que o predomínio da CAD é entre pacientes maiores de 10 anos (40% dos casos), com menores de 5 anos representando 24% da amostra (NEU, 2003; NEU, 2009). Figura 2. Distribuição dos pacientes por idade (em anos completos).

20 Resultados Desidratação: ~100% (5) Poliúria: ~71-95% (5,6,7)
Stress respiratório: ~85-89% (5, 6) Onyiriuka, A. N. , Ifebi, E. Ketoacidosis at diagnosis of type 1 diabetes in children and adolescents: frequency and clinical characteristics. Journal of Diabetes and Metabolic Disorders. 2013;12:47. doi: / Disponível em:  LONE, S. W. et. al. Frequency, clinical characteristics and outcome of diabetic ketoacidosis in children with type-1 diabetes at a tertiary care hospital. J Pak Med Assoc. Vol. 60, No. 9, September 2010 Disponível em:  Razavi, Z. Frequency of Ketoacidosis in Newly Diagnosed Type 1 Diabetic Children. Oman Medical Journal. 2010;25(2): doi: /omj Disponível em:  Figura 3. Principais sinais e sintomas encontrados nos pacientes internados por CAD.

21 Resultados Figura 4. Diagnósticos iniciais dados aos pacientes com CAD.

22 Resultados 51% graves 19% leves (8) 53,8% 38,4% 7,7%
No entanto, ao se observar a quantidade de casos leves pode-se inferir que há uma demora na busca ao serviço de saúde devido ao desconhecimento da importância dos sintomas ou atendimento inadequado nas unidades de saúde para o diagnóstico precoce. Tal desconhecimento pode ser notado quando se compara os graus de severidade da CAD com relação à existência de diagnóstico prévio de DM1, onde se observa que mesmo os pacientes sabidamente diabéticos foram diagnosticados com maior classificação de gravidade. 7,7% Figura 5. Classificação da gravidade de CAD na admissão hospitalar.

23 Resultados Demora na busca do serviço? Desconhecimento?
Diagnóstico tardio? No entanto, ao se observar a quantidade de casos leves pode-se inferir que há uma demora na busca ao serviço de saúde devido ao desconhecimento da importância dos sintomas ou atendimento inadequado nas unidades de saúde para o diagnóstico precoce. Tal desconhecimento pode ser notado quando se compara os graus de severidade da CAD com relação à existência de diagnóstico prévio de DM1, onde se observa que mesmo os pacientes sabidamente diabéticos foram diagnosticados com maior classificação de gravidade. Figura 6. Relação entre a classificação da CAD em pacientes com primodescompensação (marcados como sim) e os sabidamente diabéticos (marcados como não).

24 Resultados - Restaurar o volume circulante
- Repor o sódio e fluido intra e extracelular - Melhorar a TFG. (9) Em relação ao tratamento, a conduta inicial independente do diagnóstico primariamente aventado para a condição foi o de realizar expansões volêmicas com solução cristalóide. Essa conduta é a preconizada no contato inicial com o paciente com CAD, pois apesar de não haver consenso quanto ao tamanho da depleção do espaço extracelular – alguns estudos mostram que a magnitude da desidratação, caracterizada em porcentagem de perda do peso corporal, foi moderada, com perda entre 4-8,5% (FAGAN, 2008; SOTOSSANTI, 2012) – sabe-se que ela existe e deve ser reposta com o intuito de restaurar o volume circulante, repor o sódio, repor o fluido intra e extracelular e ainda melhorar a taxa de filtração glomerular que garante um clearance de glicose e cetonas séricas aprimorado (2). Figura 7. Tratamento inicial instituído nos casos de CAD.

25 Resultados - Seguro em relação à diminuição da glicemia
- Bom custo-benefício - Menor tempo de resposta para realizar as mudanças nos fluidos (10, 11). - Taxa de redução de bicarbonato e cetonas mais rápidas (12). Dose média de insulina: 0,09UI/kg/h 80% dos casos por via IM. PADRÃO OURO = EV (1, 2, 7). Figura 8. Tratamento instituído no seguimento dos casos de CAD.

26 Resultados Tempo médio: 7,3h.
Figura 11. Tempo de reversão da CAD (em horas) de acordo com a classificação de gravidade.

27 Resultados Figura 10. Relação entre o tempo de reversão da CAD (em horas) e os casos de primodescompensação.

28 Resultados Figura 12. Tempo médio para reversão da CAD (em horas) em relação à via utilizada para a administração da insulina.

29 Resultados Literatura mundial: 0,5-1% (9, 13) Brasil: 1% (8)
Taxa de mortalidade: 21-24% (9) Elevado grau de suspeição? Confusão com outros diagnósticos? 24% dos casos Edema cerebral clinicamente significativa geralmente desen- ops no primeiro 12h após o tratamento foi iniciado, mas pode ocorrer antes do tratamento foi iniciada ( 85, 174, ) ou, raramente, pode desenvolver-se tão tarde quanto 24-48h após o início do tratamento Figura 13. Relação entre a classificação da CAD e a ocorrência (sim) de edema cerebral.

30 Discussão – Edema Cerebral
* Fatores de risco potenciais (9): - Hipocapnia mais grave na admissão (após correção pelo grau de acidose) - Uréia aumentada na admissão - Acidose mais severa na admissão - Tratamento com bicarbonado para correção da acidose. - Diminução da osmolaridade sérica efetiva precoce. - Aumento na concentração de Na ou queda precoce do Na corrigido durante a terapia. - Grande volume de fluido nas primeiras 2h. - Administração de insulina na primeira hora do tratamento com fluidos. Wolfsdorf, J. I. et al. A Consensus Statement from the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatric Diabetes, 2014: 15 (Suppl. 20): 154–179. Disponível em: < > Acesso em: 22 mar CASTRO, L. Cetoacidose diabética: análise das internações no departamento de pediatria do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas no período de Janeiro de 1994 a Deszembro de f. Dissertação (Mestrado em Saúde da Criança e do Adolescente) - Faculdade de Ciências Médicas - Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP. Disponível em: < >. Acesso em: 21 mar Muir AB, Quisling RG, Yang MC, Rosenbloom AL. Cerebral edema in childhood diabetic ketoacidosis: natural history, radiographic findings, and early identification. Diabetes Care Jul. 27(7):

31 Discussão – Edema Cerebral
* Critérios diagnósticos: - Resposta motora ou verbal anormal à dor. - Postura em decorticação ou decerebração. - Paralisia de nervos cranianos (esp. III, IV e VI) - Padrão respiratório neurogênico anormal (p.e. grunhidos, taquipnéia, respiração de Cheyne-Stokes, apnéia). 1 diagnóstico + 2 maiores OU 1 maior + 2 menores ~ S = 92% Falso + = 4% Sintomas que já existiam antes do tratamento não devem ser considerados. Wolfsdorf, J. I. et al. A Consensus Statement from the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatric Diabetes, 2014: 15 (Suppl. 20): 154–179. Disponível em: < > Acesso em: 22 mar CASTRO, L. Cetoacidose diabética: análise das internações no departamento de pediatria do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas no período de Janeiro de 1994 a Deszembro de f. Dissertação (Mestrado em Saúde da Criança e do Adolescente) - Faculdade de Ciências Médicas - Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP. Disponível em: < >. Acesso em: 21 mar Muir AB, Quisling RG, Yang MC, Rosenbloom AL. Cerebral edema in childhood diabetic ketoacidosis: natural history, radiographic findings, and early identification. Diabetes Care Jul. 27(7): * Critérios maiores: - Flutuação do nível de consciência - Desaceleração da FC sustentada (diminução >20bpm) não atribuída à melhora do volume IV e ao sono. - Incontinência inapropriada à idade. * Critérios menores: - Vômitos - Cefaléia. - Letargia ou despertar difícil - PAD >90mmHg - Idade <5a (9)

32 Resultados Mais graves? Mais líquido?
Necessita confirmação com estudos com maior amostra. Edema cerebral > entre os pacientes que fizeram uso de insulina endovenosa (p<0,05). Figura 14. Relação entre a via de administração da insulina e a ocorrência (marcada como sim) ou não-ocorrência (marcado como não) de edema cerebral em pacientes em tratamento para CAD.

33 Resultados Média 10,4 dias Figura 15. Relação entre a classificação da CAD e o tempo médio de internação (em dias).

34 Resultados Treinamento da família.
Figura 16. Relação entre o tempo médio de internação (em dias) e os casos de primodescompensação.

35 Resultados Figura 17. Tempo médio de internação (em dias) em relação à via utilizada para a administração da insulina.

36 Resultados Nenhum paciente evoluiu com óbito.
Literatura mundial: Taxa de mortalidade de 0,15-5% (9, 14)

37 Conclusão Cuidado oferecido satisfatório.
Insulina EV é padrão ouro nos diversos protocolos mundiais. Atenção com as anotações do prontuário. Baixo grau de suspeição = casos mais graves = maior ônus.

38 Conclusão Trainamento contínuo dos médicos da atenção primária.
Divulgação do protocolo já existente na unidade. Melhora das anotações do prontuário.

39 Referências bibliográficas
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