Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica

Apresentação em tema: "Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica"— Transcrição da apresentação:

1 Glomerulopatias: Síndromes nefrítica e nefrótica
Curso de Nefrologia 4º ano

2 OBJETIVOS Compreender a Fisiopatologia S. Nefrítica e S. Nefrótica
Reconhecer essas síndromes clinicamente: diagnóstico e complicações Conhecer as principais patologias (glomerulopatias) relacionadas com essa síndrome

3 Síndromes Renais Proteinúria assintomática Síndrome nefrótica
Hematúria microscópica Hematúria macroscópica Síndrome Nefrítica Glomerulonefrite rapidam. progressiva (crescêntica) Glomerulonefrite crônica

4 HAS IRA IRC sem causa evidente
Além disso, Glomerulonefrites têm que ser reconhecidas em pacientes com: HAS IRA IRC sem causa evidente

5 CAUSAS DE IRCT NO BRASIL
DESCONHECIDA CAUSA 27% DIABETES 18% HIPERTENSÃO 24% CAUSAS OUTRAS 16% GLOMERULONEFRITE 11% Ministério da Saúde, 2002

6

7

8 GLOMERULOPATIAS PODEM LEVAR À IRCT
Imediatamente (IRA) Em semanas ou meses (GN rapidamente progressiva) Em anos (glomerulopatias crônicas)

9

10

11

12 Endotélio Mesângio Pedicelas Podócito

13

14 Membrana diafragmática
Pedicelas Membrana diafragmática MBG Endotélio Lume capilar

15 Jennette, 1998

16 Síndrome Nefrítica

17 Síndrome Nefrítica Início relativamente abrupto Hematúria
proteinúria < 3g perda da função renal retenção de sal e água: edema, HAS, às vezes, oligúria.

18 COMO O GLOMÉRULO PODE SER AGREDIDO?

19 MECANISMOS DE GLOMERULOPATIAS
Imunes

20 Anticorpos circulantes
Antígenos Anticorpos circulantes

21 Formação de complexos AG-AC

22 Depósitos imunes subepiteliais

23 Depósitos imunes subepiteliais

24 ATIVAÇÃO DE COMPLEMENTO
COMPLEXOS AG/AC ATIVAÇÃO DE COMPLEMENTO INFLAMAÇÃO GLOMERULONEFRITE

25 Alteração dos podócitos e da membrana diafragmática
Alteração da MBG Alteração dos podócitos e da membrana diafragmática Grande aumento da permeabilidade glomerular

26 Manifestações Clínicas
Uremia Oligúria Edema Hipertensão arterial Proteinúria Hematúria Sedimento “rico”: -Cilindros hemáticos, pigmentados, restos celulares

27 Hematúria

28

29 GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA
(PÓS-INFECCIOSA)

30

31 Deposição de complexos com AG de agentes infecciosos

32 NORMAL GNDA

33 GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA
Kf GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA NORMAL

34 GNA pós-estreptocócica Manifestações clínicas
Hematúria macroscópica 30% Edema 85% Hipertensão 60-80% ICC 20% Alterações SNC 10% 10

35 GNA pós-estreptocócica Manifestações clínicas
Intervalo GN- estreptococcia: 7-14 dias: faringite 6 semanas: impetigo GN rapidamente progressiva: 1% casos

36 GNA pós-estreptocócica Exames subsidiários
EAS: hematúria, cilindros hemáticos, leucocitúria, proteinúria variável  Clerance creat hiponatremia   Clerance creat : Hiper K+, acidose metabólica Evidência sorológica de estreptococcia (ASLO) Complemento total  (90%casos)

37

38 GLOMERULONEFRITE DA IgA (DOENÇA DE BERGER)

39 NORMAL GN DA IgA

40

41 Anticorpo anti-IgA

42 GLOMERULONEFRITE DA IgA
Associação com infecção de orofaringe dias antes Hematúria macroscópica ou microscópica (hematúria isolada é a forma mais freqüente) Proteinúria não é importante Normocomplementemia IgA circulante elevada em 30% Evolução variável: Hematúria recorrente Progressão para IRCT Remissão

43 GLOMERULONEFRITE POR IgA EVOLUÇÃO
PERSISTÊNCIA DOS SINTOMAS INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA PROGRESSIVA Remissão espontânea

44 LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

45 ERITEMA MALAR

46 Nova definição de LES Nefrite + 1 critério imunológico

47 GLOMERULOPATIA LÚPICA: MÚLTIPLAS APRESENTAÇÕES

48 GLOMERULONEFRITE LÚPICA
Principais características clínicas Associação c/ outras manifestações clínicas do LES Síndrome nefrótica e/ou nefrítica freqüentes Pode assumir forma rapidamente progressiva (crescêntica) Hipocomplementemia Evolução variável (depende da forma histológica)

49 Nefrite Lúpica Classificação da OMS

50 PROLIFERATIVA MESANGIAL
Classe II PROLIFERATIVA MESANGIAL PROLIFERATIVA FOCAL Classe III Classe V MEMBRANOSA S. Nefrótica Classe IV GRAVE PROLIFERATIVA DIFUSA

51

52 CYC+MP CYC MP Ann Int Med, 2001

53 2005

54 SÍNDROME NEFRÍTICA LEVADA AO EXTREMO: GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
(GNRP)

55 GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
Pode ser complicação de outras GN, como a GNDA, IgA ou LES Pode ser causada por vasculites (c/ a presença de anticorpos antineutrófilo-ANCA) Evolução para IRCT em semanas ou meses, se não tratada Presença de crescentes celulares ou fibrosos na maioria dos glomérulos

56 Crescentes. O quê são? É o substrato anátomo-patológico da GN rapidamente progressiva

57 Tufo Tufo

58 Vasculites Renais-poliangeíte microscópica (PAM)

59 Vasculites Renais-Granulomatose de Wegener (ou Granulomatose com poliangeíte)

60 Síndrome Nefrótica

61 Barreiras da ultrafiltração
- Fenestra endotelial - Membrana basal glomerular - Espaço entre podócitos - Fendas filtração cobertas por diafragma - Carga negativa

62 S. Nefrótica Proteinúria > ou igual a 3 g/dia Hipoalbuminemia
Hipercolesterolemia Edema generalizado

63 Underfilling GLOMERULOPATIA Overflow Perda de albumina Retenção Na e H2O Aumento da pressão hidrostática capilar Hipoalbuminemia Extravazamento de água para o espaço intersticial EDEMA

64 Complicações S. Nefrótica
Hipercoagulabilidade/ tromboses Infecção ateroesclerose

65 MECANISMOS DE GLOMERULOPATIAS
Imunes Não imunes

66 EXEMPLO DE GN POR DEPÓSITOS SUBEPITELIAIS GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA

67 GN Membranosa Idiopática na maioria das vezes; forma mais comum no idoso Remissão completa da proteinúria - bom prognóstico renal (até 20-30% pac em 10 anos) > 60 anos - associada neoplasias colon, pulmão, estômago e hepatite B

68

69 NORMAL GN MEMBRANOSA PRIMÁRIA

70 ATIVAÇÃO DE COMPLEMENTO
COMPLEXOS AG/AC ATIVAÇÃO DE COMPLEMENTO INFLAMAÇÃO GLOMERULONEFRITE

71 Alteração dos podócitos e da membrana diafragmática
Alteração da MBG Alteração dos podócitos e da membrana diafragmática Grande aumento da permeabilidade glomerular

72

73 Anticorpo anti-receptor da Fosfolipase A2
NEJM, 2009

74 MECANISMOS DE GLOMERULOPATIAS
Imunes Não imunes

75 GN DE LESÕES MÍNIMAS NORMAL

76

77 NORMAL GN DE LESÕES MÍNIMAS

78 LESÕES MÍNIMAS Síndrome nefrótica, sem manifestações nefríticas
É a mais freqüente forma de SN em crianças e adolescentes Resposta rápida a tratamento com esteróides Não evolui para IRCT

79 GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL (GESF)

80 Glomerulopatias primárias (n=1131)
29,7% Malafonte et al, RPG

81

82

83

84 GESF A mais comum no adulto jovem
Glomerulopatia primária em adultos mais comum no nosso meio Progressão para IRCT em 5 a 10 anos (50%) Síndrome nefrítica + nefrótica freqüente Proteinúria não-nefrótica: evolução melhor. Síndrome nefrótica maciça: mau prognóstico

85 Remissão (completa ou parcial): 63% vs. 11% nos não tratados
Progressão para IRCt: 33% (53% vs. 6%, sem remissão vs. Remissão) Chun, Korbet et al, J Am Soc Nephrol 15:2169, 2004

86 GESF Secundária Primária (Idiopática) Secundária
-Familiar (podocina, alfa actinina 4, CD2AP) -Vírus (HIV, Parvovírus B19) -Drogas (interferon, Litio, Pamidronato) -Resposta adaptativa (redução massa renal) -Refluxo -HAS -Nefropatia isquêmica -Ateroembolismo -Obesidade -Cardiopatia congênita cianótica -Anemia falciforme D’Agati et al, Am J Kidney Dis 2004

87 GESF HIV

88 GNMP HCV

89 GLOMERULOPATIA DIABÉTICA

90

91 Kimmelstiel P, Wilson C. Benign and malignant hypertension and nephrosclerosis. A clinical and pathological study. Am J Pathol 1936;12:45-48.

92 HIPERTENSÃO GLOMERULAR ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS
INFLAMAÇÃO GLOMERULOSCLEROSE

93 NEFROPATIA DIABÉTICA 30-40% dos diabéticos
Proteinúria + na fita(dipstick) Albuminúria maior que 300 mg/24h Retinopatia precede a nefropatia (~80%) Microalbuminúria precede a nefropatia Ausência de sinais de outra doença renal Proteinúria >3 g (S. nefrótica) HAS/ vasculopatia/ neuropatia/retinopatia Evolução para IRCT EAS: geralmente sem hematúria

94 História Natural da Nefropatia Diabética
Nefropatia precoce: microalbuminuria DM HAS Creat IRC dialítica Alterações funcionais: Hiperfiltração Aumento renal Alterações estrututurais: expansão mesangial espessamento MBG

95 ANOS Proteinúria, g/dia 4 3 2 1 5 10 15 20 25 RFG, mL/min 180 160 140
120 100 2 80 60 1 40 20 5 5 10 10 15 15 20 20 25 25 ANOS Adaptado de Mogensen, 1983

96 TRATAMENTO DAS GLOMERULOPATIAS
Corticosteróides Prednisona Metilprednisolona Citostáticos Ciclofosfamida Azatioprina Clorambucil Inibidores de calcineurina CSA TAcrolimus

97 Rituximab Eculizumab TRATAMENTO DAS GLOMERULOPATIAS Mais recentemente
MMF Rituximab Eculizumab

98 iECA/BRA  pressão intraglomerular e proteinúria

99 RESUMO PRINCIPAIS GLOMERULOPATIAS DE ORIGEM IMUNOLÓGICA
Glomerulonefrite membranosa Glomerulonefrite da IgA Glomerulonefrite lúpica vasculites PRINCIPAIS GLOMERULOPATIAS DE ORIGEM NÃO IMUNOLÓGICA Doença de lesões mínimas Glomerulosclerose segmentar e focal Glomerulopatia diabética

100