“Situação Epidemiológica da Leishmaniose Visceral” José Wilson Zangirolami Médico Infectologista pela UNICAMP Disciplina de Infectologia da Faculdade de Medicina da UNOESTE Infectologista do GVE XXI – Presidente Prudente Membro do Grupo Técnico de LVA da Secretaria de Saúde - SP

Leishmaniose Visceral Americana Infecção zoonótica que afeta humanos e animais Doença de caráter sistêmico Varia desde forma assintomática até manifestações clínicas grave Alta mortalidade Indivíduos não tratados (90%) Crianças desnutridas Pacientes HIV maior suscetibilidade a doença Incremento de 100 a 2.320 vezes de desenvolver doença ativa (OMS)

Epidemiologia no Mundo - Organização Mundial Saúde, 2012 Leishmanioses Prevalente em 88 paises Estimado 1,3 milhões de novos casos ao ano Somente 600 mil notificados: doença compulsória em 33 dos 88 países Leishmaniose Visceral Estimado 200 a 400 mil novos casos e 50 mil óbitos ao ano Predomínio na África, Américas e regiões do Sudeste Asiático 90% ocorrem em Bangladesh, Brasil, Etiópia, Índia, Nepal e Sudão

Epidemiologia no Mundo - Organização Mundial Saúde, 2012 Principais fatores de risco para Leishmanioses Socioeconômicos: condições sanitárias precárias de habitação Desnutrição Mobilidade da população: migração, exposição ocupacional Mudanças ambientais: desmatamento, assentamentos em áreas florestais Mudança climática: Temperatura, precipitação e umidade - efeitos sobre vetores Seca e inundações

Fonte: http://gamapserver. who

Epidemiologia no Brasil, 2012 – Ministério da Saúde 3.038 casos Incidência de 1,57 casos/100.000 hab 62,8% sexo masculino 41,9% dos casos em crianças 0-9 anos 8,5 % de coinfectados Leishmania/HIV 1.928 mil internações e média de permanência de 15 dias Letalidade: 7,1% Ocorrência em 21 UF das 5 regiões brasileiras 43,1% Região Nordeste Fonte: GT-Leishmaniose/SVS/MS

Série histórica de casos de LV - Brasil, 1980-2012 Fonte: GT-Leishmaniose/SVS/MS

Casos de leishmaniose visceral por regiões brasileiras, 2003 a 2012 Fonte: GT-Leishmaniose/SVS/MS 8

Casos de LV por Sexo por faixa etária, Brasil, 2003 a 2012 Fonte: GT-Leishmaniose/SVS/MS Fonte: SVS/MS.

Óbitos e letalidade por faixa etária, Brasil, 2003 a 2012 Fonte: GT-Leishmaniose/SVS/MS Fonte: SVS/MS.

Casos e percentual de coinfecção LV e HIV, Brasil, 2001 a 2012 Fonte: GT-Leishmaniose/SVS/MS

Distribuição de LV, Brasil, 2012 Fonte: GT-Leishmaniose/SVS/MS 12

Transmissão esporádica Classificação epidemiológica dos municípios Classificação Não receptivo (sem vetor) Silencioso (sem casos humanos ou caninos autóctones) Com transmissão Receptivo (com vetor) Canina Humana Não vulnerável (não contiguo, sem fluxo migratório e sem eixo viário) Vulnerável (contiguo, com fluxo migratório e eixo viário) Transmissão esporádica (>0,1 a <2,4 casos) Transmissão moderada (>2,4 e < 4,4 casos) Transmissão intensa (>4,4 casos)

Estratificação dos municípios por média de casos de LV, Brasil, 2010 a 2012 Municípios do Brasil N = 5.565 Municípios sem casos de LV N= 4.257 Município com casos N = 1.306 Município com média de casos >0,1 e <2,4 N = 1.061 Município com média de casos > 2,4 e < 4,4 N = 99 Município com média de casos > 4,4 N = 146 23,47% dos municípios com transmissão Estrato 1 Transmissão esporádica (19,07) Estrato 2 Transmissão moderada (1,78%) Estrato 3 Transmissão intensa (2,62%) Fonte: GT-Leishmaniose/SVS/MS

Epidemiologia no Estado de São Paulo 1999 a 2013 (SinanW e Sinan-Net) Notificados 5.367 casos suspeitos de Leishmaniose Visceral 2.328 foram confirmados como autóctones do Estado Distribuídos em 80 municípios 202 casos evoluíram para óbitos - Letalidade de 8,7% 2011 a 2013, quanto transmissão de casos humanos Esporádica: 39 (67,2%) Moderada: 7 (12,1%) Intensa: 12 (20,7%)

Classificação dos municípios quanto a ocorrência de casos humanos, Estado de São Paulo, 2011 a 2013 Sem transmissão Transmissão Esporádica Transmissão Moderada Transmissão Intensa Fonte: Sinan-Net.

Óbitos por LVA segundo faixa etária, ESP, 2010 a 2013 Letalidade Faixa etária Fonte: Sinan Net, *até 14/10/2013

Classificação dos municípios quanto a transmissão de casos humnos, ESP, 2011 à 2013 Fonte: Sinan Net

Classificação dos municípios quanto a transmissão de casos humnos, ESP, 2011 à 2013 Fonte: Sinan Net

Classificação dos municípios quanto a transmissão de casos humnos, ESP, 2011 à 2013 Fonte: Sinan Net

Programa de Vigilância e Controle da LV

Leishmaniose Visceral (LV) Doença de notificação compulsória Portaria MS nº 1.271, 06/06/2014 Programa de Vigilância e Controle da LV Componentes Vigilância Entomológica Vigilância de casos humanos Casos de casos caninos Fonte: SVS/MS Fonte: CVE/CCD/SES-SP

Programa de Vigilância e Controle da LVA Objetivo gerais Reduzir grau de morbidade Diagnóstico e tratamento precoces Reduzir a letalidade Reduzir risco de transmissão Controle da população de reservatório e vetor Educação em saúde Fonte: SVS/MS

Vigilância casos humanos Definições - Caso Suspeito Indivíduo proveniente de área com transmissão, com febre e esplenomegalia Indivíduo de área sem ocorrência de transmissão, com febre e esplenomegalia, desde que descartados os diagnósticos diferenciais mais frequentes na região Fonte: http://www.who.int/leishmaniasis/en/ Fonte: SVS/MS

Vigilância casos humanos Definições - Caso Confirmado Critério clínico laboratorial: Encontro do parasito nos exames parasitológicos direto ou cultura RIFI 1:80, desde que excluídos outros diagnósticos Testes imunocromatográficos reagente (teste rápido) Critério clínico epidemiológico: caso suspeito, sem confirmação laboratorial, provenientes de área com transmissão de LV, mas com resposta favorável ao teste terapêutico

Vigilância casos humanos Definições – Caso Descartado Caso suspeito com exames sorológicos ou parasitológicos negativos, sem resposta favorável ao teste terapêutico Caso suspeito que, após investigação clínica-laboratorial, confirme outro diagnóstico Definições - Infecção Indivíduo com positivo, sem manifestações clínicas

Instrumento de notificação – Ficha de Investigação Epidemiológica

Instrumento de notificação – Ficha de Investigação Epidemiológica

Instrumento de notificação – Ficha de Investigação Epidemiológica

Manifestações clínicas dos casos confirmados de LV, ESP, 2007 à 2013 % Fonte: Sinan Net

Opções de tratamento da LVA Glucantime (antimoniato de meglumina) Toxicidade Duração de 20 a 40 dias Anfotericina B desoxicolato Anfotericina B lipossomal Custo alto Duração de dias Antibióticos para as infecções secundárias

Tratamento da LVA com glucantime 20mg/kg/dia ( máximo de 3 amp) IV, diluído em SF com infusão em 4 hs Duração de 20 a 40 dias Monitorar função hepática, função renal, hematológico e coração Risco de morte súbita por arritmias ( crianças, idosos e cardiopatas) não deve ser administrado em gestantes, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias, doença de Chagas e tuberculose pulmonar.

Protocolo para solicitação de Anfotericina B Lipossomal para LV Critérios SVS - Setembro/2013 Idade < 1 ano e > 50 anos; Insuficiência ou transplante renal, hepático e cardíaco; Intervalo QT corrigido no exame eletrocardiográfico maior que 450 milissegundos (ms); Uso de medicamentos que alteram o intervalo QT; Hipersensibilidade ou falha terapêutica pelo antimoniato ou outros medicamentos utilizados para o tratamento da LV; Infecção pelo HIV; Comorbidades que comprometem a imunidade; Uso de medicação que compromete a imunidade; Gestantes Escore de gravidade clínico ≥ 4 ou clínico-laboratorial ≥ 6. Critérios Estado SP (além dos citados anteriormente) Pacientes com idade ≥1 e ≤10 anos

Escore de gravidade para pacientes > 2 anos com LV Variável Peso da variável modelo clínico Peso da variável modelo clínico-epidemiológico Idade (em anos) 2 – 20 - 20 – 40 1 >40 2 Sangramento (nº sítios) 1 – 2 3 – 4 5 – 6 3 Aids Edema Icterícia Dispnéia Infecção bacteriana Leucócitos < 1.500/mm3 Plaquetas < 50.000/mm3 Insuficiência renal Pontuação máxima 11 20 Fonte: Leishmaniose visceral, recomendações para redução da letalidade, SVS, 2011.

Escore de gravidade para pacientes < 2 anos com LV Variável Peso da variável modelo clínico Peso da variável modelo clínico-laboratorial Idade (em meses) < 12 1 >12 Sangramento (número de sítios ) 1 – 2 3 – 4 2 5 – 6 4 Edema Icterícia - Dispnéia AST ou ALT > 100 UK/L 3 Pontuação máxima 8 11 Fonte: Leishmaniose visceral, recomendações para redução da letalidade, SVS, 2011.

A AnBLs recebida do MS é de uso exclusivo para pacientes com Leishmaniose Leishmaniose Tegumentar Americana Insuficiência renal, hepática e cardíaca Transplantados renais, hepáticos e cardíacos Falha terapêutica ao antimonial pentavalente ou a outros medicamentos para o tratamento de LTA (desoxicolato de anfotericina B e isotionato de pentamidina) Acima de 70 anos Área de Micoses Profundas/SVS/MS (61-32138108) libera Anfotericina lipídica para pacientes não-HIV com doenças fúngicas

Obrigado!