Estratégia de tratamento para casos complexos de osteomielite crônica na criança e no adolescente Roberto Guarniero Guilherme Bottino Martins José Roberto Bevilacqua Guarniero Luis Fernando Rossi Luiz Fernando Barbieri D’Elia

Tratamento da osteomielite nas crianças e nos adolescentes INTRODUÇÃO Tratamento da osteomielite nas crianças e nos adolescentes é desafiador. Princípios: Antibioticoterapia local e sistêmica. Desbridamento meticuloso tecidos/ osso necrótico – infectado Estabilização óssea. Regeneração – reconstrução. Baumbach SF, Hobohm L, Wozasek GE. A treatment strategy for complex cases of osteomyelitis in children and its applicability on three exemplary cases. J Pediatr Orthop B 2011; 20:432-435

Tratamento da osteomielite nas crianças e nos adolescentes INTRODUÇÃO Ressecção óssea BOM RESULTADO Controle da infecção óssea DESBRIDAMENTO ADEQUADO ESTABILIZAÇÃO DO OSSO AFETADO ESTABILIZAÇÃO DO OSSO AFETADO: Colar de cimento ortopédico (“pérolas”) com antibiótico. Pinos/hastes intramedulares com antibiótico. “Cages” Titânio – espaçador com antibiótico. RECONSTRUÇÃO DO OSSO AFETADO: Enxerto ósseo convencional (ilíaco). Enxerto ósseo vascularizado (fíbula). Endoprotese não convencional. Fixação externa – transporte ósseo. Moulder EH, Sharma HK, Howell FR. Traumatic osteomyelitis of the femur treated with distraction osteogenesis without surgical bone ressection. J Trauma 2008;65:E39-E42

Tratamento da osteomielite nas crianças e nos adolescentes OBJETIVO Descrever protocolo para tx osteomielite crônica na criança e no adolescente. Apresentação de DOIS casos clínicos complexos de osteomielite crônica extensa de ossos longos. PROTOCOLO Confirmação diagnóstica. Determinar extensão do processo infeccioso intraósseo. Radiologia convencional + Ressonância Magnética & possibilidade de uso da Cintilografia Óssea. PROTOCOLO Confirmação diagnóstica. Determinar extensão do processo infeccioso intraósseo. Desbridamento adequado + Estabilização óssea. PROTOCOLO Limpeza mecânica de todo o canal medular. Estabilização por meio de haste/pino IM revestido por cimento ortopédico com antibiótico (metil-metacrilato com Gentamicina – 40 g). Fechamento da incisão com dreno por contra-abertura – se necessário.

Tratamento da osteomielite nas crianças e nos adolescentes CASO CLÍNICO 1. DPS – feminino- 13 anos . DN: 30/4/1998. Rg 364522. Data 1º atendimento: 7/6/2011, QD: Dor , inchaço e vermelhidão no membro inferior esquerdo – há 8 meses. HMA: Paciente vindo do interior da Bahia – mora no campo. Queixa de lesão ulcerosa na frente da perna esquerda – que “cicatriza” e volta a “ulcerar”. Já foi operada “drenada” em seu lugar de origem. Tomou “Penicilina” e vários outros antibióticos.

Tratamento da osteomielite nas crianças e nos adolescentes Radiografia comparativa Diáfise Notar comprometimento medular & Anquilose do tornozelo Delimitação da lesão pela RM

Tratamento da osteomielite nas crianças e nos adolescentes RM Pré Operatório Comprometimento Pino tipo TEN com cimento com antibiótico PLANO DE TRATAMENTO: Limpeza cirúrgica + Fistulectomia + Desbridamento Estabilização com pino IM + antibiótico Fechamento da incisão – Dreno de Penrose em contra-abertura

Tratamento da osteomielite nas crianças e nos adolescentes Planejamento cirúrgico : delineamento da incisão e da fistulectomia. Fotografia PO imediato. Dreno de Penrose por contra-abertura. Radiografia PO imediato. Notar a janela óssea. Radiografia PO imediato. Notar a janela óssea.

Tratamento da osteomielite nas crianças e nos adolescentes Fotografia e radiografia PO. Notar a regeneração na janela óssea.

Tratamento da osteomielite nas crianças e nos adolescentes Fotografia após retirada de material de síntese. Notar a melhora da qualidade do tecido ósseo Primeiro atendimento: 7/6/2011 Ressonância magnética: 9/6/2011 Operada: 16/6/2011 Retirada de material : 29/11/2011 Cicatrizada – dezembro de 2011

Tratamento da osteomielite nas crianças e nos adolescentes CASO CLÍNICO 2. JNA– feminino- 15 anos. DN: 05/09/1996. Rg 349495. Data 1º atendimento: 7/8/2011. Diagnóstico: Hepatite auto-imune – aguardando transplante hepático. QD/HMA: Queda da própria altura há 2 semanas com traumatismo MSD. Piora progressiva com dor, edema acentuado e limitação funcional. Internada em UTI – 7/8/ a 12/8/2011 – Medicada com Oxacilina (2 dias) – Vancomicina – Meropenem. Fotografia e radiografia – pré operatório Delimitação da lesão óssea pela cintilografia.

Tratamento da osteomielite nas crianças e nos adolescentes Pós operatório

Tratamento da osteomielite nas crianças e nos adolescentes CASO CLÍNICO 2. JNA– feminino- 15 anos. DN: 05/09/1996. Rg 349495. Data 1º atendimento: 7/8/2011. Diagnóstico: Hepatite auto-imune – aguardando transplante hepático + Osteomielite úmero direito. Operada em 27/9/2011: Limpeza cirúrgica + Pino IM com antibiótico. 1/3/2012 – RETIRADA DO MATERIAL DE SÍNTESE MARÇO 2012 – INFECÇÃO CURADA MAIO 2012 – SUBMETIDA A TRANSPLANTE HEPÁTICO

Tratamento da osteomielite nas crianças e nos adolescentes DISCUSSÃO E CONCLUSÃO A estratégia apresentada é valiosa e pode ser reproduzida. Considerar a confirmação diagnóstica. Delimitar a extensão da lesão com RM ou com Cintilografia. O uso de pino / haste IM revestido por cimento ortopédico e antibiótico é útil e fundamental para a estabilização do osso longo.

Tratamento da osteomielite nas crianças e nos adolescentes OBRIGADO PELA ATENÇÃO !

Tratamento da osteomielite nas crianças e nos adolescentes