Classificação das Neoplasias Mielóides Programa Educacional HEMO 2009 Florianópolis – SC

Classificação das Neoplasias Mielóides Neoplasias Mielóides (OMS 2008) 1. Neoplasias mieloproliferativas 2. Neoplasias mielóides ou linfóides com eosinofilia e anormalidades da PDGFRA, PDGFRB ou FGFR1 3. Síndromes mielodisplásicas 4. Sindromes mielodisplásicas / Neoplasias mieloproliferativas 5. Leucemias mielóides agudas

Neoplasias Mieloproliferativas Doença Alt. genética Celularidade M.O. Características S.P> Leucemia mielóide crônica BCR-ABL , elementos mielóides maduros e intermed. Leucocitose, com desvio escalonado Leucemia neutrofílica crônica  elementos mielóides maduros GB>25000/μl e PMN e bastões >80%, blastos < 1% e formas interm. < 10% Policitemia Vera JAK2 V617F  elementos eritróide Hb>18,5 g/dl em homens ou Hb >16,5 g/dl em mulheres Mielofibrose , N ou  + proliferação megacariócitos e atipia,  fibrose reticulinica leucoeritroblastose, anemia, dacriócitos Trombocitemia essencial  ou N + proliferação megacariócitos (grandes) Plaquetose > 450.000/μl Leuc. eosinofílica crônica S/ alt. PDGFRs  com eosinofilia eosinofilia > 1500/μl Mastocitose KIT D816V  Inclassificável

Neoplasias mielóides ou linfóides com eosinofilia e anormalidades da PDGFRA, PDGFRB ou FGFR1 PDGFRA: citogenética normal, com gene de fusão FIP1L1-PDGFRA resultante del(4)(q12) críptica PDGFRB: rearranjos envolvendo 5q31~33 (mais comum: t(5;12)) FGFR1: rearranjos envolvendo 8p11 (mais comum: t(8;13))

Síndromes mielodisplásicas Doença Sangue Medula óssea Citopenia refratária com displasia de uma linhagem Uma ou duas citopenias Blastos < 1% Displasia em uma linhagem mielo (≥ 10%) Blastos < 5% Sideroblastos em anel < 15% Anemia refratária com sideroblastos em anel Anemia s/blastos ≥ 15% sideroblastos displasia eritróide Citopenia refratária com displasia multilinhagem Citopenias Aus. de Auer < 1000 monócitos Displasia em ≥ 10% cels em pelo menos 2 linhagens mielo ± 15% sideroblastos

Síndromes mielodisplásicas Doença Sangue Medula óssea AREB-1 Citopenias Blastos < 5 % Aus. de Auer < 1000 monócitos Displasia em umaou mais linhagens mielo (≥ 10%) Blastos 5 – 9% AREB-2 Blastos 5 - 19 % Auer ± Blastos 10 – 19% MDS associada a del(5q) isolada Anemia + trombocitose Blastos < 1% normal ou proliferação de megacariócitos hipolobulados ± 15% sideroblastos del(5q) isolada Inclassificável Citopenia Alteração citogenética sugestiva Blastos < 5%

Definição e Critérios Diagnósticos Grupo de doenças caracterizado pela expansão clonal de células miéloides imaturas na medula óssea, sangue, ou outros tecidos São doenças genéticas na maioria das vezes de caráter esporádico Associadas à anormalidades citogenéticas (40-50%) e/ou gênicas (50-60%)

Definição e Critérios Diagnósticos Percentagem de blastos na M.O. ou sangue  20% Mieloblastos Monoblastos + Promonócitos Megacarioblastos Sarcoma granulocítico (a menos que haja história prévia de MDS/NMP ou NMP) Demonstração de anormalidades citogéneticas específicas Precursores eritróides  50% + mieloblastos  20% das células não eritróides

Mieloblastos Tipo I Tipo II Tipo III

Monoblastos Promonócitos Monócitos anormais

Megacarioblastos

Recomendações da OMS Contagem manual do SP: 200 leucócitos Contagem manual da M.O.: 500 células nucleadas (incluir eritroblastos e mastócitos) Biópsia de M.O.: celularidade, topografia, maturação e estroma As contagens de blastos na BMO e PMO devem correlacionar-se (IHC para CD34), mas a relação com a imunofenotipagem é sofrível Citoquímica: MPO e Esterase (complementam a imunofenotipagem e morfologia)

Definição e Critérios Diagnósticos Percentagem de blastos na M.O. ou sangue  20% Mieloblastos Monoblastos + Promonócitos Megacarioblastos Sarcoma granulocítico (a menos que haja história prévia de MDS/NMP ou NMP) Demonstração de anormalidades citogéneticas específicas Precursores eritróides  50% + mieloblastos  20% das células não eritróides

Aumento do Componente Eritróide % precursores eritróides S.P. /M.O. Outros Diagnóstico  50%  20% blastos (cels nucleadas) Displasia LMA c/ mielodisplasia  80% precursores com maturação mínima Sem  blastos Sem componente granulocítico Eritroleucemia pura < 20% blastos (cels nucleadas)  20% blastos (cels não eritróides) Leucemia aguda eritróide/mielóide < 20% blastos (cels não eritróides) SMD

Análise da Classificação da OMS 2009 Destaque aos subtipos associados à anormalidades genéticas específicas – subtipos com identidade “clínica-patológica-genética”

Gênese das leucemias LMA Mutações de Classe I Mutações de Classe II Vantagem proliferativa e/ou resistência à apoptose Mutações de Classe II Bloqueio da diferenciação e subsequente apoptose FLT3-ITD ou TKD, Kit, RAS, PTPN11, JAK2 PML-RARA, RUNX1-RUNX1T1, CBFB-MYH11, fusões envolvendo o gene MLL, CEBPA, NPM1? LMA

Análise da Classificação da OMS 2009 LMA associada à anormalidades genéticas específicas + Anormalidades gênicas em pacientes com cariótipo normal (NPM1 e CEBPA mut. – categorias provisórias) LMA com displasia de múltiplas linhagens substituída por LMA com alterações associadas com mielodisplasia LMA associada a tratamento prévio Sarcoma granulocítico Neoplasias mielóides associadas à síndrome de Down Neoplasia de células dendriticas blásticas plasmocitóides LMA não espeçificada de outra forma

I – LMA associada à anormalidades citogenéticas específicas LMA c/ t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 LMA c/ inv(16)(p13.1q22) ou t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11 LPA c/ t(15;17)(q22;q12); PML-RARA LMA c/ t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL LMA c/ t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214 LMA c/ inv(3)(q21;q26.2) ou t(3;3)9q21;q26.2); RPN1-EVI1 LMA Megacarioblástica c/t(1;22)(p13;q13); RBM15-MKL1 Categoria provisória: LMA c/ mutação do NPM1 Categoria provisória: LMA c/ mutação do CEBPA

Ia. LMA c/ t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 ~5% das LMAs e 10% das “LMA c/maturação (M2) Predomina em jovens Sarcomas granulocíticos são comuns A detecção do gene de fusão RUNX1-RUNX1T1 (AML1/ETO) é diagnóstica mesmo se <20% de blastos na M.O.

LMA com t(8;21) - Morfologia Grandes grânulos (pseudo Chediak-Higahi) Auer é comum Abundante citoplasma basofílico

LMA com t(8;21) - Morfologia Eosinófilos morfologicamente normais podem estar aumentados em número [ inv(16)] Menos frequentemente: excesso de mastócitos e/ou basófilos Componente monocítico ausente ou escasso

LMA com t(8;21) - Imunofenótipo Alta intensidade de expressão do CD34 HLA-DR+, MPO+, CD13+ CD33+ - fraca intensidade Diferenciação granulocítica: CD15;CD65 As vezes há assincronia CD34/CD15

LMA com t(8;21) - Imunofenótipo Hurvitz et al. Blood, 1992

Fisiopatologia DNA RUNX1 RUNX1 Core Binding Factor A Transcrição CBFB CBFB RUNX1 RUNX1 Core Binding Factor A CBFB Transcrição RUNX1-RUNX1T1 N-Cor Transcrição RUNX1 DNA

Citogenética Citogenética clássica ou FISH RT-PCR 70% dos pacientes possuem anormalidades adicionais Mutações do Kit + em 20-25% dos casos

Ib. LMA c/ inv(16) Predomina em jovens 5 - 8% das LMAs e 10% das “LMA c/maturação (M2) Predomina em jovens Sarcomas granulocíticos são comuns

LMA com inv(16) - morfologia Aspecto monocitóide Eosinófilos anormais Naftol ASD Cloro acetato é positivo fraco nestes eosinófilos anormais

LMA com inv(16) - imunofenótipo Várias subpopulações de blastos Diferenciacão granulocítica e monocítica Co-expressão do CD2 é comum

Citogenética Identificação por FISH ou RT-PCR 40% de anormalidades citogenéticas adicionais (destaca-se +22) Mutações do Kit + em 30% dos casos

Prognóstico das LMAs envolvendo Core Binding Factors Grupo LMA associadas a Anormalidades dos CBFs Grupo LMA com cariotipo normal Bloomfield CD et al., 1998

Resposta a Longo Prazo Byrd JC et al., 2002

Ic. Leucemia Promielocítica Aguda com t(15;17) 5-8% dos casos de LMA na Inglaterra e nos caucasianos americanos 20-25% no Brasil, México, Espanha

Leucemia Promielocítica Aguda – Alterações citogenéticas Alteração Gene Híbrido Frequência Estimada t(15;17)(q22;q21) PML/RARa > 98% t(11;17)(q23;q21) PLZF/RARa ~ 1% t(11;17)(q13;q21) NuMA/RARa < 1% t(5;17)(q35;q21) NPM/RARa duplicação intersticial da 17q21-q23 STAT5b/RARa um caso t(4;17)(q12;q21) FIP1L1/RARa 17 (17q24 ) PRKAR1A/RARa Um caso

LPA com t(15;17) – Morfologia Faggot Cells Forma Clássica (M3)

LPA com t(15;17) – Morfologia Sangue Variante Hipogranular

LPA com t(15;17) – Morfologia Variante Hiperbasofílica

Imunofenotipagem

Transcriptional Activator AF-1 Transcriptional Activator AF-2 Fisiopatologia P RING B1 B2 Coiled Coil C Transcriptional Activator AF-1 DNA Binding Hinge Region Ligand Binding Heterodimerization Transcriptional Activator AF-2 N-Cor/SMTR Binding Function Unknown RARa PML PML-RARa RARa -PML RXR RARE A B D E F ? Pontos de Quebra Bcr-3 – Isoforma curta Bcr-1 – Isoforma longa Bcr-2 – Isoforma longa

Imunofluorescência anti-PML LPA LMA – não LPA

Fatores Prognósticos Pacientes idosos (>60 anos ? ; >80 anos) Sanz et al (PETHEMA+GIMEMA) Baixo risco: GB<10.000/l e Plt>40.000/l Alto risco: GB10.000/l Risco intermediário:GB<10.000/l e Plt<40.000/l Persistência do PML/RAR pós-consolidação Mau prognóstico mas não modificam o tratamento: CD56+, isoforma S do PML/RAR  e mutações do FLT3 Não são fatores de mau prognóstico: anormalidades citogenéticas adicionais (30%)

IC-APL2006 Protocol PML/RARa positive APL Induction therapy DNR 60 mg/m²/d days 2,4,6,8 (>70 years only days 2,4,6) ATRA 45 mg/m²/d day 1 until CR Prednisone 0.5 mg/kg x 15 days Consolidation therapy (Risk-adapted) Low risk (WBC <10 x109/L Platelets >40x109/L) Intermediate risk (WBC <10 x109/L Platelets <40x109/L) High risk (WBC >10x09/L) ≥ 60 y < 60 y DNR 25 mg/m²/d (days 1,2,3,4) ATRA 45 mg/m²/d x 15 DNR 35 mg/m²/d (days 1,2,3,4) ATRA 45 mg/m²/d x 15 DNR 25 mg/m²/d (days 1,2,3,4) Ara-C 1000 mg/m2/d (days 1,2,3,4) ATRA 45 mg/m²/d x 15 MTZ 10 mg/m²/d (days 1,2,3) ATRA 45 mg/m²/d x 15 MTZ 10 mg/m²/d (days 1,2,3) ATRA 45 mg/m²/d x 15 MTZ 10 mg/m²/d (days 1,2,3,4,5) VP16 100 mg/m2/d (days 1,2,3,4,5) ATRA 45 mg/m²/d x 15 DNR 60 mg/m²/d (day 1) ATRA 45 mg/m²/d x 15 DNR 60 mg/m²/d (days 1,2) ATRA 45 mg/m²/d x 15 DNR 60 mg/m²/d (day 1) Ara-C 150 mg/m2/8 h (days 1,2,3,4,5) 6-Thioguanine 70 mg/m2/8 h (days 1,2,3,4,5) ATRA 45 mg/m²/d x 15 Maintenance therapy (2 years) ATRA 45 mg/m²/d x 15 (every 3 months) Methotrexate 15 mg/m²/d (weekly) 6-Mercaptopurine 50 mg/m²/d

Overall Survival

Alterações da Coagulação em LPA Frequencia das Complicações Hemorrágicas Causas de Morte Precoce(<15 diass) Sangramento 24.3% Sangramento 68%

Id. LMA com t(9;11) – MLLT3-MLL Diferenciacão monocítica Mais comum em crianças (9-12% das LMAs das crianças e 2% dos adultos) Expressão do homólogo NG2 (Mab 7.1) Prognóstico é intermediário (superior as outras translocações com MLL)

Fisiopatologia MLL Atividade Histona Acetilase Desregulção Epigenética AF4 Atividade Histona Acetilase Desregulção Epigenética Reconhece e Liga-se ao DNA Atividade Transcripcional t(11;22) ou t(11;16) t(4;11) ou t(10;11)

Ie. LMA com t(6;9) – DEK – NUP214 Associada a basofilia (44-62%) e displasia de múltiplas linhagens (M2, M4 e M7) Ocorre em adultos e crianças (mediana: 35 e 13 anos respectivamente) Sem imunofenótipo sugestivo 70-80% possuem FLT3-ITD Prognóstico muito reservado

Fisiopatologia NUP98 Porção HOX DNA Porção NUP98 Poros Nucleares Núcleo Celular Porção HOX DNA Porção NUP98 Transcrição aberrante Poros Nucleares Tradução Transporte RNA

If. LMA com inv(3) – RPN1-EVI1 Pode ocorrer de novo ou como evolução de SMD Associadas com contagens de plaquetas normais ou elevadas Megacariócitos anormais mono ou bilobulados

LMA com inv(3) – RPN1-EVI1 1-2% das LMAs do adulto Imunofenótipo incaracteristico (CD7, CD41) ~ 50% adicionalmente há -7 Doença muito agressiva

Ig. LMA (megacarioblástica) com t(1;22)(p13;q13) – RBM15-MKL1 Rara Lactentes sem síndrome de Down (<3 anos) Hepato e esplenomegalia volumosa Evidente maturação megacarioblástica Resposta a quimioterapia mieloablativa

LMA com cariótipo normal e alterações gênicas

Ih. LMA com mutações do NPM1 Geralmente envolven o exon 12 do NPM1 Expressão aberrante da NPM no citoplasma pode ser usada como marcador 2-8% das LMAs da infância 27-35% das LMAs dos adultos 45-64% das LMAs dos adultos com cariótipo normal

LMA com mutações do NPM1 monocítica ou mielomonocítica Mutado Selvagem monocítica ou mielomonocítica Subgrupo com displasia de múltiplas linhagens / CD34- NPM1 mutado + FLT3-ITD negativo – bom prognóstico

Ii. LMA com mutações do CEBPA 6 – 15% das LMAs de novo 15-18% das LMAs com cariótipo normal LMA com ou sem maturação Bom prognóstico, provavelmente FLT-3 tem impacto negativo

Prognóstico

Obrigado.