Introdução ao Gerenciamento da Segurança Operacional

Objetivo Ao final deste módulo, os participantes estarão aptos a explicar as necessidades, as estratégias e os pontos-chaves do Gerenciamento da Segurança Operacional.

Conteúdo O estereótipo da segurança O dilema gerencial Necessidade de um gerenciamento da segurança Estratégias para o gerenciamento da segurança A necessidade de mudança Gerenciamento da segurança – Oito pontos Quatro responsabilidades para gerenciar a segurança Perguntas e respostas Pontos-chaves Exercício Nº 2

O estereótipo da Segurança Operacional

É certo?

Realmente?

Qual é o objetivo primordial de uma organização comercial?

$$$$

Gerenciamento da segurança – razão de ser Para alcançar os objetivos de produção, a administração de qualquer organização de aviação requer o gerenciamento de seus diferentes processos empresariais. O gerenciamento da segurança é um desses processos empresariais. O gerenciamento da segurança é uma função tão essencial quanto o gerenciamento financeiro, o gerenciamento dos recursos humanos, etc. Isto gera um potencial dilema gerencial.

O dilema gerencial Produção Proteção Recursos Níveis gerenciais

O dilema gerencial Proteção Produção Níveis gerenciais Catástrofe Recursos

O dilema gerencial Produção Proteção Níveis gerenciais Falência Recursos

O espaço da Segurança Operacional Produção Proteção Falência Catástrofe Espaço da segurança Fonte: James Reason

Gerenciamento da segurança – Resposta ao dilema –Os riscos em matéria de segurança são conseqüência das atividades relacionadas com a entrega dos produtos e/ou serviços. –Uma análise dos recursos e dos objetivos da organização permite uma alocação equilibrada e realista dos recursos disponíveis entre os objetivos de proteção e os objetivos de produção, que suporta as necessidades da organização. –O produto/serviço entregue por qualquer organização de aviação deve ser entregue com segurança (ou seja, protegendo os usuários e partes interessadas).

O primeiro sistema industrial ultra-seguro Sistema ultra-seguro (Metade dos 90 em diante)  Enfoque de gerenciamento da segurança baseado em princípios de administração de empresas.  Coleta rotineira e análise de dados operacionais Sistema frágil (Desde os anos 20 aos anos70)  Gerenciamento individual do risco e treinamento intensivo  Investigação de acidentes Sistema seguro (Dos 70 à metade dos 90)  Tecnologia e regulamentações  Investigação de incidentes Menos de 1 evento catastrófico por milhão de ciclos

O essencial é invisível aos olhos Quantidade de eventos 1 – 5 Acidentes 30 – 100 Incidentes graves 100 – 1000 Incidentes 1000 – 4000 Condições latentes

Navegar à deriva Desempenho teórico “Desvio prático” Desempenho real organização Ajudas à navegação ReativasPró-ativasPreditivas

Gerenciamento da segurança reativo Investigação de acidentes e incidentes graves –Baseado na noção de esperar até que o sistema “se rompa” para consertá-lo. –É apropriado para: situações que envolvem falhas de tecnologia. eventos incomuns. –O valor do enfoque reativo ao gerenciamento da segurança depende da profundidade com que se leva a cabo a investigação além das causas imediatas e incluindo todos os fatores contribuintes e as constatações sobre os riscos.

Gerenciamento da segurança pró-ativo Sistema de reportes mandatórios e voluntários, auditorias e pesquisas de segurança. Baseado na noção de que as falhas do sistema podem ser minimizadas: –identificando os riscos à segurança existentes no sistema antes que o sistema falhe; e –tomando as ações necessárias para reduzir os riscos que afetam a segurança.

Gerenciamento da segurança preditivo –Sistemas de reporte confidenciais, análise dos dados de vôo e monitoramento de operações normais. –Baseado na noção de que o gerenciamento da segurança se otimiza buscando descobrir os problemas e não esperando que apareçam. –Busca agressiva da informação de diferentes fontes que pode revelar riscos iminentes à segurança.

Estratégias – Resumo Método reativo O método reativo responde aos acontecimentos que já ocorreram, tais como incidentes e acidentes Método pró-ativo O método pró-ativo busca ativamente identificar riscos potenciais através da análise das Atividades da organização Método preditivo O método preditivo captura o desempenho em tempo real da operação normal para identificar problemas potenciais futuros

Estratégias – Níveis de intervenção e ferramentas Preditivo Pró-ativo Reativo Super eficienteMuito eficiente Eficiente Níveis de gerenciamento da segurança Reativo Nível de gerenciamento da segurança desejável Insuficiente FDA Sistemas de observação direta ASR Pesquisas Auditorias ASRMOR Informes de acidentes e incidentes Perigos Elevado Médio Baixo

A necessidade da mudança À medida que continua crescendo a atividade global e complexidade da aviação, os métodos tradicionais para controlar os riscos de segurança a um nível aceitável se tornam cada menos eficazes e eficientes. São necessários métodos alternativos para entender e administrar os riscos à segurança que estão em evolução.

A mudança de enfoque –Antigo – Investigação de acidentes e incidentes graves O sistema de aviação funciona a maior parte do tempo tal como está pré-estabelecido. Baseado no cumprimento de normas. Orientado às conseqüências. –Em evolução – Gerenciamento da segurança O sistema de aviação não funciona a maior parte do tempo tal como está pré-estabelecido – Desvio prático. Baseado no desempenho. Orientado aos processos.

Gerenciamento da segurança  Compromisso da alta direção com o gerenciamento da segurança.  Reporte efetivo de informação da segurança  Reporte efetivo de informação da segurança. obtêm, analisam e compartilham  Vigilância permanente através de sistemas que obtêm, analisam e compartilham dados de Segurança Operacional das operações normais.

 Investigação  Investigação dos eventos que afetam a segurança com o objetivo de identificar as deficiências sistêmicas da segurança em vez de apontar culpas.  Compartilhar  Compartilhar as lições de segurança aprendidas e as melhores práticas através de um ativo intercâmbio de informações de segurança.  Integração  Integração do treinamento de segurança para o pessoal operacional. Gerenciamento da segurança – oito pilares

 Implantação  Implantação efetiva dos procedimentos operacionais padronizados (SOPs), incluindo o uso de lista de verificação e briefings.  Melhora contínua  Melhora contínua do nível geral da segurança. Gerenciamento da segurança – oito pontos O resultado da implantação destes oito pontos: Uma cultura organizacional que favorece práticas seguras, fomenta a comunicação sobre a segurança, e gerencia ativamente a segurança com a mesma atenção dada aos resultados da gestão financeira.

Responsabilidades no gerenciamento da segurança Estas responsabilidades estão distribuídas em quatro áreas básicas:  Definição das políticas e procedimentos relacionados com a segurança.  Alocação dos recursos para as atividades de gerenciamento da segurança.  Incorporação das melhores práticas da indústria.  Incorporação das regulamentações que governam a segurança da aviação civil.

O processo de gerenciamento da segurança ( num slide) Processo de Gerenciamento da segurança Identificar os perigos Avaliar as consequências Avaliar e priorizar os riscos Obter dados adicionais sobre os perigos Re-avaliar as estratégias de controle Implementar as estratégias de controle Atribuir as respon- sabilidades Aprovar as estratégias de controle Desenvolver estratégias de eliminação/ mitigação

Resumindo O gerenciamento da segurança requer recursos. A alocação de recursos é uma função da direção. A direção tem a autoridade e a responsabilidade de administrar os riscos à segurança em uma organização.

Resumindo Gerenciamento da segurança –Inclui toda a operação –Enfoque nos processos (diferença clara entre os processos e suas conseqüências) –Baseado nos dados (monitoração constante) –Estritamente documentado –Melhora gradual em vez de mudanças drásticas –Planejamento estratégico em vez de atividades desconectadas.

32 Introdução ao gerenciamento da segurança operacional

Perguntas e respostas P: Explique o dilema da direção em relação ao gerenciamento da segurança. R: ?

Perguntas e respostas P: Explique o dilema da direção em relação ao gerenciamento da segurança. R: A busca do equilíbrio entre a proteção e a produção

Perguntas e respostas P:P: Explique a diferença entre as estratégias de segurança reativa, pró- ativa e preditiva. R: ?R: ?

Perguntas e respostas P:P: Explique a diferença entre as estratégias de segurança reativa, pró-ativa e preditiva. R:R: Método reativo O método reativo responde aos acontecimentos que já ocorreram,tais como incidentes e acidentes Método pró-ativo O método pró-ativo busca ativamente identificar riscos potenciais através da análise das Atividades da organização Método preditivo O método preditivo captura o desempenho em tempo real da operação normal para identificar problemas potenciais futuros

Perguntas e respostas P: Explique as diferenças entre as abordagens tradicional e em evolução do gerenciamento da segurança R: ?

Perguntas e respostas P: Explique as diferenças entre as abordagens tradicional e em evolução do gerenciamento da segurança R: –Antigo – Investigação de acidentes e incidentes graves O sistema de aviação funciona a maior parte do tempo tal como está pré-estabelecido. Baseado no cumprimento de normas. Orientado às conseqüências. –Em evolução – Gestão da segurança O sistema de aviação não funciona a maior parte do tempo tal como está pré-estabelecido – Desvio prático. Baseado no desempenho. Orientado aos processos.

Perguntas e respostas P:P: Enumere ao menos quatro pontos do gerenciamento da segurança R: ?R: ?

Perguntas e respostas P:P: Enumere ao menos quatro pontos do gerenciamento da segurança R:R: Compromisso da alta direção, reporte efetivo de informação de segurança, vigilância permanente, investigação, compartilhar lições aprendidas e melhores práticas, treinamento de segurança para pessoal operacional, implantação de SOP’s e melhoria contínua.

Perguntas e respostas P: Enumere as quatro responsabilidades básicas relacionadas com o gerenciamento da segurançaP: Enumere as quatro responsabilidades básicas relacionadas com o gerenciamento da segurança R: ?R: ?

Perguntas e respostas P: Enumere as quatro responsabilidades básicas relacionadas com o gerenciamento da segurançaP: Enumere as quatro responsabilidades básicas relacionadas com o gerenciamento da segurança R:R: Slide nº: 29 1.Definição das políticas e procedimentos relacionados com a segurança. 2.Alocação dos recursos para as atividades de gerenciamento da segurança. 3.Incorporação das melhores práticas da indústria. 4.Incorporação das regulamentações que governam a segurança da aviação civil.

Pontos-chaves 1.O dilema dos Gerente 2.O espaço da segurança 3.Por que um SMS? Um sistema ultra-seguro, porém imperfeito. 4.Os métodos de gerenciamento da segurança e sua eficácia. 5.A mudança de enfoque. 6.Os oito pilares e as quatro responsabilidades básicas do gerenciamento da segurança operacional.

44 Acidente com o PT MCS, AMT-600, dia 07 maio 2010, às 16h41min UTC ao decolar do Aeródromo de Porto Nacional.

O PR MCS decolou do aeródromo de Porto Nacional com um piloto e um passageiro, para voo local de cheque de componentes da aeronave. Logo após a decolagem da pista 05, o piloto percebeu variações no velocímetro, no altímetro, e no climb. Além disto, o piloto julgou que o motor desenvolvia potencia suficiente para manter o voo nivelado. Com o intuito de regressar para a pista o mais rápido possível, o piloto executou curva de 180 graus e realizou o pouso na pista 23. O toque foi feito na metade da pista e, ao aplicar os freios, apenas o componente do trem principal esquerdo atuou, o que provocou a saída da aeronave pela lateral esquerda da pista. Acidente com o PR MCS

O acidente no aeroporto SBPN Atividade do grupo: –O grupo escolherá entre os participantes um facilitador, que dirigirá as discussões –Será feito um resumo da discussões nos quadros ( Flip charts), e um membro do grupo apresentará à classe os resultados obtidos pelo grupo.

O acidente no aeroporto de SBPN Tarefa solicitada –Na leitura do reporte do acidente mencionado, deve-se identificar:  Os processos organizacionais que influenciaram a operação e que estão sob a responsabilidade da gerência superior (ou seja, as pessoas responsáveis pela alocação dos recursos) ;  As condições latentes no sistema que são precursoras das falhas ativas;  As defesas que deveriam ter existido ou que falharam por serem frágeis, inadequadas ou inexistentes;

O acidente no aeroporto de SBPN Tarefa solicitada:  As condições do local de trabalho que podem ter influenciado as decisões do pessoal operacional; e  As falhas ativas, incluindo os erros e as violações

O acidente organizacional Processos organizacionais Condições latentes Condições do local de trabalho DefesasFalhas ativas Fonte: James Reason

Módulo nº 3 – Introdução ao Gerenciamento da Segurança Operacional