PARALISIA CEREBRAL Acadêmicos: Núria Kajimoto Maíra Gonçales Marcela Presti Marina Gabriele Mariana Vendramini Renata Garrafa Ricardo Hideo Tachibana Rodrigo Barbosa Taiana Ribeiro Vanessa Amorim Victor Sallas FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

CONCEITO Lesão que ocorre no encéfalo durante a sua fase de desenvolvimento, produzindo uma alteração não progressiva do tônus, da postura e do movimento. FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Caracterizando a Paralisia Cerebral Anatômica: lesão difusa ou localizada do encéfalo; Etiológica: fatores devem atuar no período de desenvolvimento dos sistemas motores centrais (pré-natal até 3 anos); Semiológica:apresenta transtorno motor ou associado a alterações mentais e sensoriais; Evolutiva: lesão não progressiva. FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Prevalência Variável Brasil: 0,5-1,0/ 100 nascimentos (não-oficial) FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Etiologia Pré-natal Perinatal Pós-natal Prematuridade FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Causas Pré-natais Infecções Congênitas (rubéola, CMV, toxoplasmose); Hipoxemia (anemia da gestante, descolamento prematura da placenta, circular do cordão, eclâmpsia); Distúrbios Metabólicos (DM materno, subnutrição da gestante); Transtornos Tóxicos (medicamentos, raio X) FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Causas Perinatais Hemorragias Intracerebrais X Hipóxia (fatores mecânicos/ trauma) X Hipóxia Icterícia grave do RN (Encefalopatia bilirrubínica) FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Causas Pós-natais Meningoencefalites bacterianas; Encefalopatias desmielinizantes pós- infecciosa e pós-vacinais; Traumatismos cranioencefálicos FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

CLASSIFICAÇÃO Espástica Atetósica (Discinesia) Atáxica Mista FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

CLASSIFICAÇÃO TIPO ESPÁSTICO - Lesão no Sistema Piramidal Manifestação Clínica: Hipertonia espástica Hiperreflexia Sinal de liberação piramidal Tipos clínicos: - Tetraparesia - Hemiparesia - Diparesia crural FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

CLASSIFICAÇÃO 2. TIPO ATETÓSICO - Lesão do Sistema Extrapiramidal - Núcleo da Base e Putâmen Manifestação Clínica: Hipertonia Hipercinesias Difusas (Movimentos involuntários) FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

CLASSIFICAÇÃO 3. TIPO ATÁXICO - Lesão do Sistema Cerebelar Manifestação Clínica: Hipotonia Incoordenação geral e distúrbios do equilíbrio estático e dinâmico. FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

CLASSIFICAÇÃO 4. TIPO MISTO - Associação dos tipos anteriores, com predominância de uma deles. Atetose + tetraparesia Ataxia + diparesia FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Desenvolvimento normal do SNC Dinamismo evolutivo Eventos aditivos / progressivos Proliferação neuronal Migração neuronal Sinaptogênese e mielinização Subtrativos / regressivos FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Desenvolvimento Neuropsicomotor “Sequência de aquisições que se sucedem acompanhando fases distintas do amadurecimento cerebral.” Etapa Cronológica: normal ou alterado depende do tempo de vida do indivíduo FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Desenvolvimento Neuropsicomotor 1. Manifestações Transitórias -Manifestações reflexas inatas que aparecem e desaparecem em determinados momentos do desenvolvimento 2.Manifestações Evolutivas -Locomoção, Equilíbrio e Postura -Fala FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

1. Manifestações Transitórias Reflexos de Magnus De Keijn: presente até 3º e 4º mês. Reflexo de Moro: Desaparece ao 6º mês Reflexo de Landau: Presente do 4º ao 12º mês Prensão palmar: Desaparece ao 6º mês Prensão plantar: Desaparece ao 15º dia Reflexo da marcha: Presente até o 2º mês FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

VÍDEO FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Manifestações evolutivas 0 a 2 meses Posição assimétrica predominante 2 a 3 meses Sustentação incompleta da cabeça 3 meses em diante Posição simétrica, cabeça supina 2 a 4 meses Sustentação completa da cabeça 4 a 6 meses Sentado com apoio 6 a 9 meses Sentado sem apoio 4 a 11 meses Preensão voluntária palmar Preensão voluntária em pinça 5 a 11 meses Em pé com apoio 10 a 12 meses Em pé sem apoio 8 a 12 meses Engatinha 5 a 12 meses Marcha voluntária apoiada 11 a 12 meses Marcha voluntária sem apoio FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Fases da Fala Idade Nível de Desenvolvimento A partir da 4ª semana Pequenos sons produzidos pela garganta; capaz de dirigir a atenção Entre 2 e 6 meses Presença de sons vocálicos, risada, vocaliza socialmente Entre 6 e 7 meses Duplicação de sílabas em consoantes, vocaliza quando quer um brinquedo Entre 7 e 10 meses Presença de balbucios imitando sons na língua nativa (lalação) Entre 11 e 13 meses Reconhece objetos, pedindo-os pelo nome. Período em que há presença das primeiras palavras 5 anos Apresenta fala articulada e fluente FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Desenvolvimento Neuropsicomotor na criança com Paralisia Cerebral Criança apresenta parada ou atraso do desenvolvimento neurológico Altera – fase inicial de motilidade reflexa e fase final de aquisição motora voluntária Manifestações tardias: Falta de maturação do SNC FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Desenvolvimento Neuropsicomotor na criança com Paralisia Cerebral Se apresenta alterado de diferentes formas dependendo do tipo de PC: 1)Espástica: Hemiplégica(19%), Diplégica(41%) e Tetraplégica(13%) 2)Distônica/Discinética (13%) 3)Atáxica (13%) FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

1a)Espástica Hemiplégica Deficiência motora unilateral de predominância distal Sintomas aos 4 a 9 meses de vida Assimetria no uso das mãos Atraso para sentar e engatinhar Flacidez  Hiporreflexia  Hiperreflexia FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

1a)Espástica Hemiplégica Desenvolvimento neuropsicomotor é levemente retardado. Desenvolvimento cognitivo frequentemente normal. FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

1b)Espástica Diplégica Mais frequente Predomina em MMII (Base anatômica da lesão) Relação com prematuridade Leucomalácia periventricular Aumento no Tônus em MMII aos 2 a 3 meses de vida (Extensão + Adução = Tesoura) FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

1c)Espástica Tetraplégica Mais grave Comprometimento motor bilateral Relação com microcefalia, retardo mental acentuado e epileplsia Malformações extensas e processos destrutivos do SNC FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

2)Discinética Hipercinética (mov. Coreiformes) Distônica (alterações súbitas no tônus muscular) Relação com Hiperbilirrubinemia neonatal Manifestações iniciais no 5º ao 10º mês de vida FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

3)Atáxica Ataxia global e distúrbios relacionados ao equilíbrio e marcha Relação com malformacões e processos destrutivos do SNC Diagnóstico pode ser tardio FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

FORMAS CLÍNICAS Classificação: Tipo Distribuição Espástica Discinética Atáxica Atônica Distribuição FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

SÍNDROMES ESPÁSTICAS Hemiparesia Espástica Diplegia Espástica Tetraparesia Espástica FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

HEMIPARESIA ESPÁSTICA Malformação Disturbios circulatórios pré-natais: Estados de hipercoagulabilidade Vasculopatias Desenvolvimento anormal dos vasos AVC neonatal Sepse CIVD Malformações cardíacas FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

HEMIPARESIA ESPÁSTICA Lesão cortical. O lado direito (56%). Membro superior é tipicamente mais afetado do que o inferior. Flacidez  Hiporreflexia  Hiperreflexia FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

HEMIPARESIA ESPÁSTICA Desenvolvimento neuropsicomotor é levemente retardado. Desenvolvimento cognitivo frequentemente normal. Pode haver convulsões. FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

HEMIPARESIA ESPÁSTICA Postura típica aos 2 anos Adução do braço Flexão do cotovelo Pronação do antebraço Flexão do punho e dedos Mão fechada Flexão parcial e adução do quadril Flexão do joelho e tornozelo Pé equinovaro ou calcaneovalgo FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

DIPARESIA ESPÁSTICA Afeta pré-termos e termos. Associada à prematuridade. Membros inferiores são mais afetados. FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

DIPARESIA ESPÁSTICA Graus variáveis de flexão do cotovelo e joelho. Flexão, adução e rotação interna do quadril. Pé equinovalgo ou calcaneovaro. FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

DIPARESIA ESPÁSTICA Podem estar limitados: Extensão dos dedos Abdução do polegar Extensão do punho Supinação do antebraço FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

TETRAPARESIA ESPÁSTICA Etiologia geralmente pré-natal Disgenesia cerebral ou infecção Tipicamente incapacitante Espasticidade Distonia Dificulade de alimentação e respiração Paralisia pseudobulbar FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

TETRAPARESIA ESPÁSTICA Deformidade dos membros Envolvimento do tronco Não conseguem segurar a cabeça Comprometimento da coluna Não conseguem deambular ⅓ Não conseguem equilíbrio para sentarem-se sozinhos. Retardo mental frequente FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

TETRAPARESIA ESPÁSTICA Pré (53%), Peri (30%) e Pós-natal (17%) Paresia espástica em todos os membros Retardo mental Não falam Convulsões (94%) Sub-luxação do quadril (75%) Contraturas (73%) Escoliose (72%) Cegueira (47%) FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

LESÕES ASSOCIADAS Retardo mental Alterações psiquiátricas Epilepsia Alterações visuais Alterações de fala Alterações de audição Alterações de crescimento Doenças pulmonares Desordens urinárias FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

LESÕES ASSOCIADAS Desordens Ortopédicas Subluxações Deslocamentos Displasia progressiva do quadril Deformidades dos pés Escoliose Órteses Ajuste Postural Cirurgia FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Tônus Muscular Evolução: Até 3 meses – tônus dos músculos flexores 3º ao 6º mês – extensores, seguido hipotonia muscular 10º mês – aumento do tônus (criança em pé, primeiros movimentos de marcha) Ausência de tônus equilibrado, hipotonia ou persistência da hipertonia indicam anormalidade do desenvolvimento neuromotor. FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Criança apresenta parada ou atraso do desenvolvimento neurológico Na PC: Criança apresenta parada ou atraso do desenvolvimento neurológico Altera – fase inicial de motilidade reflexa e fase final de aquisição motora voluntária FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Exame Físico Exame completo Repetido várias vezes pela mesma pessoa – estado emocional do paciente modifica o exame FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Espástico Sinal do canivete – lesão piramidal (espasticidade elástica) É frequente apresentar-se com deformidades pelas retrações musculares Músculos que deveriam modular (antagonizar) um movimento têm contrações incontroláveis que atuam contra ao movimento que se quer realizar – locomoção semelhante a de um robô, devido ao grande esforço para vencer as resistências reflexas. FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

PROGNÓSTICO História natural da paralisia cerebral Avaliação do prognóstico Programação do tratamento FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

PROGNÓSTICO Critérios de Bleck para prognóstico de marcha (devem ser aplicados após 1 ano de idade) Pesquisa dos seguintes reflexos: Reflexo tônico-cervical assimétrico presente Reflexo de endireitamento cervical presente Reflexo de Moro presente Reflexo tônico-cervical simétrico presente Impulso extensor presente Reação de pára-quedas ausente Reação de colocação dos pés ausente. * Se a soma dos pontos for maior que 2 a marcha será improvável. FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

PROGNÓSTICO Andador comunitário Andador domiciliar FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

PROGNÓSTICO Andador fisioterápico Não andador FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO Deve proporcionar o maior grau de independência possível ao paciente Comunicação Atividades da vida diária Mobilidade Deambulação FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

QUANDO OPERAR As cirurgias devem ser realizadas entre 5 e 7 anos de idade. Antes dos 5 anos, indica-se cirurgia caso houver alterações estruturais. Em pacientes com esqueleto maduro ou na adolescência, as indicações para o tratamento cirúrgico geralmente ocorrem quando há contraturas fixas, alterações esqueléticas ou dor. FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010

Bibliografia “A neurologia que todo médico deve saber” Nitrini, R.; Bascheschi L.A. –– São Paulo: Editora Atheneu 2005 “Propedêutica Médica da Criança ao idoso” Vários autores; Edição: Massaia F. D. S.; Bonadia F.A. – São Paulo: Editora Atheneu, 2009 FCMSCSP - Disciplina de Medicina de Reabilitação 4º Ano Setembro 2010