V.P.R.P., 23 anos Procedente de Botucatu, PN na UBS Primigesta, IG 40s6d (USG – não recorda DUM) AP: nega

31/03 – 07:00h Queixa de contrações a cada 4 minutos, de forte intensidade, e dor em BV (sensação de “empurrando para baixo”) Pequeno sangramento associado a secreção (muco) Nega perda de líquido em grande quantidade Nega outras queixas Paciente bastante ansiosa, já havia comparecido 23/03 e 30/03 com queixa de contrações eventuais; refere não ter dormido esta noite, familiares pressionando para internação...

31/03 – 07:00h Ao exame: BEG, CHAAAE, FC 88bpm, PA 120x80mmHg Sem edemas AU: 35cm BCF: 150bpm (MF +/ AT +) DU: 2x40” Toque: colo posterior, grosso, 3-4cm dilatado CD: Reavaliar em 2h

31/03 – 11:00h Paciente mantém queixas, segue ansiosa. Ao exame: AU: 35cm BCF: 150bpm (MF +/ AT +) DU: 2x30” Toque: colo posterior, grosso, 3cm dilatado CD: discutido com chefe  alta com orientações para conforto, analgesia não farmacológica, presença dos entes queridos, suporte emocional  em domicílio Retornar quando evolução dos sintomas

31/03 – 11:00h Paciente se recusa a ir para casa “Não vão fazer nada por mim?” “Não vão me internar?” “Não vão medicar minha dor?” “E se não der tempo de chegar ao hospital?” Acompanhante: “Minha vizinha estava igual a ela, e o bebê acabou nascendo morto.” “Vocês tem que me internar, induzir, fazer cesárea...”

31/03 – 13:30h Paciente novamente reavaliada: CTG: categoria I DU: 2x20” 1x40” Toque: colo posterior, esvaecido 50%, 3cm Rediscutido com chefe do plantão: aguardar período da tarde e discutir internação com chefe da enfermaria Explicado novamente para paciente quanto ao diagnóstico e conduta, porém segue irredutível

31/03 – 14:35h Paciente novamente reavaliada: Toque: colo posterior, esvaecido 70%, 5cm 2x20” 1x40” Internação  TPFL Internação foi bem indicada? Influenciou no desfecho?

01/04 – 04:45h Próxima evolução no sistema: Indicado parto cesariano por parada da dilatação TPFA? Uso de ocitocina? Indicação de indução? Evolução da indução? Partograma? Desfecho realmente necessário? Evitável?

- Fases - Internação precoce X tardia - Possibilidades de intervenção positiva - Aspectos éticos

Definições Trabalho de parto é dividido clinicamente em 3 períodos: Dilatação - Fase latente - Fase ativa Expulsão Dequitação Friedman, 1972

Dilatação: inicia-se nas primeiras contrações dolorosas até a dilatação total da cervix Expulsão: feto expelido pelo canal de parto por meio das contrações uterinas e contrações voluntárias dos músculos abdominais Dequitação: expulsão da placenta e membranas Friedman, 1972

Dilatação (A), Expulsão (B) e Dequitação (C) Friedman, 1972

Fase Ativa Normalmente se inicia com dilatação de 4cm Contrações que modificam o colo Primíparas: dura em média 6 horas com velocidade de dilatação de cerca de 1,2cm/h Multíparas: duraçao de 3 horas com velocidade de dilatação de 1,5cm/h Friedman, 1972; Zugaib, 2012; Manual Johns Hopkins, 2013

Fase Latente - Ponto em que a gestante percebe as contrações regulares - As contrações são mais eficazes (em termos de coordenação e intensidade) sem, contudo, determinar modificações significativas na dilatação cervical - Dilatação nessa fase: 0,35 cm/h Friedman, 1972

- Duração: 8 horas (com variação conforme a paridade e mesmo entre as gestantes de mesma paridade) - Fase Latente prolongada - mais que 20 horas em primíparas - mais que 14 horas em multíparas *Friedman (1972)  prolongamento da fase latente não influenciou de maneira adversa as taxas de morbidade ou mortalidade fetal e materna *Chelmow e col (1993)  contestaram a crença de longa data de que é benigno o prolongamento da fase latente

- Pacientes com fatores de risco gestacional (RCIU, pós datismo, doença hipertensiva específica da gestação, diabetes melitus gestacional, entre outras) devem ser admitidas mesmo na fase latente - Gestantes hígidas: internação nessa fase deve ser fortemente evitada, pois poderá gerar falsas expectativas de evolução (ansiedade da gestante e sua família, e da equipe assistente), favorecendo intervenções desnecessárias e frequentemente iatrogênicas

Potencialmente: Mais tempo de internação Maior uso de ocitocina Maior necessidade de analgesia Menor controle do trabalho de parto  Menor satisfação Maior chance de cesareana?  faltam evidências Indução = 37% evoluem para instrumental/cesárea Labour assessment programs to delay admission to labour wards, Cochrane, 2009 RCOG & NICE, 2008

Abordagem da fase latente Deambulação Massagem Banho de imersão ( mais benéfico com > 3cm de dilatação) Acolhimento familiar / companheiro Medidas que diminuam a ansiedade e o medo da gestante … E se nada funcionar? Considerar cada caso individualmente (indicações sociais, psicológicas, médico-legais…) Cochrane, 2009; WHO, 1996