Revisão GOLD 2017 Resumo das principais atualizações © 2017 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD all rights reserved.  Use is by express license from the owner. Revisão GOLD 2017 Resumo das principais atualizações Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017). Disponível em: http://goldcopd.org. Lêda Maria Rabelo

© 2017 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD all rights reserved.  Use is by express license from the owner. Introdução – GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Criado em 1998 Cooperação entre os grupos WHO, NIH e NHLBI Primeiro consenso publicado em 2001 Revisado 2006 e 2011 2017 = Nova revisão com atualizações importantes Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017). Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso em 17/01/2016. GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; NHLBI, National Heart, Lung, and Blood Institute; NIH, National Institutes of Health; WHO, World Health Organization

Ferramenta de classificação ABCD Algoritmo de manejo farmacológico © 2017 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD all rights reserved.  Use is by express license from the owner. GOLD 2017 incluiu atualizações significantes em diversos pontos importantes sobre a DPOC Definição da DPOC Ferramenta de classificação ABCD Algoritmo de manejo farmacológico Maior foco na importância da técnica inalatória Identificação e manejo das comorbidades Reference Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2017). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2016. Last accessed 12 December 2016. http://goldcopd.org/gold-reports/ Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017). Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso em 17/01/2016. DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Resumo das principais atualizações © 2017 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD all rights reserved.  Use is by express license from the owner. Resumo das principais atualizações Geral Definição (Cap.1) A definição tem como foco principal o impacto dos sintomas e o papel do tecido pulmonar e anormalidades das vias aéreas no desenvolvimento da doença. Classificação (Cap.2) A classificação da DPOC (A/B/C/D) baseada somente nos sintomas respiratórios e histórico de exacerbações. O uso da espirometria no manejo da DPOC foi revisado para fins diagnósticos. Evidências apoiando a terapia de prevenção e manutenção da DPOC (Cap.3) Revisão de diversas terapias farmacológicas e uso de combinações para redução dos sintomas, frequência e gravidade das exacerbações, melhora da qualidade de vida e tolerência ao exercício Manejo da DPOC estável (Cap.4) A estratégia de manutenção da DPOC estável deve ser predominantemente baseada na classificação individual dos sintomas e risco futuro de exacerbações. Adicionado algoritmo de tratamento farmacológico. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017). Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso em 17/01/2016. COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease; GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Resumo das principais alterações © 2017 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD all rights reserved.  Use is by express license from the owner. Resumo das principais alterações A definição de DPOC inclui o impacto dos sintomas respiratórios e o papel do tecido pulmonar e anormalidades das vias aéreas no desenvolvimento da doença. Os conceitos de inflamatória, progressiva e limitação persistente do fluxo aéreo foram alterados GOLD 2016 GOLD 2017 DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) é uma doença previnível e tratável, caracterizada por uma limitação persistente ao fluxo aéreo usualmente progressiva e associada com aumento da resposta inflamatória crônica nas vias áreas e parênquima pulmonar em resposta à partículas ou gases nocivos. Exacerbações e comorbidades contribuem para a gravidade geral dos pacientes. DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) é uma doença comum , previnível e tratável caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação ao fluxo aéreo, que é devido a alterações nas vias aéreas e nos alvéolos causadas por exposições significativas a partículas e gases nocivos. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017). Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso em 17/01/2016. COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease; GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

GOLD 2017: A mudança no papel da espirometria © 2017 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD all rights reserved.  Use is by express license from the owner. GOLD 2017: A mudança no papel da espirometria Espirometria pós-broncodilatador é necessário para o diagnóstico e classificação da DPOC; Não se mantém como um ponto importante no prognóstico e tratamento não-farmacológico; Relação VEF1/CVF extremos de idade (usar o previsto para < 45 anos). Estudo PURE. Reference Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2017). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2016. Last accessed 12 December 2016. http://goldcopd.org/gold-reports/ Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017). Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso em 17/01/2016. DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

GOLD 2017 Classificação (C) (D) (C) (D) (A) (B) (A) (B) GOLD 2016 © 2017 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD all rights reserved.  Use is by express license from the owner. GOLD 2017 Classificação A função pulmonar foi separada das classificações clínicas e associada ao diagnóstico e prognóstico. Os grupos ABCD agora se baseiam nos sintomas do paciente e no histórico de exacerbações GOLD 2016 GOLD 2017 Histórico de exacerbação 4 3 2 1 ≥2 1 ≥2 Ou ≥1 com hospitalização ou ≥1 com hospitalização (C) (D) (C) (D) Classificação por limitação ao fluxo aéreo Risco de exacerbação 0 or 1 (sem hospitalização) (A) (B) (A) (B) Sem hospitalização CAT < 10 CAT ≥ 10 Paciente com VEF1 30% com 0 exacerbações - GOLD D Paciente com VEF1 30% com 0 exacerbações - GOLD B mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 Sintomas mMRC 0-1 mMRC ≥ 2 Sintomas Dispneia CAT, COPD Assessment Test; DPOC, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; VEF1, Volume expiratório forçado no 1º segundo; GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; mMRC; modified Medical Research Council Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017). Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso em 17/01/2016.

© 2017 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD all rights reserved.  Use is by express license from the owner. GOLD 2017: Existem agora duas etapas para o diagnóstico e tratamento da DPOC Etapa 1: Espirometria - Diagnosticar a DPOC e determinar a gravidade da obstrução do fluxo aéreo (escala GOLD 1 a 4) Etapa 2: Determinar a classificação GOLD A-D e subsequente tratamento farmacológico mais apropriado, através da avaliação dos sintomas e histórico de exacebações (incluindo hospitalizações) Diagnóstico confirmado por espirometria Classificação da obstrução do fluxo aéreo Classificação dos sintomas/risco de exacerbações Histórico de exacerbações Escala VEF1 (% pred.) 1 ≥80 2 50–79 3 30–49 4 <30 C D A B >2 ou ≥1 com hospitalização Reference Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2017). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2016. Last accessed 12 December 2016. http://goldcopd.org/gold-reports/ Pós-broncodilatador VEF1/CVF <0,7 0 ou 1 sem hospitalização mMRC 0–1 CAT <10 CCQ <1 mMRC 2+ CAT 10+ CCQ 1+ CAT = COPD Assessment Test; CCQ = Clinical COPD Questionnaire; DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica FEV1 = forced expiratory volume in 1 second; GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease mMRC = modified Medical Research Council Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017). Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso em 17/01/2016.

© 2017 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD all rights reserved.  Use is by express license from the owner. GOLD 2017: Exemplos de pacientes com relação às mudanças na classificação Paciente A Paciente B VEF1 (% predito) <30% CAT score 18 Exacerbações nos últimos 12 meses 3 Classificação GOLD 2016 D Classificação GOLD 20171 Grupo B Grupo D References Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2017). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2016. Last accessed 12 December 2016. http://goldcopd.org/gold-reports/ Agusti A, Hurd S, Jones P, et al. FAQs about the GOLD 2011 assessment proposal of COPD: a comparative analysis of four different cohorts. Eur Respir J 2013;42:1391–401. A retirada do VEF1 da avaliação de risco pode resultar em mais pacientes sendo classificados como GOLD B do que quando eram utilizados os critérios antigos Mais de 50% dos pacientes previamente classificados como GOLD D (com base apenas na limitação do fluxo aéreo) provavelmente serão classificados como GOLD B nas novas recomendações2 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017). Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso em 17/01/2016. 2. Agusti A, Hurd S, Jones P, et al. FAQs about the GOLD 2011 assessment proposal of COPD: a comparative analysis of four different cohorts. Eur Respir J 2013;42:1391–401 CAT = COPD Assessment Test; FEV1 = forced expiratory volume in 1 second GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 1. GOLD 2017 2. Agusti A, et al. Eur Respir J 2013

Os objetivos do tratamento da DPOC se mantiveram os mesmos © 2017 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD all rights reserved.  Use is by express license from the owner. Os objetivos do tratamento da DPOC se mantiveram os mesmos Alívio dos sintomas Melhora da tolerância ao exercício Melhora da qualidade de vida Redução dos sintomas Prevenção da progressão da doença Prevenção e tratamento das exacerbações Redução mortalidade Redução do risco Reference Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2017). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2016. Last accessed 12 December 2016. http://goldcopd.org/gold-reports/ Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017). Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso em 17/01/2016.

Resumo das principais alterações © 2017 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD all rights reserved.  Use is by express license from the owner. Resumo das principais alterações Algoritmo para tratamento da DPOC estável¹ Algoritmo de tratamento da DPOC baseado na classificação individual dos sintomas e risco de exacerbação ¹ Anterior Atual - 2017 Classifi-cação Primeira opção de tratamento recomendada Opção Alternativa Outros tratamentos possíveis A SAMA ou SABA LAMA or LABA ou SABA e SAMA Teofilina B LAMA ou LABA LAMA e LABA SABA e/ou SAMA C ICS + LABA LAMA LAMA e inibidor PD-4 LABA e inibidor PD-4 SABA D e/ou ICS + LABA e LAMA ICS + LABA e inibidor PD-4 Carbocisteína N-acetilcisteína SABA e/ou SAMA Grupo C Grupo D Considerar Roflumilaste* Considerar macrolideo** LAMA + LABA LABA + ICS Continua exacerbando (Sintomas persistentes/ continua exacerbando) Continua exacerbando LAMA + LABA + ICS Continua exacerbando LAMA LAMA LAMA + LABA LABA + ICS Grupo A Grupo B Continuar, parar ou tentar outra classe de broncodilatador LAMA + LABA Verificar eficácia do tratamento Sintomas persistentes Broncodilatador LABA ou LAMA Verde = Tratamento preferencial *Caso VEF1<50% do predito e o paciente tenha bronquite crônica **Em ex-fumantes CAT, COPD Assessment Test; DPOC, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; VEF1, Volume expiratório forçado no 1º segundo; GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; ICS, Corticóide inalatório; LABA, agonista beta2-adrenérgico de longa ação; LAMA, anticolinérgico de longa ação; PD-4, inibidor de fosfodiesterase-4; SABA, agonista beta2-adrenérgico de curta ação; SAMA, anticolinérgico de curta ação 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017). Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso em 17/01/2016.

© 2017 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD all rights reserved.  Use is by express license from the owner. GOLD 2017: Pacientes do grupo A devem ser tratados com broncodilatador de curta ou longa-ação Broncodilatador Verificar eficácia do tratamento Continuar, parar ou tentar outra classe de broncodilatador Reference Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2017). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2016. Last accessed 12 December 2016. http://goldcopd.org/gold-reports/ A terapia broncodilatadora deve ser mantida caso tenha sido observada melhora dos sintomas Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017). Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso em 17/01/2016.

Sintomas persistentes © 2017 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD all rights reserved.  Use is by express license from the owner. GOLD 2017: Pacientes Grupo B com sintomas persistentes devem passar para o tratamento combinado LABA/LAMA LABA ou LAMA Sintomas persistentes LABA + LAMA A escolha do broncodilatador (LABA ou LAMA) nos pacientes com menos sintomas depende da percepção do paciente com relação ao alívio dos sintomas Pacientes com sintomas persistentes podem fazer uso de combinação LABA/LAMA Pacientes com muita falta de ar podem iniciar já com a combinação LABA/LAMA Reference Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2017). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2016. Last accessed 12 December 2016. http://goldcopd.org/gold-reports/ Adelphi Respiratory Disease Specific Programme. 2016. [COPD patient data file], Bollington, UK. Unpublished raw data. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017). Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso em 17/01/2016.

© 2017 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD all rights reserved.  Use is by express license from the owner. GOLD 2017: CI não é mais o tratamento preferencial para os pacientes no Grupo C LAMA Terapia de preferência para o paciente que continua exacerbando Alternativa de tratamento LABA + CI LABA + LAMA Pacientes com exacerbações persistentes podem se beneficiar da adição de LABA ou do uso da combinação LABA/CI1 LABA/LAMA é a escolha preferencial devido ao risco de pneumonia associado ao uso de CI1 Não há evidências suficientes para sugerir superioridade de LABA/CI sobre LABA/LAMA2 Tripla terapia não é recomendada1 References Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2017). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2016. Last accessed 12 December 2016. http://goldcopd.org/gold-reports/ Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, et al. Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med 2016;374:2222–34. 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017). Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso em 17/01/2016. 2. Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, et al. Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med 2016;374:2222–34. GOLD = Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease; ICS = inhaled corticosteroid LABA = long-acting β2-agonist; LAMA = long-acting muscarinic antagonist

© 2017 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD all rights reserved.  Use is by express license from the owner. GOLD 2017: Dupla broncodilatação é o tratamento preferencial nos pacientes do grupo D LAMA superior to LABA if single substance selected Option for initial therapy in patients with possible ACOS Terapia inicial recomendada LAMA LAMA + LABA LABA + CI (Sintomas persistentes/ continua exacerbando) Continua exacerbando LABA + LAMA + CI Continua exacerbando References Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2017). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2016. Last accessed 12 December 2016. http://goldcopd.org/gold-reports/ Considerar Roflumilaste* Considerar macrolideo** *Caso VEF1<50% do predito e o paciente tenha bronquite crônica **Em ex-fumantes Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017). Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso em 17/01/2016. ACOS = asthma-COPD overlap syndrome; FEV1 = forced expiratory volume in 1 second GOLD = Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease ICS = inhaled corticosteroid LABA = long-acting β2-agonist; LAMA = long-acting muscarinic antagonist

© 2017 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD all rights reserved.  Use is by express license from the owner. GOLD 2017: A dupla broncodilatação é a terapia inicial preferencial para os pacientes do grupo D O GOLD recomenda a combinação LABA/LAMA como primeira linha de tratamento para os pacientes do grupo D1 LABA/LAMA demonstrou superioridade vs. broncodilatador em monoterapia e vs. LABA/CI na prevenção de exacerbações2,3 LABA/CI pode ser a escolha de tratamento para os pacientes com histórico ou sintomas sugestivos de sobreposição asma-DPOC (ACOS)1 O tratamento deve evoluir para a tripla terapia nos pacientes que estejam exacerbando apesar do tratamento com LABA/LAMA ou LABA/CI1 Ainda não há evidências suficientes para comparar a eficácia da tripla terapia vs. LABA/LAMA Caso as exacerbações continuem acontecendo, mesmo apesar da terapia tripla, recomenda-se considerar adição de macrolídeo ou roflumilaste ao tratamento1 O GOLD também sugere a retirada do CI da tripla terapia caso as exacerbações continuem persistentes References Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2017). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2016. Last accessed 12 December 2016. http://goldcopd.org/gold-reports/ Wedzicha JA, Decramer M, Ficker JH, et al. Analysis of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations with the dual bronchodilator QVA149 compared with glycopyrronium and tiotropium (SPARK): a randomised, double-blind, parallel-group study. Lancet Respir Med 2013;1:199–209. Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, et al. Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med 2016;374:2222–34. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017). Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso em 17/01/2016. Wedzicha JA, Decramer M, Ficker JH, et al. Analysis of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations with the dual bronchodilator QVA149 compared with glycopyrronium and tiotropium (SPARK): a randomised, double-blind, parallel-group study. Lancet Respir Med 2013;1:199–209. Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, et al. Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med 2016;374:2222–34.

GOLD 2017 enfatiza a importância de uma técnica inalatória apropriada © 2017 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD all rights reserved.  Use is by express license from the owner. GOLD 2017 enfatiza a importância de uma técnica inalatória apropriada O manejo e a técnica do uso do inalador devem ser avaliados regularmente Fatores relacionados com uma técnica inalatória inadequada em pacientes com DPOC e asma incluem Idade avançada Uso de múltiplos dispositivos inalatórios Falta de orientação prévia sobre como utilizar o dispositivo Fornecer educação e orientação de qualidade para os pacientes com relação à técnica e manejo dos inaladores é um fator de suma importância Reference Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2017). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2016. Last accessed 12 December 2016. http://goldcopd.org/gold-reports/ Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017). Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso em 17/01/2016.

© 2017 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD all rights reserved.  Use is by express license from the owner. GOLD 2017: Identificação e tratamento das comorbidades associadas é importante para os pacientes com DPOC A DPOC coexiste com outras doenças que podem ter um impacto significativo na qualidade de vida e prognóstico do paciente Doença cardiovascular é a principal comorbidade da DPOC Provavelmente a mais frequente e mais importante das comorbidades Outras comorbidades incluem: disfunção da musculatura esquelética, síndrome metabólica, osteoporose, depressão, ansiedade e câncer pulmonar As comorbidades devem ser identificadas e tratadas apropriadamente Reference Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2017). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2016. Last accessed 12 December 2016. http://goldcopd.org/gold-reports/ Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017). Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso em 17/01/2016.

Resumo: GOLD 2017 Definição da DPOC Classificação ABCD © 2017 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD all rights reserved.  Use is by express license from the owner. Resumo: GOLD 2017 Definição da DPOC Refinada para dar mais ênfase aos sintomas e comorbidades Classificação ABCD Refinada para avaliar tanto o nível dos sintomas quando o futuro risco de exacerbações, seguido da redefinição do papel da espirometria na DPOC Tratamento da DPOC Adição de algoritmo de tratamento Dupla broncodilatação recomendada como primeira linha de tratamento para maior parte dos pacientes sintomáticos CI recomendado somente para uma minoria de pacientes como uma alternativa ao tratamento preferencial com LABA/LAMA Maior foco na técnica e manejo do dispositivo inalatório Ênfase na educação e orientação dos pacientes quanto ao uso correto Manejo das comorbidades Ênfase na identificação e tratamento das comorbidades Reference Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2017). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2016. Last accessed 12 December 2016. http://goldcopd.org/gold-reports/ Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017). Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso em 17/01/2016.

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