Desenvolvido na Unidade de Palmas – TO em 2007 Projeto Buttonhole Desenvolvido na Unidade de Palmas – TO em 2007

Introdução Método de Punção de FAV em um único sítio Descrito na Polônia há mais de 30 anos Primeiro artigo em 1977 por Twardowski Krönung, em 1984 denominou “Técnica de punção em Buttonhole”

Objetivos da Técnica Diminuir a dor no ato da punção Diminuir hematomas e infiltrações relacionados à punção Reduzir as infecções relacionadas ao acesso Evitar substancialmente as formações de dilatações aneurismáticas e estenoses de FAV

Princípios da técnica Punções repetidas em um mesmo local desenvolvem um túnel fibroso, na trajetória da agulha, com orifício único de saída na pele e de entrada na parede do vaso

Princípios da técnica Se punções repetidas em áreas circunscritas: dilatações aneurismáticas se desenvolvem,por fraqueza na parede e estenoses em áreas subjacentes. Quando aplicado a técnica, dilatações aneurismáticas e estenoses não se observam por esta causa

Princípios da Técnica Túnel fibroso ajusta-se ao calibre da agulha, não permitindo extravasamento de sangue peri- agulha. Solução de continuidade única na pele, diminuindo o risco de infecções Agulha cortante secciona as terminações nervosas em seu trajeto, diminuindo assim a dor.

A técnica Primeira Etapa: Confecção do Túnel (com agulha convencional): 1-) Todas as punções deverão ser realizadas por um mesmo profissional. 2-) Após a realização de antissepsia no local da punção, conforme protocolo da unidade, introduza a agulha convencional em um ponto escolhido da FAV, respeitando-se o ângulo pré estabelecido e a profundidade 3-)Repuncionar várias vezes o mesmo local, mantendo- se o mesmo trajeto da agulha 4-)Para a estabilidade do túnel, recomenda-se que se repita este procedimento 12 vezes para os diabéticos e 8 vezes para os não diabéticos

A técnica Segunda etapa: Punção do túnel (com agulha de ponta romba): 1-) Realize antissepsia do local da punção e remova o tecido de granulação/crosta, sobre o orifício de saída do túnel, com salina fisiológica ou água oxigenada. 2-)Realize, novamente, a antissepsia do túnel de punção 3-)Introduza a agulha de ponta romba através do orifício na pele, sem forçar muito, respeitando a trajetória do túnel. Ao atingir o leito sanguíneo, diminuir o ângulo de introdução da agulha. 4-) Nunca utilize agulhas afiadas convencionais, após estabilização do túnel, sob pena de cortar o tecido que forma as paredes do túnel, inviabilizando as punções posteriores.

Aspecto do Orifício do Túnel

Aspecto do Buttonhole Após término da confecção do túnel:

Quando não se aplicar o método? Em pacientes com PTFE Pacientes com excesso de pele ou tecido subcutâneo Acessos muito comprometidos (estenose significativa, aneurismas, hematomas) Propensão a formação de quelóides Quando não for possível apenas um profissional preparar o túnel

Objetivos do Projeto Iniciar em alguns pacientes da unidade de diálise de Palmas – TO a técnica Buttonhole, para posteriormente, implantarmos o método como alternativa segura para punção de FAV nativa, principalmente para aqueles com acesso vascular limitado.

Nossos Dados (Resultado) 11 pacientes Tempo médio para confecção do túnel: Diabéticos (2) => 1 paciente= 12 punções e 1 paciente = 15 punções Não diabéticos (9) => 1 paciente = 7 punções; 3 pacientes= 8 punções; 1 paciente = 9 punções; 2 pacientes = 10 punções e 2 pacientes = 11 punções.

Nossos Dados 1 paciente abandonou confecção de túnel, com 9 punções, devido a dor 1 paciente abandonou, após estabilização do túnel, por dor 9 pacientes, com túnel estabilizado, relatam diminuição significativa da dor e aprovaram incondicionalmente o método 2 pacientes tiveram que reconstituir o túnel: um paciente devido a estenose venosa profunda, com tortuosidade da FAV e mudança do trajeto do túnel e outro por punção próxima ao aneurisma, não formando túnel significativo.

Nossos Dados (Resultado) Nenhuma FAV foi danificada pelo processo Acreditamos que os pacientes que abandonaram o projeto, por sentirem dor, devido à inexperiência de punção do túnel com a agulha romba e mesmo com a cortante, pois era exercido muita força para introdução da agulha, em um túnel muito justo (apertado), ocorrendo então a deformação do mesmo, em seu sentido longitudinal. Com o desenvolvimento de técnica de punção do túnel, em que rotacionamos a agulha, a deformação deste deixou de ocorrer e os pacientes não se queixam mais.

Nossa Experiência Não forçar muito para introduzir a agulha romba Sempre puncionar o túnel, rotacionando a agulha Após algumas punções com a agulha romba, aplicando-se os itens acima, permaneceu a dificuldade de punção, fizemos de 3 a 4 punções com agulha convencional, sem forçar muito a introdução, o que permitiu punções subseqüentes com agulha romba, sem dificuldades.

Conclusão A técnica pode ser usada em pacientes com Acesso Vascular Limitado, pois não ocorreram prejuízos as mesmas, pelo contrario, observamos uma preservação melhor do acesso. A técnica de punção denominada Buttonhole mostrou-se eficiente na redução da dor que o paciente sente ao ser puncionado com agulha convencional, reduziu os hematomas e infiltrações relacionadas à punção da FAV. Não reduziu, as infecções pois observamos que os pacientes, para ganhar tempo, tentavam retirar a crosta do orifício do túnel com água de torneira ou saliva ou com as unhas e alguns técnicos antes de puncionar o túnel, procediam com escarificação da crosta com a agulha romba, na tentativa de remover melhor a crosta e introduziam esta mesma agulha.

Conclusão Não são todos os técnicos que conseguem preparar um bom túnel, geralmente, aqueles que variam muito o ângulo de punção, não conseguem. Descobrimos falhas graves na técnica de punção de FAV com agulha convencional (posicionamento do técnico em relação ao paciente e FAV), pois observamos maior dificuldade de se confeccionar o túnel da agulha arterial. Não observamos formação de aneurismas peri túneis, porem, necessitamos mais tempo de observação deste ítem. Iniciaremos rotineiramente em nossa unidade a utilização desta técnica de punção das FAVs, porem, com restrição

Atualidade (2010) Hoje temos cerca de 30 pacientes com tuneis estabilizados e sendo puncionados por esta técnica, muitos deles tendo estes como ultimo acesso de membros superiores. A unidade de Gurupi também inciou confecção de tuneis Retreinamos os técnicos em punção de FAV por técnica convencional, porem, como nosso turnover é alto, ainda temos problemas com a punção de FAV e deixamos a confecção de tuneis aos técnicos mais experientes, o que reduziu o ritmo de confecção destes.

Atualidade (2010) Treinamos novos técnicos na punção de túneis e muito precocemente estes já estão puncionando FAVs, permitindo o ingresso rápido nas rotinas da unidade. Observamos que os objetivos a que se propõem a técnica se confirmaram todos inclusive com relação aos aneurismas e estenoses. Observamos também, que a aplicação da técnica em FAVs muito ruins, com aneurismas e estenoses múltiplas e que iriamos abandona-las, promoveu um ganho de tempo importante, sem CDL, até que se confeccionasse nova.

Atualidade (2010) O custo mensal com a utilização desta técnica manteve-se praticamente igual, mesmo que a agulha romba seja mais cara, pois, após estabilização do túnel, utilizamos frequentemente apenas 1 par de agulhas por sessão, e com a agulha convencional, esporadicamente necessitávamos 3 . Sem contar, que menos intercorrências com as FAVs ocorrem, diminuindo implante de CDL, internação para confecção de FAV, medicamentos, tempo de dialise, etc. Havemos de considerar que ainda existe certas dificuldades na aquisição de tais agulhas de ponta romba (logística), acredito que especificamente em nossas unidades do Norte, alem das dificuldades, já citada, com os técnicos.