Caso 1 26 anos, hematúria e dor lombar à E. 1086089B

Síndrome do Quebra-nozes

Caso 2 Mulher, 35 anos, dor abdominal e vômitos pós prandiais

Caso 2

Síndrome da Artéria Mesentérica Superior

Caso 3 Edema crônico em MIE 1121964I

Síndrome de May-Thurner

Síndromes de Compressão Vascular Abdominais e Pélvicas Centro de Ciências das Imagens e Física Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo Síndromes de Compressão Vascular Abdominais e Pélvicas R4 Fábio Akira Uyeno

INTRODUÇÃO Pouco comuns Compressão de vasos por estruturas adjacentes Vasos comprimindo estruturas adjacentes Achado de exame X Síndrome Cuidado com “overdiagnosis”

Sd. Quebra-nozes Compressão da veia renal esquerda entre a AMS e aorta (quebra-nozes anterior) Quebra-nozes posterior (veia renal retroaórtica ou circumaórtica) Fenômeno do quebra-nozes Síndrome: fenômeno + repercussões clínicas Teorias para a patogênese PATOGÊNESE: ptose renal posterior, trajeto anomalamente alto da VRE, saída anormal da AMS, perda de peso rápida (redução da gordura retroperitoneal)

Ângulo aortomesentério normal entre 40 e 60 graus. Estudos mais recentes: 90 graus

Sd. Quebra-nozes Prevalência exata desconhecida (quadro clínico variável e ausência de consenso sobre critérios diagnósticos) Mais comum em mulheres, 3ª e 4ª décadas Quadro clínico: Hematúria (micro ou macro) Proteinúria Dor no flanco esquerdo Varicocele, varizes pélvicas e vulvares Dor pélvica crônica

Achados radiológicos Sinal do bico: afilamento abruto da VRE entre a AMS e aorta com dilatação a montante Razão calibre da VRE (hilar/aortomesentérico) maior que 3 a 4,9 Ângulo aortomesentérico < 40 graus Ângulo do “bico” > 32 graus Apesar de não haver consenso sobre critérios diagnóstico, estes são os achados com maiores sensibilidade e especificidade. US – Doppler: razão aortomesentérico/hilo>5

Flebografia retrógrada Padrão-ouro para o diagnóstico Índice pressórico renocaval > 3,0 mmHg Porém, é um método invasivo, sujeito a complicações

Tratamento Indicação: paciente muito sintomático Bypass Inserção da VRE mais inferiormente na VCI Stent Autotransplante (rim E na FIE) Nefrectomia

Sd. da Artéria Mesentérica Superior Epônimo: Sd. de Wilkie Obstrução da terceira porção do duodeno devido a sua compressão no ângulo aortomesentérico (AAM)

Sd. da Artéria Mesentérica Superior Mais comum no sexo feminino, entre 10 e 39 anos Patogênese: Perda de peso rápida (sd consumptiva, cirurgia bariátrica) – perda da gordura visceral (retroperitoneal) Cirurgia de correção de escoliose Compressão extrínseca (uso de colete) Variações anatômicas (ex.: origem mais baixa da AMS)

Sd. da Artéria Mesentérica Superior Quadro clínico: Plenitude, dor, náuseas e vômitos pós prandiais Melhora dos sintomas com decúbito ventral ou lateral esquerdo Refluxo

Achados radiológicos SEED: Dilatação do estômago e duodeno proximal Compressão extrínseca vertical na 3ª porção Retardo no esvaziamento gastroduodenal, com melhora após mudança de decúbito

Achados radiológicos Arteriografia: medida do AAM TC: AAM < 22 graus DAM < 8 mm (medida ao nível da 3ª porção do duodeno) Dilatação gastroduodenal a montante ***reconstruir no plano adequado para medição

NORMAL

Tratamento Conservador Cirúrgico Sonda digestiva Suporte Duodenojejunostomia (aberta ou videolaparoscopia)

Sd. de May-Thurner Sd. de Cockett ou Sd. de compressão da veia ilíaca Compressão da veia ilíaca comum esquerda (VICE) contra a coluna vertebral pela artéria ilíaca comum direita (AICD) Cockett, cirurgião vascular, observou que a TVP era muito mais frequente no MIE

Sd. de May-Thurner Mais comum em mulheres jovens Subdiagnosticada Patogênese: Fator extrínseco: compressão mecânica Fator intrínseco: espessamento e irregularidade parietal (secundário à força pulsátil exercida pela AICD cronicamente) Sudiagnosticada: a investigação do TVP acaba sendo interrompida, pois geralmente há algum outro fator de risco para TVP presente (gravidez, anticoncepcional, trauma, cirurgia ortopédica)

Sd. de May-Thurner Quadro clínico: Edema no MIE Dor Varizes Agudo: trombose iliacofemoral Crônico: congestão venosa Dor Varizes Úlceras de estase Complicação: TEP

Achados radiológicos Flebografia US Capaz de demonstrar compressão da VICE e presença de colaterais e permite a mensuração do gradiente pressórico Porém: invasivo e não pode ser realizado quando há TVP US Útil na detecção de TVP Limitado para avaliar a veia ilíaca comum

Achados radiológicos TC ou RM Demonstra a compressão da VICE Avalia extensão da trombose iliacofemoral

Achados radiológicos

Tratamento Lembrar que o “fenômeno” de May-Thurner é comum (observado em 22% a 32% dos cadáveres no estudo de May e Thurner) Logo, a síndrome se reserva àqueles que apresentam estase venosa e TVP Tratamento: Tratar o TVP Stent Bypass

Sd. do Lig Arqueado Mediano Sd. de Dunbar Compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado mediano (LAM) Banda fibrosa em forma de arco que conecta as cruras diafragmáticas D e E formando a borda anterior do hiato aórtico (imediatamente superior ao tronco celíaco, ao nível de L1)

Sd. do Lig Arqueado Mediano A compressão do tronco celíaco pelo LAM é um achado relativamente comum. Em alguns estudos (com TC e RM), foi observado em até 16% em indivíduos assintomáticos, principalmente na expiração A compressão severa, sintomática, é rara Mais comum em mulheres jovens

Sd. do Lig Arqueado Mediano Quadro clínico Dor epigástrica, geralmente pós prandial Perda de peso (devido a associação da dor à alimentação) Sopro sistólico na região epigástrica

Achados radiológicos TC e RM Estreitamento do tronco celíaco em sua origem, com aspecto “em gancho” O estreitamento se acentua na expiração Idealmente: avaliar na inspiração e na expiração (a compressão verdadeira persiste na inspiração) Outros achados: Dilatação pós estenótica Colaterais (entre ramos do tronco celíaco e da AMS). Por exemplo: gastroduodenal-pancreatoduodenal inf

Colateral (setas brancas): gastroduodenal-esplênica Colateral (setas pretas): gastroduodenal-AMS

Achados radiológicos Angiografia pode demonstrar de forma dinâmica a variação na inspiração e na expiração US-Doppler: pode ser útil ao demonstrar aumento nos picos de velocidade (>200cm/s)

Tratamento Cirúrgico (indicado para pacientes jovens e com perda de peso acentuada) Transecção do LAM, associada ou não a tratamento endovascular (stent)

Outras síndromes Obstrução da JUP por vasos que a cruzam Artéria ou veia renal polar (principalmente inferior) Compressão vascular do ureter Ureter retrocava Ureter retroilíaco Veia ovariana dilatada ou aberrante (Sd. da Veia Ovariana)

Exemplo de artéria polar inferior para o rim D obstruindo a JUP Exemplo de veia polar inferior do rim D obstruindo a JUP

Exemplo de ureter retrocava

SÍNDROME ESTRUTURA COMPRIMIDA CAUSA DA COMPRESSÃO Quebra-Nozes Veia Renal E AMS-Aorta A Mesentérica Superior 3ª porção Duodeno May-Thurner V Ilíaca Comum E A Ilíaca Comum D - Coluna Lig Arqueado Mediano Tronco celíaco Obstrução da JUP JUP Artéria/Veia polar Ureter Retrocava Ureter proximal VCI - Coluna Veia Ovariana Ureter distal Veia ovariana anômala

Referências

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