DOR NÃO ONCOLÓGICA EM PEDIATRIA 14/08/2013 Sílvia Maria de Macedo Barbosa Unidade de Dor e Cuidados Paliativos Instituto da Criança – HCFMUSP silmmb@gmail.com São Paulo- Fevereiro 2013

Definição Dor Dor Dor Crônica “Ë uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidual atual ou potencial ou descrita em termos de tal lesão” Dor Crônica “Experiência de longo prazo que invade a vida do paciente, afetando seu comportamento , trabalho, atividades diárias, estado emocional, e interações sociais” Taxonomy Subcommittee for the IASP; Merskey H, et al. Pain. 1986(suppl 3):S1-226. MacFarlane BV, et al. Pharmacol Ther. 1997;75:1-19.

Como Classificar? AAP (ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA): Dor Aguda Dor Crônica Dores Recorrentes Dores relacionadas a procedimentos Dores relacionadas a doenças terminais

DORES MAIS PREVALENTES CEFALEIA DOR ABDOMINAL RECORRENTE DOR TORÁCICA DOR MÚSCULO ESQUELÉTICA SÍNDROME DE DOR COMPLEXA REGIONAL

CEFALÉIA/ENXAQUECA

Queixa álgica mais frequente na população pediátrica; A principal causa de cefaleia recorrente em crianças é a enxaqueca.

Anamnese Início: quando e como Caráter: pulsátil, em aperto, em pressão, em peso, surda Intensidade Duração e frequencia Fatores desencadeantes Tratamento utilizado História familiar Comorbidades ( depressão, epilepsia, distúrbios de sono) Identificar possível abuso de analgésicos

Exame Físico Pressão arterial Palpação de crânio Avaliação temporomandibular Percussão dos seios da face Cavidade oral Otoscopia Fundo de olho Movimentação ocular extrínseca Sinais de irritação meníngea

Anamnese sem sinais de alerta Exame físico geral normal Exame neurológico normal Cefaléia primária

Atenção: Cefaléia de instalação súbita Alteração no padrão da dor Progressiva ou muito frequente de início recente Hemicraniana fixa Despertar noturno por cefaléia ou sua ocorrencia ao despertar Distúrbios agudos do comportamento Associação com crises epilépticas Após trauma de crânio Ausência de resposta à terapeutica de rotina Cefaléia em pacientes com doenças sistêmicas que levem a suspeita de complicações intracranianas: Síndrome nefrótica colagenoses Possível cefaléia secundária Solictar exame de imagem

Critério Diagnóstico enxaqueca sem aura The International Classification of Headache Disorders - 2004

DOR ABDOMINAL

É um problema comum em escolares e é definida na presença de pelo menos, três episódios de dor suficientemente fortes para interferir nas atividades habituais da criança por um período mínimo de três meses.

Dispepsia funcional 1 Dor recorrente ou desconforto no abdome superior 2 Dor não aliviada pela evacuação Dor associada com uma mudança na frequencia das evacuações ou forma das fezes 3 Ausência de evidência de um processo inflamatório anatômico, metabólico ou neoplásico que explique a dor

Síndrome do Intestino irritável 1 Desconforto abdominal associado em pelo 25% do tempo com: a Melhora com evacuação Início associado com mudança na frequencia das evacuações Início associado com alteração na aparência das fezes 2 Ausência de evidência de processo inflamatório, anatômico, metabólico ou neoplásico

Enxaqueca Abdominal Episódios paroxísticos de dor aguda periumbilical com duração de uma hora ou mais Dor intercalada por períodos de saúde com duração usual de semanas a meses Dor que interfere nas atividades normais Dor associada a 2 ou mais sintomas: anorexia, náuseas, vômitos, dor de cabeça, fotofobia ou palidez. Ausência de evidência de um processo inflamatório , anatômico, metabólico ou neoplásico

Atenção história e exame físico

DOR MUSCULOESQUELÉTICA

DOR RECORRENTE EM MEMBROS Também conhecida como dor de crescimento é a principal causa de dor musculoesquelética idiopática na faixa etária pediátrica, com prevalência variando de 6 a 44%. Castellanos Al, Silva CA - 2010; Lowe RM. Hashkes PJ - 2008

Manifestações Clínicas Dor músculo-esquelética bilateral Habitualmente não articular Acometimento preferencial de MMII Horário preferencial vespertino ou noturno A dor pode pode determinar despertar noturno com total resolução matutina Exame físico geral e osteoarticular normais Exames laboratoriais normais Peterson H, 1986 Viswsnsthsn V, Khubchandani RP, 2008

Características da dor: Aguda Recorrente Duração variável Intensidade variável Periodicidade Variáveis

Características Dor localizada em MMII mas pode acometer MMSS. Interfere: Atividades de vida diária Absenteísmo escolar Dificuldades no aprendizado Fatores de piora: Frio Atividade física Distúrbios emocionais Fatores de melhora Calor Massagem repouso

Sintomas na Fibromialgia Juvenil Buskila – 2009

Sinais pouco sugestivos de doença grave Anamnese Dor de longa duração Vespertina Sem interferência na rotina Exame Físico Normal Pequenas alterações ( pés planos flexíveis, hipermobilidade leve, postura Laboratório Consideração: anticorpos antinúcleo, fator reumatóide, ASLO Silva, CA -2012

Sinais que podem se relacionar com doenças graves Anamnese Dor matutina Faltas escolares Adinamia, isolamento Exame físico Alodínea Hiperalgesia Hipermobilidade articular intensa Laboratório Anemia Plaquetas no limite da normalidade Aumento no valor das provas inflamatórias Silva, CA -2012

Sinais sugestivos de doenças graves Anamnese Dor persistente de forte intensidade Dor localizada , dor nas costas Febre ou febrícula, adinamia Incapaciade física mesmo que leve Exame Físico Perda de peso Fraqueza muscular (mesmo que leve), atrofia muscular Aumento de volume e/ou limitação articular Laboratório Anemia Progressiva (hemogramas seriados) Consideração: anticorpos antinúcleo ( sen sinais de infecção viral) Aumento de DHL ( 2 vezes ou mais) Silva, CA -2012

PROFISSIONAIS MÉDICOS AVALIAÇÃO TECNOLOGIA MÉDICA

Princípios Gerais do Manuseio da Dor Respeitar e aceitar a existência da dor como real Tratar a dor Tratar as alterações associadas Identificar componentes psicosociais Equipe multidisciplinar

TRATAMENTO DA DOR Terapia não farmacológica Terapia farmacológica Terapia adjuvante Procedimentos invasivos Apresenta um papel limitado mas é importante

Terapeutica não farmacológica Acupuntura Tens Termoterapia Fisioterapia Hipnose Ludoterapia

TERAPÊUTICA NÃO FARMACOLÓGICA Parte integral do manuseio da dor Modificam os fatores que aumentam a dor; Ativam os sistemas sensoriais para bloquear a dor; Acionam os sistemas internos inibidores de dor; Complementa, mas não substitui, o tratamento medicamentoso

COGNITIVO: INFLUENCIAR O PENSAMENTO DA CRIANÇA Distração Música Imagens Hipnose

COMPORTAMENTAL: MUDANÇA DE COMPORTAMENTO Respiração Profunda Relaxamento

SUPORTE: APOIAR E CAPACITAR A CRIANÇA E A FAMÍLIA Informação Empatia Escolhas Jogar

FÍSICO: AFETAR OS SISTEMAS SENSORIAIS Toque TENS

OMS – Linhas de conduta e consensos sobre o tratamento farmacológico da dor persistente em crianças Sílvia Maria de Macedo Barbosa Instituto da Criança – HC FMUSP silvia.barbosa@hc.fm.usp.br

GUIDELINE OMS Pela escada Pelo relógio Pela via apropriada abordagem passo a passo para o tratamento da dor Pelo relógio programação regular para a concentração no sangue de forma estável Pela via apropriada rota menos invasiva Pela criança individualizar o tratamento

ESCADA ANALGÉSICA - OMS Opióide para dor moderada a intensa ± não opióide ± adjuvante Livre da dor 3 Opióide para dor leve a moderada ± não opióide ± adjuvante Dor persistente ou que aumenta Não Opióides Adjuvantes 2 ‘By the ladder’ refers to a three step approach termed the analgesic ladder. Once the child is assessed to have pain it is categorised into one of three levels and an analgesic chosen accordingly or the level of the child’s pain determines the step on the ladder. Thus any step can be the starting point and not all steps need be worked through. There should be no hesitation in moving up to the next step if pain control is inadequate but only one drug from each group should be used at the same time. However, it may be appropriate for paracetamol and a NSAID to be used in combination. If a drug ceases to be effective then a stronger drug should be prescribed rather than an alternative drug of similar efficacy. Dor persistente ou que aumenta 1 DOR

PONTOS IMPORTANTES Atitude da criança determinado pela: Necessidade Intensidade da dor Resposta aos tratamentos prévios Evitar rotação de opióides de mesma potência Dor progressiva analgésico forte

PRÓS Dissipar equívocos Medida eficaz de saúde pública resultou em alterações legislativas que melhorem o acesso ao alívio da dor Ventafridda et al 1996 JAMA Dissipar equívocos crianças experimentam menos dor do que os adultos mais vulnerável aos efeitos adversos

CONTRAS Não demonstrou ser um método de alívio da dor em pacientes individuais Projetado para a dor oncológica Minimiza identificação do estímulo nocivo Minimiza os aspectos psicossociais do cuidado Excessivamente focada em gestão com opióides Implica uma forma de escalonamento

http://www.icpcn.org.uk

QUESTÕES PRÁTICAS PARA A PRESCRIÇÃO Qual droga a selecionar? Quanto e em qual frequência? Qual a melhor rota de administração?

ESCADA ANALGÉSICA - OMS Opióide para dor moderada a intensa ± não opióide ± adjuvante Livre da dor 3 Opióide para dor leve a moderada ± não opióide ± adjuvante Dor persistente ou que aumenta Não Opióides Adjuvantes 2 ‘By the ladder’ refers to a three step approach termed the analgesic ladder. Once the child is assessed to have pain it is categorised into one of three levels and an analgesic chosen accordingly or the level of the child’s pain determines the step on the ladder. Thus any step can be the starting point and not all steps need be worked through. There should be no hesitation in moving up to the next step if pain control is inadequate but only one drug from each group should be used at the same time. However, it may be appropriate for paracetamol and a NSAID to be used in combination. If a drug ceases to be effective then a stronger drug should be prescribed rather than an alternative drug of similar efficacy. Dor persistente ou que aumenta 1 DOR

Qual droga selecionar? Não Opióides (1°- Degrau) Paracetamol/dipirona Recomendado Laragamente usado e normalmente bem tolerado pela criança AINHs Atividade analgésica inerente Pode ser considerado como adjuvante Opióides Fracos ( 2° Degrau) Analgesia ao mesmo tempo simples não é a mais eficaz Avaliação - ter dor moderada "Efeito teto” Ineficazes quando se necessita de opióide forte codeína, tramadol

Via Catabólica do Ácido Araquidônico Agressão ao tecido IL1, IL6, TNF Fosfolipídios Fosfolipase A2 Ácido Araquidônico Leucotrienos lipoxigenase cicloxigenase Prostaciclinas Prostaglandinas (PGE2) Tromboxanas DOR

Mediador de dor, inflamação e febre Cascata do Ácido Aracdônico Ácido Aracdônico Via COX-1 AINEs Não-seletivos Via COX-2 Coxibes Mucosa GI Plaquetas Prostaglandinas Prostaglandinas Tromboxano Mediador de dor, inflamação e febre Proteção da Mucosa GI Hemostasia Vasodilatação Aumento da agregação plaquetária Dor Temperatura Proteção gástrica Agregação plaquetária Fluxo sanguíneo renal Vasoconstrição Aumento da agregação plaquetária Bakhle et al. Med Inflamm. 1996;5:305-323. Vane et al. Inflamm Res. 1995;44:1-10.

AINEs

Primeiro degrau: questões Recomenda-se o uso de analgésicos não opióides com o 2° e 3° degraus Experiência sugere que isto nem sempre é necessário

Evidencias Pós-operatório uso moderado de opióides Foram utilizadas doses de 40-60mg/kg/dose (excessivo em contexto PPC) Korpela et al 1999 Anaesth Nenhuma evidência na análise Cochrane para apoiar uso de não opióides no tratamento da dor relacionada ao câncer McNicol et al Cochrane Databse Syst Rev 2005; (2): CD005180 Análise retrospectiva de oncologia pediátrica produziu resultados semelhantes crianças já receberam opióides ganhou nenhuma vantagem da adição de não-opióides, mesmo que essas drogas só mostrou um efeitopositivo Zernikow EJP et al 2006, 10 (7): 587-95

Segundo Degrau - Debate Passo considerado redundante Opióide fraco não é diferente de pequenas dose de opióide forte Codeína pode ser ineficaz em algumas crianças mas indevidamente tóxica em outras Metabolizadores fracos contra metabolizadores ultra-rápidos Outras opções, como o tramadol, pode ter potência analgésica superior através de mecanismos não-opióides, mas ha falta de dados de efetividade e segurança em pediatria.

Segundo Degrau - Debate Passo considerado redundante Opióide fraco não é diferente de pequenas dose de opióide forte Codeína pode ser ineficaz em algumas crianças mas indevidamente tóxica em outras Metabolizadores fracos contra metabolizadores ultra-rápidos Outras opções, como o tramadol, pode ter potência analgésica superior através de mecanismos não-opióides, mas ha falta de dados de efetividade e segurança em pediatria.

Terceiro Degrau – Início de opióides? Morfina recomendada Prós bem tolerado na maioria Eficaz dose frequentemente capaz de ser ajustada para analgesia grande variedade de formulações orais Barato alternativas têm menos dados de segurança a longo prazo Contras biodisponibilidade oral é altamente variável metabólito ativo podem se acumular em disfunção renal ação pobre em certos tipos de dor neuropática, espasmo muscular estigma relacionado

ESCADA ANALGÉSICA - OMS Opióide para dor moderada a intensa ± não opióide ± adjuvante Livre da dor 3 Opióide para dor leve a moderada ± não opióide ± adjuvante Dor persistente ou que aumenta Não Opióides Adjuvantes 2 ‘By the ladder’ refers to a three step approach termed the analgesic ladder. Once the child is assessed to have pain it is categorised into one of three levels and an analgesic chosen accordingly or the level of the child’s pain determines the step on the ladder. Thus any step can be the starting point and not all steps need be worked through. There should be no hesitation in moving up to the next step if pain control is inadequate but only one drug from each group should be used at the same time. However, it may be appropriate for paracetamol and a NSAID to be used in combination. If a drug ceases to be effective then a stronger drug should be prescribed rather than an alternative drug of similar efficacy. Dor persistente ou que aumenta 1 DOR

Agentes Adjuvantes Tricíclicos Anti convulsivantes Antagonistas NMDA 2-adrenoceptor agonistas clonidina AINHs neurolépticos Psico estimulantes corticosteroides sedativos, hipnóticos, ansiolíticos anti-histaminicos

Principios Escolha baseada no balanço entre os efeitos e efeitos colaterais. Garantir o bom entendimento da criança e da sua família no que se espera Comece dose baixa e vá devagar Aumente a dose até: Alcançar a analgesia Niveis terapêuticos do fármaco atingido Efeitos colaterais incontroláveis Experimentar cada droga suficiente pode necessitar de várias semanas para atingir o máximo de eficácia

OBRIGADA!