DENGUE CLÁSSICO E HEMORRÁGICO José Wilson Zangirolami Infectologista do GVE XXI (Presidente Prudente) Professor de infectologia da faculdade de medicina da UNOESTE

DENGUE etiologia RNA vírus, esférico, 40-50 nm Proteínas estruturais e não estruturais Família: Flaviviridae Gênero: Flavivírus Sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 e DEN-5 (imunidade permanente específica e imunidade cruzada em curto prazo) Todos os sorotipos podem causar doenças graves e fatais Variação genética dentro de cada sorotipo Algumas variantes genéticas dentro de cada sorotipo parecem ser mais virulentas ou ter maior potencial epidêmico

DENGUE transmissão Reservatório: homem vetor: Aedes aegypti hábitos urbanos pequeno raio de vôo criadouro em coleções de água

DENGUE transmissão Viremia Viremia DIAS Mosquito pica / Adquire vírus Transmite vírus Período de incubação extrínseco Período de incubação intrínseco Viremia Viremia 5 8 12 16 20 24 28 Doença DIAS Doença Ser humano 1 Ser humano 2 5 4

DENGUE situação epidemiológica Sazonalidade ( período das chuvas de dezembro a abril) Circulação do sorotipo varia de ano/ano Incidência variada nos últimos anos Forma hemorrágica ocorrem em meio as formas clássicas Casos importados Litoral paulista, MS e MT Retorno das férias Viagens de carnaval Casos autóctones

DENGUE situação epidemiológica Dengue no mundo Metade da população mundial sob risco Endêmica em mais de 100 paises 100 milhões de casos por ano 500.000 casos de febre hemorrágica por ano Letalidade variando de 1 a 20%

Febre Hemorrágica do Dengue Apresentação clínica Infecção pelo vírus DEN 10.000 Assintomática 9.000 Sintomática 1.000 Indiferenciada 500 Febre do Dengue 400 Febre Hemorrágica do Dengue 100 sem hemorragia com hemorragia sem choque com choque 1 - 2 9

Dengue é uma doença só SUBCLÍNICA Febre Dengue clássico FHD

DENGUE Formas clínicas Oligossintomática inespecífica geralmente em crianças clássica com plaquetas normais com plaquetopenia e/ou sangramento hemorrágica ( DH/SCD) graus I, II, III e IV formas com complicação Cardite, Hepatite, Pancreatite, Encefalite, Neurite, Mielite Leucopenia grave ( < 1.000 leucócitos)

DENGUE Formas clínicas Dengue sem gravidade Dengue com sinal de alerta Dengue grave

DENGUE Suspeita clínica febre entre 2 e 7 dias e 2 sintomas abaixo artralgia, mialgia, dor retrocular, cefaléia, exantema, náusea e vômitos, leucopenia, petéquias ou prova do laço positiva, prostração. evidência epidemiológica Vive ou esteve nos últimos 14 dias área de tx ou Aedes Criança com febre entre 2 e 7 dias com evidência epidemiológica e sem foco infeccioso aparente

DENGUE COM ALERTA Suspeita de dengue e defervescência da febre Dor abdominal intensa e contínua, expontânea ou à palapação Vômitos persistentes Acumulação de líquidos Ascite, derrame pleural ou pericárdico Sangramento mucosas ou sem repercussão Letargia ou irritabilidade Hipotensão postural Hepatomegalia > 2 cm Aumento progressivo do hematócrito Queda abrupta das plaquetas

DENGUE GRAVE Choque por extravasamento de plasma Sangramento grave Taquicardia, extremidades frias, pulso débil, enchimento capilar > 3”, diferencial PA < 20 mm Hg, hipotensão arterial, edema de pulmão Sangramento grave Hematêmese, melena, metrorragia, SNC Comprometimento de orgãos Hepatite ( ALT > 1.000), miocardite, alteração da consciência

DENGUE Formas clínicas Suspeito Confirmado Laboratorial: ( nos casos iniciais e graves) ELISA IgM, NS1, teste rápido +, isolamento viral, PCR, imunohistoquímica Clínico-epidemiológico Após se atingir a incidência de corte estabelecida para cada município em uma epidemia Surtos Casos que mesmo não investigados possuam vínculo com caso confirmado

DENGUE Formas clínicas Óbitos Suspeitos ou confirmados que morreram durante o curso da doença Co-mórbidos com morte durante o curso da doença considerar dengue a causa principal Os óbitos por dengue devem ser investigados exaustivamente e revisados por comissão interdisciplinar

Dengue em criança 19

20

SÍNDROME DO CHOQUE SÍNDROME FEBRIL SÍNDROME EXANTEMÁTICA SÍNDROME DENGUE SÍNDROME DO CHOQUE SÍNDROME FEBRIL SÍNDROME EXANTEMÁTICA SÍNDROME HEMORRÁGICA IVAS ROTAVIROSE INFLUENZA LEPTOSPIROSE MENINGITE OUTRAS AFECÇÕES INFECCIOSAS AGUDAS RUBÉOLA SARAMPO ESCARLATINA MONONUCLEOSE EXANTEMA SÚBITO ENTEROVIROSES ALERGIAS MAYARO MENINGOCOCCEMIA SEPTICEMIA S. HENOCH-SHONLEIN PTI FEBRE AMARELA MALÁRIA GRAVE LEPTOSPIROSE HANTAVIROSE

Diagnóstico de Dengue Isolamento Viral Detecção Sorologia antígeno Genoma Dados epidemiológicos Quadro clínico 22

DENGUE proposta da OMS, OPAS e MS de sistematização do atendimento Objetivos primários Detecção precoce dos casos de dengue com potencial de evolução grave Intervenção terapêutica dirigida para a redução da mortalidade Determinação de critérios claros para a internação hospitalar e em UTI

Suspeita de dengue? Avaliação clínica Anamnese Exame físico: Pesquisar SINAIS DE ALERTA Ectoscopia (edema, hidratação, sangramento) Temperatura, peso, pressão arterial 2 posições, pulso, perfusão periférica, FR Hepatomegalia, derrames cavitários Alteração neurológica Prova do laço Diagnóstico diferencial Hemograma completo com plaquetas Marcar sorologia para o sexto dia 24

COMO FAZER A CLASSIFICAÇÃO DE RISCO Aferir PA em duas posições Pesquisar sinais de alerta Procurar sangramentos, incluindo prova do laço Solicitar hemograma

Somente quatro perguntas para classificar o paciente: CLASSIFICAÇÃO PRÁTICA DOS PACIENTES, CONDUTA A SEGUIR E TRATAMENTO Somente quatro perguntas para classificar o paciente: É dengue ? Tem sangramento ? Apresenta algum sinal de alerta ? Tem choque ? 26

QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR O DOENTE DURANTE A EPIDEMIA Tem Dengue ? GRUPO A GRUPO A Caso suspeito Prova do laço negativa Ausência de manifestações hemorrágicas Ausência de sinais de alerta 27

Conduta - GRUPO A Exame específico: isolamento viral ( 1º-3º d), sorologia ( > 6º d) Exame inespecífico: hemograma com resultado em 24 h Se possível em em todos os casos Hidratação oral 60-80 ml/Kg/dia, 1/3 com SRO, 2/3 líquidos caseiros Sintomáticos (anti térmico, analgésico, antiemético, antihistamínico) Não usar: salicilatos, AINH Fornecer o cartão dengue Orientação: seguimento ambulatorial (nas primeiras 48 horas) retorno imediato ao identificar Sinais de alerta informação e educação do paciente e seus familiares 28

29

30

Estadiamento Tem Dengue ? Tem sangramento ? QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR O DOENTE DURANTE A EPIDEMIA Tem Dengue ? Tem sangramento ? GRUPO B Estadiamento GRUPO B Caso suspeito Prova do laço positiva ou Manifestações hemorrágicas sem repercussão hemodinâmica ou Situações especiais Ausência de sinais de alerta 31

Prova do laço 32

Conduta - GRUPO B Acrescentar situações especiais: comorbidades como cardiopatas, diabéticos, DPOC, hipertensos, renais cr, falciformes, dispépticos, d. auto-imune e Gestantes, Idosos e lactentes (<2 anos) Hemograma obrigatório mesmo dia Sintomáticos (anti térmico, analgésico, antiemético, antihistamínico) HMG normal: Hidratação oral conforme grupo A Reavaliação diária com hemograma e pesquisa dos sinais de alerta Se Ht > 20% do basal  Vá para grupo c 33

Reavaliação clínica e de Ht após a 1a etapa hidratação GRUPO B – hemorragias induzidas ou espontâneas sem repercussão hemodinâmica e sem sinais de alerta Leito de observação Hidratação parenteral e/ou oral 60-80 ml/kg/dia (1/3 solução salina nas primeiras 4-6 horas) - Supervisionada Sintomáticos Reavaliação clínica e de Ht após a 1a etapa hidratação Melhora ? Sim - Retornar a conduta anterior (grupo A) Não - conduta do grupo C Aumento Ht < 20% do basal ou, na ausência destes, os seguintes valores: criança: </= 42% mulher: </= 44% homem: </= 50% 34

Estadiamento Tem Dengue ? Tem sangramento ? QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR O DOENTE DURANTE A EPIDEMIA Tem Dengue ? Tem sangramento ? Apresenta sinais de alerta ? GRUPO C Estadiamento GRUPO C Caso suspeito Presença de sinais de alerta ou gravidade Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes Ausência de sinais de choque 35

Sinais de Alerta ou Gravidade Dor abdominal Vômitos persistente Hipotensão postural Hepatomegalia dolorosa Sangramento de mucosas Agitação e/ou letargia Hematócrito Plaquetas Desconforto respiratório (OMS/MS) 36

Conduta - GRUPO C Exames: hemograma, tipagem sangüínea, albumina, RX tórax, outros Iniciar Hidratação parenteral independente do local de atendimento Expansão - 25ml/Kg em 4h solução fisiológica ou ringer (3X) Manutenção – 25ml/Kg 8h e 12h Controle: PA 2h, Ht 4h, diurese/h, Plaq 12h providenciar transferência para internação ou leito de observação por no mínimo 48 hs 37

Apresenta sinais de alerta ? QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR O DOENTE DURANTE A EPIDEMIA Tem Dengue ? Tem sangramento ? Apresenta sinais de alerta ? Está em choque ? GRUPO D GRUPO D hipotensão arterial OU estreitamento de PA OU sinais de choque OU desconforto respiratório OU disfunção grave de orgãos 38

SÍNDROME DE CHOQUE POR DENGUE -PRESSÃO ARTERIAL Entre os sinais de choque: mais precoce é o pinçamento da PA (< 20 mm Hg) tem relação com a queda abrupta de temperatura precede os outros sinais: extremidades frias, retardo do enchimento capilar ou cianose mais tardia: hipotensão arterial, taquicardia, taquipnéia SÍNDROME DE CHOQUE POR DENGUE -PRESSÃO ARTERIAL 39

Conduta - GRUPO D Exames: hemograma, tipagem sangüínea, albumina, RX tórax, outros Internação em serviço de referência com UTI Hidratação parenteral iniciada imediatamente enquanto aguarda a transferência Expansão - 20ml/Kg em 20 min a 1 h solução fisiológica (3X) Manutenção – 25ml/Kg 8h e 12h Controle: reavaliação clínica 15 – 30 min, Ht 2h, diurese, Plaq 12h As soluções cristalóides são as de escolha no tratamento de choque por DENGUE Transfusão de plaquetas, concentrado de hemácias e colóides em circunstâncias especiais 40

Critérios de internação Sinais de alerta Sinais de choque Desconforto respiratório Recusa de ingesta hídrica Plaquetas < 20 mil, mesmo que sem sangramento Co-morbidade, em particular ICC e IRC Cianose, que sempre indica gravidade Pessoas que moram sozinhas Outras situações a critério médico 41

Critérios de alta Ausência de febre por 48 horas Estabilidade hemodinâmica Hematócrito estável há 24 horas Plaquetas em elevação e acima de 50.000/ mm3 Regressão de derrames cavitários quando presentes Melhora visível do quadro clínico 42

SINAL DE ALERTA OU DE CHOQUE SUSPEITA DE DENGUE SINAL DE ALERTA OU DE CHOQUE NÃO SIM Sangramento espontâneo, prova do laço +, co-morbidades, risco social Sinal de alerta Sinal de choque NÃO SIM Iniciar hidratação de imediato, VO ou IV de acordo com a classificação de risco, enquanto se aguarda os exames Grupo A Ambulatorial não prioritário Grupo B Observação até exames Grupo C Internação por > 48 h Grupo D Leito de UTI