DIABETES E GRAVIDEZ.

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Transcrição da apresentação:

DIABETES E GRAVIDEZ

Diabetes Mellitus Complica 1-5% das gestações DM e Gravidez Hiperglicémia provocada por: - ausência de secreção de insulina - secrecção inadequada de insulina Complica 1-5% das gestações

Riscos materno / perinatais DM e Gravidez Riscos materno / perinatais Fetais Anomalias congénitas* Asfixia Macrossomia Traumatismo de parto Morte Neonatais SDR Alterações metabólicas Policitémia Hiperbilirubinémia Maternos Hipoglicémia Infecções Cetoacidose Pré-eclâmpsia Hidramnios Hemorragia puerperal Parto vag. traumático Cesariana Agravamento de vasculopatia* * apenas na DM pré-gestacional

Obter o melhor equilíbrio metabólico DM e Gravidez Objectivos: Diminuir mortalidade/morbilidade materna Diminuir incidência de malf. Congénitas Levar gestação até à maturidade fetal Diminuir mortalidade/morbilidade perinatal Obter o melhor equilíbrio metabólico

DM e Gravidez Fisiopatologia Ambiente adequado para embriogenese crescimento fetal maturação fetal Consumo de Glicose Consumo de AA Alterações metabolismo materno Acção hormonal Consumo glicose e AA Consumo Ac. gordos

DM e Gravidez Fisiopatologia Inicio da gestação Estrogeneos Progesterona Estimulação de cel. -pancreáticas Insulina Hipoglicémia em jejum Hipoaminocidémia Lipolise Tendência à cetose

DM e Gravidez Fisiopatologia Com o evoluir da gravidez: Resistência à acção periférica da insulina H. lactogenea placentária, Estrogeneos, Progesterona Prolactina, Glicocorticoides Incremento da degradação da insulina Rim materno e placenta Aumento da lipolise (HPL) e glicogenólise hepática materna (corticosteroides) Hipoglicémia em jejum Hiperglicémia pós-prandial Hiperinsulinémia Resistência à insulina Gravidez como estado diabetogénico

DM e Gravidez Fisiopatologia Na grávida com DM pré-gestacional: 1º Trimestre Diminuição das necessidades de insulina Tendência para hipoglicémia Tendência para cetoacidose em jejum 2º e 3º Trimestre Incremento das necessidades de insulina

DM e Gravidez Classificação DM I - DID (insulino dependente) Defice absoluto de insulina Tendência à cetoacidose Não obesos DM II - DNID História familiar de DM Resistência aumentada à insulina Obesos DM III - Diabetes gestacional Surge durante a gravidez 10% Pré-gestacional (DMPG) 90% Gestacional

DM e Gravidez Classificação Classificação de Priscilla- White (1949) DM pré-gestacional Classe Id. inicio Duração Características (anos) (anos) A qq qq Controlo apenas c/dieta B >20 <10 s / vasculopatia C 10-19 10-19 s / vasculopatia D <10 >20 Retinopatia benigna, HTA F Nefropatia R Retinopatia proliferativa H Cardiopatia T Transplante renal

DM e Gravidez Classificação DIABETES PRÉ-GESTACIONAL Prognóstico associado com Grau de controlo metabólico materno Existência de vasculopatia

DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES MATERNAS Infecção Risco aumentado Génito-urinária: mais frequente Causa mais frequente de mau controlo Terapêutica rápida e agressiva

DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES MATERNAS Hipoglicémia - Risco maior no 1º Trimestre - Iatrogénica - Associada a morbildade materna e perinatal Cetoacidose - Risco elevado de morbilidade materna e morte fetal - Falência na administração de insulina por negligência não reconhecimento do aumento das necessidades (pex: infecção)

DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES MATERNAS HTA - HTA prévia é frequente na grávida com doença vascular - Risco aumentado de pré-eclâmpsia/eclâmpsia Parto pré-termo - Risco aumentado - Associação com doença vascular

DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES MATERNAS Hidrâmnios 18% da população de grávidas diabéticas Hiperdistensão uterina Macrossomia Diurese osmótica Hidramnios Malformações fetais Contractilidade Hemorragia puerperal

DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES CRÓNICAS RETINOPATIA Benigna (RB) Micronaeurismas Exsudados Proliferativa (RP) Neovascularização Durante a gravidez: Baixo risco de progressão para RP Risco de agravamento de RP Fundoscopia seriada (Trimestral)

DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES CRÓNICAS NEFROPATIA Proteinúria > 300mg/ dia Associa-se a HTA e retinopatia Risco aumentado Pré-eclâmpsia/ eclâmpsia ACIU

DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS Anomalias Congénitas - Risco 2-3x superior ao da população - Incidência: 8% - Responsável por > 50% mortalidade perinatal - Associado a mau controlo metabólico pré- concep. - Cardíacas, renais e SNC

DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS Asfixia intra-uterina - Risco superior ao da população - Associação com: Mau controlo metabólico Vasculopatia Macrossomia Mecanismo Hipoglicémia materna Aum. catecolaminas fetais Cetoacidose materna Desvio curva hemoglobina Diminuição da entrega de O2 Hiperinsulinismo fetal Aumento consumo O2 Diminuição de fluxo utero-placentário Hipóxia fetal

DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS Macrossomia ( > 4000gr) e / ou RN grandes para idade gestacional ( > perc. 90) - Incidência: 15 - 45% RN de mães diabéticas - Associação com mau controlo metabólico e ausência de vasculopatia

DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS Macrossomia e/ou RN GIG Mecanismo: Hiperinsulinémia fetal RN GIG Parto traumático Cesariana por distoccia Desenvolvimento não harmonioso Risco de distoccia de ombros

DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS Alterações metabólicas neonatais - Associadas a mau controlo metabólico Mecanismo Hiperinsulinémia fetal Hipoglicémia - mais frequente Hipóxia Eritropoietina Outras: Hipocalcémia Hipomagnésiemia Policitémia Ictericia NN

DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS Síndroma de dificuldade respiratória do RN - Risco 5 - 6x superior ao da população antes das 38 semanas - Associação com mau controlo metabólico Mecanismo Hiperinsulinémia fetal Inibição da sintese de fosfatidil-glicerol Deficiente produção de surfactante

DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional Hiperglicémia materna Cetoacidose Malf. congénitas Morte fetal Hiperinsulinémia fetal SDR Alt. Metabolismo NN Macrossomia

DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional Aconselhamento Pré-concepcional Objectivos 1) Optimizar controlo metabólico de forma a diminuir incidência de malf. Congénitas 2) Identificar mulher com contra-indicação para engravidar Cardiopatia isquémica Retinopatia proliferativa não tratada Insuficiência renal crónica Creatinémia > 2,0 mg/dl Cl. Creat. < 50ml/min Prot. 24h > 2,0 gr Hipertensão arterial não controlada Gastroenteropatia grave

DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional ATITUDES Obter o melhor equilíbrio metabólico Vigilância materno-fetal rigorosa Detectar complicações metabólicas maternas Factores de agravamento de doença de base Diagnosticar malf. congénitas Despistar sinais de sofrimento fetal anteparto Detectar sinais de parto pré-termo Detecção de pré-eclâmpsia / eclâmpsia Referenciar para centro terciário com equipa multidisciplinar de apoio - obstetra, diabetologista, neonatalogia, cardiologia pediátrica, nutricionista, etc...

DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional ATITUDES Suspender terapêutica com anti-diabéticos orais Educar a grávida - benefícios do controlo metabólico - benefícios de insulinoterapia - como proceder ao auto controlo de glicémia - como proceder à auto administração de insulina - dieta correcta Avaliação de repercussões vasculares Classificação prognóstica Estabelecimento de plano individualizado de vigilância (intervalo de consultas, exames, etc..)

DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional CONTROLO METABÓLICO Tentar obter euglicémia Em ambulatório! Dieta Exercício Insulinoterapia Objectivos Glicémia em jejum  100 mg/dl Glicémia p.p.  120mg/dl HbA1C < limites ref. do laboratório

DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional VIGILÂNCIA FETAL Rastreio das malformações fetais (18-22 semanas) Ecografia morfológica Ecocardiografia fetal Detecção de desvios do crescimento Ecografia seriada mensal a partir do 3º Trim. Estimativa do peso fetal no termo

DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional VIGILÂNCIA FETAL Detecção de hipóxia fetal Iniciar contagem de MF a partir da 28ª semanas Individualizar uso de CTG CTG de inicio precoce nas situações de maior risco - Vasculopatia - Mau controlo metabólico - ACIU CST tem maior acuidade diagnóstica que NST

DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional MOMENTO DO PARTO A grávida com diabetes pré-gestacional com bom controlo metabólico, sujeita a vigilância materno- fetal rigorosa e sem evidência de compromisso fetal ou materno DEVE LEVAR GESTAÇÃO ATÉ AO TERMO Indicação para interrupção de gravidez - Evidência de sofrimento fetal - ACIU - Pré-eclâmpsia / eclâmpsia - Agravamento de HTA - Agravamento da nefropatia - Impossibilidade de controlo metabólico -  40 ª semana

DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional VIA DE PARTO Parto deve ser preferencialmente por via vaginal Feto  4000g. Se Anomalias da fase activa do TP Pelo risco de distoccia de ombros Cesariana Se Retinopatia Proliferativa Pelo risco de descolamento de retina

ACABOU????? NÃO!!!!!!

DM e Gravidez DM gestacional DIABETES GESTACIONAL Definição Intolerância a hidratos de carbono que se manifesta ou é pela primeira vez reconhecida durante a gravidez Associada 1) Aumento de morbilidade/mortalidade perinatal macrossomia, SDR, alt.metabólicas NN, asfixia 2) Riscos maternos associados a hiperdistensão uterina 3) Aumento de incidência de pré-eclâmpsia/eclâmpsia 4) Risco aumentado de desenvolver DM no futuro

DM e Gravidez DM gestacional RASTREIO Toda a grávida deve ser sujeita a rastreio de DM gestacional Alto Risco Obesa > 30 anos Negra / asiática História familiar DM DM gestacional anterior MF ou MNN inexplicada Antec. Macrossomia Antec. Malf congénita Hidrâmnios Glicosúria significativa Baixo Risco Caucasiana < 25 anos Não obesa Sem história familiar DM

DM e Gravidez DM gestacional RASTREIO Quando proceder? 1º Trimestre se pertencer a grupo de alto risco Entre 24-28ª semana Repetir entre 32-34ª semana se rastreio negativo Como proceder? Administração pos de 50gr glucose diluída em 200cc água

DM e Gravidez DM gestacional RASTREIO Como interpretar Glicémia em jejum Pós 50gr  120mg/dl e/ou 200mg/dl Diabetes gestacional < 120mg/dl e < 140mg/dl Rastreio negativo < 120mg/dl e  140 mg/dl Rastreio positivo < 120mg/dl e  140 mg/dl Rastreio positivo (obesas)

DM e Gravidez DM gestacional DIAGNÓSTICO Como proceder? Prova de tolerância oral à glicose Administração pos de 100 gr glucose diluida em 400cc de àgua Determinação de glicémia em jj, 60’, 120’ e 180’ Preceder de 12h de jj. e nos 3 dias anteriores de dieta não restritiva com 150gr/d de hidratos de carbono Durante as 3h de determinação de glicémia deve ficar no local de colheita e não fumar

DM e Gravidez DM gestacional DIAGNÓSTICO Como interpretar? DM gestacional se pelo menos dois valores  do valor limite Carpenter/Coustan jj 95 60’ 180 120’ 155 180’ 140 em mg/dl

DM e Gravidez DM gestacional 1º TRIM 24-28s 32-34s Grupo de risco Rastreio - + - PTGO + DM Uma vez o rastreio (50g glucose) positivo, será sempre positivo em futuros momentos da gravidez  passar a utilizar só PTGO PTGO com 1 valor anomalo  repetir 1 mês depois

DM e Gravidez DM gestacional ATITUDES Obter o melhor equilíbrio metabólico Vigilância materno-fetal rigorosa Detectar complicações metabólicas maternas Despistar sinais de sofrimento fetal anteparto Detectar sinais de parto pré-termo Detecção de pré-eclâmpsia / eclâmpsia Referenciar para centro terciário com equipa multidisciplinar de apoio - obstetra, diabetologista, neonatalogia, nutricionista, etc...

DM e Gravidez DM gestacional ATITUDES Educar a grávida - benefícios do controlo metabólico - benefícios de insulinoterapia (se necessário) - como proceder ao auto controlo de glicémia - como proceder à auto administração de insulina - dieta correcta, exercício Objectivos do controlo metabólico similares aos da DMPG Estabelecimento de plano individualizado de vigilância (intervalo de consultas, exames, etc..)

DM e Gravidez DM gestacional VIGILÂNCIA FETAL Detecção de desvios do crescimento Ecografia seriada mensal a partir do 3º Trim. Estimativa do peso fetal no termo Detecção de hipóxia fetal Menor risco que DMPG desde que bem controlada Iniciar CTG semanal a partir das 35-37 semanas

DM e Gravidez DM gestacional MOMENTO DO PARTO Indução de parto se: - Evidência de sofrimento fetal - ACIU - Pré-eclâmpsia / eclâmpsia - Agravamento de HTA - Impossibilidade de controlo metabólico -  40 ª semana VIA DE PARTO Aplicam-se os mesmos critérios referidos para DM PG

DM e Gravidez DM gestacional PUERPÉRIO Suspender insulina 6 semanas após, proceder a TTOG com sobrecarga de 75 g. Normal Intolerância HC Diabetes jj <115 115-140 >140 e e ou 30’,60’,90’ Todos < 200 Um > 200 Um > 200 e e e 120’ < 140 140-200 >200