Cirurgia Torácica e Endovascular - MEDB46 Doença Arterial Oclusiva de Membros Inferiores Cirurgia Torácica e Endovascular - MEDB46

Doenças Arteriais Oclusivas Distúrbio clínico no qual há estenose ou obstrução circulatória em órgãos-alvo críticos (cérebro, coração) ou extremidades Principal causa de morte na sociedade ocidental (IAM e AVE) 1. Harrison 2. Sabiston

Causas Aterosclerose Tromboangeíte Obliterante (doença de Buerger) Arterite de Takayasu Arterite temporal Outras vasculites Sabiston

Arteriosclerose Três variantes morfológicas: Aterosclerose: presença de ateromas nas artérias de médio e grande calibre; Arterioloesclerose: proliferação fibromuscular ou endotelial comprometendo a luz e atingindo as pequenas artérias e arteríolas; Esclerose calcificante da média: fibrose e calcificação da camada média das artérias musculares e também das grandes artérias

Aterosclerose Padrão mais frequente de arteriosclerose (endurecimento das artérias) Complexo processo inflamatório crônico que afeta artérias elásticas e musculares Caracterizada por lesões na íntima (ateroma ou placas de ateroma) Principal causa das Doenças Arteriais Oclusivas

Aterosclerose

Aterosclerose Fatores de Risco para Aterosclerose Firmemente Estabelecidos Hipercolesterolemia Tabagismo Hipertensão Arterial Sistêmica Diabetes Melito Fatores Relativos Idade avançada Gênero masculino Hipertrigliceridemia Vida sedentária História familiar

Tromboangeíte Obliterante (doença de Buerger) Associada exclusivamente ao tabagismo Mais prevalente no Oriente Médio e na Ásia Dor em repouso, gangrena, flebite migratória e ulcerações Oclusão difusa dos vasos distais nas extremidades na angiografia (dificulta revascularização) Quase sempre apresenta remissão ligado a interrupção do tabagismo

Arterite Takayasu Afeta mulheres jovens Alta prevalência em europeus ocidentais e asiáticos Pródromo: sinais e sintomas inflamatórios sistêmicos Predominante na aorta e seus principais ramos

Diagnóstico ITB (Índice Tornozelo-Braço) Teste de esforço Doppler e Duplex Scan (USG com Doppler) Oximetria percutânea Arteriografia Angiografia por RM ITB em geral entre 1,0 e 1,2. Menor que isso é insuficiente Teste de esforço mede grau de incapacidade na claudicação arterial Oximetria avalia perfusão tecidual (eletrodos em partes do membro – coxa, panturrilha, dorso do pé)

Diagnóstico Complicações da Arteriografia Relacionadas ao Sítio de punção ou catéter Hemorragia/hematoma Pseudo-aneurisma Fístula arteriovenosa Ateroembolização Trombose local ITB em geral entre 1,0 e 1,2. Menor que isso é insuficiente Teste de esforço mede grau de incapacidade na claudicação arterial Oximetria avalia perfusão tecidual (eletrodos em partes do membro – coxa, panturrilha, dorso do pé)

Diagnóstico Complicações da Arteriografia Relacionadas ao Meio de Contraste Reação de hipersensibilidade grave (anafilático) Reação de hipersensibilidade leve Vasodilatação/hipotensão Nefrotoxicidade Hipervolemia (carga osmótica) ITB em geral entre 1,0 e 1,2. Menor que isso é insuficiente Teste de esforço mede grau de incapacidade na claudicação arterial Oximetria avalia perfusão tecidual (eletrodos em partes do membro – coxa, panturrilha, dorso do pé)

Tratamento Clínico Tratamento dos fatores de risco Antiagregante plaquetário (aspirina) Trombolítico Contraindicações Absolutas: Sangramento importante recente, AVE recente, Trauma ou operação de grande porte recente, Isquemia irreversível de órgão-alvo, Doenças intracranianas Contraindicações Relativas: Gravidez, HAS, Retinopatia hemorrágica, Anormalidades da coagulação, História de sangramento gastrintestinal ou de doença ulcerosa péptica em atividade

Tratamento Cirúrgico Arteriotomias Revascularização cirúrgica com enxerto Endarterectomia cirúrgica Angioplastia Percutânea Transluminal Endarterectomia Aórto-ilíaco Angioplastia Percutânea Transluminal

Cirúrgico Revascularização cirúrgica com enxerto Tratamento Cirúrgico Revascularização cirúrgica com enxerto A. No método de reconstrução infrainguinal, a junção safeno-femoral é seccionada na região inguinal, a venotomia na veia femoral é suturada, e a extremidade da veia safena é preparada para anastomose. B. Após a primeira válvula ser retirada sob visão direta, o enxerto é anastomosado em posição término-lateral com a artéria femoral. C. O fluxo é restaurado através do enxerto venoso.

Doença Arterial Oclusiva de Membros Inferiores Doença cujas manifestações clínicas são provocadas pela diminuição da circulação arterial nas extremidades Doença Tromboembólica Aguda Doença Oclusiva Crônica MMII

Doença Tromboembólica Aguda ITB em geral entre 1,0 e 1,2. Menor que isso é insuficiente Teste de esforço mede grau de incapacidade na claudicação arterial Oximetria avalia perfusão tecidual (eletrodos em partes do membro – coxa, panturrilha, dorso do pé)

Doença Tromboembólica Aguda Fisiopatologia Os membros são relativamente resistentes aos efeitos da isquemia (5 ou 6 horas de isquemia grave) Como o membro inferior é composto de vários tecidos e cada um responde de maneira mais ou menos sensível à isquemia, pode haver morbidade significativa em membro aparentemente intacto se afetado o nervo que é mais sensível.

Doença Tromboembólica Aguda Trombose: Lesão endotelial + Estase ou Turbulência do fluxo sanguíneo + Hipercoagulabilidade sanguínea = formação do trombo (Tríade de Virchow).

Doença Tromboembólica Aguda Embolismo: massa intravascular solta que é carregada pelo sangue a um local distante do seu ponto de origem. Forma mais grave de isquemia aguda Fontes de embolia periférica: - Cardiogênicas (80%) - Não cardíacas (10%) - Idiopáticas (10%) Local de embolização: - Bifurcação aórtica (10-15%) - Bifurcação ilíaca (15%) - Bifurcação femoral (40%) - Poplítea (10%) - Extremidades superiores (10%) - Cerebral (10-15%) - Mesentérica / visceral (5%)

Doença Tromboembólica Aguda Quadro Clínico 5 P’s (em inglês): dor (pain) palidez (palor) ausência de pulso (pulselessness) parestesias (paresthesias) paralisia (paralysis).

Doença Tromboembólica Aguda Tratamento Oclusão embólica bolos de heparina endovenosa (5.000 a 10.000 unidades) + infusão contínua (1.000 unidades/hora) Revascularização (acesso inguinal) Arteriotomia (pacientes com aterosclerose significativa) Oclusão trombótica Arteriografia inicial Revascularização (ponte fêmoro-femoral, áxilo-femoral ou iliofemoral) Angioplastia com balão

Doença Tromboembólica Aguda Tratamento Síndrome compartimental Membros submetidos a períodos prolongados (6 horas ou mais) de isquemia sofrem lesão de reperfusão manifestada como edema intracelular e intersticial Dor intensa desproporcional ao achado no exame físico (em geral na panturrilha) Fasciotomias profiláticas

Doença Oclusiva Crônica dos Membros Inferiores

Doença Oclusiva Crônica dos Membros Inferiores Quadro clínico Claudicação Cãibra na coxa, nádega ou panturrilha com o exercício Dor em repouso (antepé) – sinal de mau prognóstico Atrofia muscular Adelgaçamento da pele Espessamento das unhas Rarefação dos pelos na região distal do membro afetado

Doença Oclusiva Crônica dos Membros Inferiores Avaliação Risco Cardíaco ITB segmentar com Doppler Angiografia Arteriografia por RM Duplex Scan Coxa, panturrilha, tornozelo, metatarso

Doença Oclusiva Crônica dos Membros Inferiores Tratamento Angioplastia Transluminar Percutânea Ponte Aortofemoral Ponte Fêmoro-femoral Ponte Iliofemoral Enxerto Venoso Reverso Ponte de Veia Safena Interna In Situ Ponte com Próteses Sintéticas Reoperação das Operações de Revascularização Coxa, panturrilha, tornozelo, metatarso

Referências Bibliográficas Sabiston, 17ª ed. Robbins, 7ª ed. Harrison, 17ª ed. www.rb.org.br Coxa, panturrilha, tornozelo, metatarso

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