Atualização e controvérsias no tratamento do AVE isquêmico Dra. Claudia Baeta Panfilio Neurologista do Hospital Pilar

O certo e estabelecido

Diagnóstico fácil?

Que região (vascular)? Cardio-embólico? Embolo artéria-artéria? Atero-trombótico?

Fluxo sanguíneo cerebral ATP Microcirculação Glia Neuronios Falência das bombas de Na/K Resposta neuro-inflamatória citocinas Lesão endotelial Despolarização da membrana Abertura dos canais iônicos Liberação de glutamato Abertura dos canais de Ca voltagem dependentes Quebra da BHE Infiltrado PMN Edema vasogênico AMPA NMDA Aumento de Ca intracelular Entrada de Na Ativação da NO sintetase, lipases, proteases e endonucleases Apoptose Edema citotóxico Dano celular irreversível

DVEI Síntese da cascata isquêmica FSC (em ml/100g/min) 50 = Função neuronal normal 40-50 = Vaso-dilatação compensatória 30-40 = Aumento da extração de O2; função neuronal normal e glicólise anaeróbica (vaso-dilatação compensatória); (hipert. art. sistemática) 15-30 = Falência elétrica das membranas neuronais Metabolismo oxidativo reduzido Bombas metabólicas inibidas Aumento de glutamato Abertura de canais de cálcio voltagem-sensitivas -> Influxo de cálcio intra-celular -> influxo de sódio intra-celular -> edema neuronal e glial <10 = Interrupção da síntese de ATP Falência das bombas iônicas Aumento da produção de radicais livres -> peroxidação lipídica e proteólise -> fragmentação da membrana neuronal.

Zona de penumbra

R-TPA - única droga aprovada pela Agencia Européia de Medicamentos e Produtos sanitários (AEMPS) e pelo FDA desde 1995

Controversias

Melhores resultados nos melhores centros Lancet 2007: 369; 275-282 Resultados principais do SITS MOST e os principais ensaios clínicos controlados (ECC)(intervalos de confianca de 95%). SITS MOST ECC Hemorragia intracerebral sintomática 7,3 (6,7-7,9)% 8,6 (6,3-11,6)% Mortalidade 11,3 (10,5-12,1)% 17,3 (14,1-21,1)% Independencia (aos tres meses) 54,8 % 49% 6483 pacientes pela AEM Melhores resultados nos melhores centros Melhores resultados com Mismatch de exames “Time is brain”

                       An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 1): 31-46. Reperfusión en el ictus isquémico agudo: estado actual y futuro Reperfusion in acute ischaemic stroke: present and future M. Herrera, J. Gállego, R. Muñoz, N. Aymerich, B. Zandio Servicio de Neurología. Hospital de Navarra. Pamplona.                       

Maiores de 80 anos (6 ultimos estudos) não há aumento no sangramento Maior morbimort. Com ou sem droga(só idade) Melhora prognóstico?? Menores de 18 anos 12 a 16 anos bons resultados Defict discreto 1/3 dos não tratados pioram depois (circulação colateral? Migração do trombo distal ? )

Ha sido comunicado en series de pacientes de número variable, sugiriendo que el riesgo de sangrado en esta condiciones puede no ser tan alto como se presumía. Ictus severos con NIHSS alta, existencia de signos precoces de infarto en la TC, pacientes con crisis epilépticas de inicio, disecciones de carótida, trombos intracardíacos, embarazo y menstruac

Expanção da janela terapeutica: até mais de 3 horas NINDS; ECASS 1 e 2, ATLANTIS)sugerem potencial benefício entre 3 e 6 horas de evolução Em andamento ECASS 3, entre 3 e 4,5h e IST-3 entre 3 e 6 h Indicação de mismatch

Tratamento combinado Anti-agregante nas 24h/ 1/2vida do r-TPA Re-canalizações parciais ou incompletas. – Pacientes com alto risco de re-oclusão arterial, como as lesões na carótida interna alta ou cerebral média proximal, – Pacientes com alto risco de re- embolismo precoce, como os trombos intra-cardíacos.

Fatores de mau prognóstico Hiperglicemia >140mg/kg Tempo até administração do fármaco Não recanalização arterial ou recan. Tardia Maior idade NIHSS mais alto Alterção de consciência Oclusão mais proximal Origem atero-trombótica

Prognóstico Oclusão, re-canalização, re-oclusão Mau prog. quando reoclui durante trombolítico. “Conhecer de forma dinâmica o estado da artéria responsável”. Até 34% reocluem; é a causa da piora em 60-80% dos casos Trombolítico tem falta de eficácia em 40- 45% com mortalidade 12%

Técnicas multimodais Tomo RNM com difusão, perfusão e angiotomo

Técnicas multimodais RNM Difusão/perfusão CT perfusão

Técnicas multimodais Angio Tomo Angio RNM

Doppler Trans-craniano Estado da artéria Localização da oclusão Momento e grau de recanalização Reoclusão Efeito terapêutico? Sensibilidade/especificidade aprox 100% (Stroke,2005)

Estenose de Basilar

Microbolhas Estodo CLOTBUST (LevovistR, SonovueR)

TIBI (Thrombolysis In Brain Ischemia) (Fig TIBI (Thrombolysis In Brain Ischemia) (Fig. 3), em correlación a los conocidos TIMI de la coronariografía.

Tratamento Combinado Trombólise endovenosa e endovasc. mecânica mais sangramento, estudos interrompidos. Intra-arterial e endovascular mecânica. Só após 3h. Só com exame prévio(diagnóstico da oclusão) de DTC, angio RNM, angio Tomo

92+/-4% 89+/-5% 68% 64% 7,4% 7,1% 1,1% 2% 15% 4,1% Angioplastia Stent Stroke. 2008;39:2505-2510 Published online before print July 24, 2008, doi: 10.1161/STROKEAHA.108.515361 Comparison of Primary Angioplasty With Stent Placement for Treating Symptomatic Intracranial Atherosclerotic Diseases 190 pacientes (95 angioplastia/ 98stent)-193 procedimentos 92+/-4% 89+/-5% SEM morte ou AVE em 2 anos 68% 64% SEM re-estenose em 2 anos 7,4% 7,1% AVE peri-procedimento 1,1% 2% Morte peri-procedimento 15% 4,1% Estenose residual > 50% Angioplastia Stent

Stroke. 2008;39:2515.) © 2008 American Heart Association, Inc. Factors That Influence the Stroke Care Team’s Effectiveness in Reducing the Length of Hospital Stay Por 16 meses, em 23 serviços (multi-diciplinares) 4549 stroke patients Média de internamento caiu de 18,3 para 13,3 dias após treinamento Serviços com pontuação inicial mais alta tinham menor tempo de internamento.