Abdome agudo Manejo da obstrução intestinal Reunião mensal conjunta Cirurgia Pediátrica e UTIP HRAS - 2008 Mauricia Cammarota www.paulomargotto.com.br 22/8/2008

Causas de obstrução intestinal Obstrução neonatal Obstruções secundárias a causas congênitas fora do período neonatal Obstruções pós-operatórias por aderências Obstruções por causas menos freqüentes

Obstrução - sinais de alarme Cólicas intestinais Vômitos biliosos Distensão abdominal Parada das eliminações intestinais

Obstrução neonatal

Manejo da obstrução neonatal Investigação para o diagnóstico específico Descompressão digestiva com sonda orogástrica ou retal (quando indicada); Reposição hidroeletrolítica e preparo pré-operatório; Operação específica para tratamento da causa.

Atresia de esôfago Ideal: anastomose primária dos cotos esofágicos. Ligadura da fístula traqueo-esofágica Desafio: Tratamento dos defeitos com longa distância entre os cotos

Atresias intestinais Tratamento: Indicação cirúrgica imediata após esbabilização clínica Ideal: anastomose primária

Megacólon congênito

Megacólon congênito

Megacólon congênito Diagnóstico específico Colostomia Enema opaco Biópsia retal Colostomia Abaixamento de cólon

Anomalia anorretal Colostomia? “Qualquer anomalia que não seja uma fístula perineal ...”

Como tratar? Menino: Fístula perineal correção neonatal Períneo chato ou mecônio na urina: evidência de anomalia alta: colostomia Casos de dúvida: radiografia <1 cm: correção neonatal >1 cm: colostomia

Como tratar? Menina: Fístula perineal correção neonatal Qualquer outra fístula ou cloaca: evidência de anomalia intermediária ou alta: colostomia Casos de dúvida: ausência de fístula (radiografia) <1 cm: correção neonatal >1 cm: colostomia

Tratamento

Tratamento

Obstrução pós-operatória por aderências intestinais

Manejo Identificação de operação prévia em paciente com vômitos/ dor abdominal Identificação das condições da criança: Distensão abdominal Defesa/ irritação peritoneal

Manejo Posicionamento de uma sonda nasogástrica grossa Reposição hidroeletrolítica imediata Uso de antibióticos de amplo espectro: evidência de supressão da translocação bacteriana.

Manejo Quadros de semi-oclusão: tratamento por descompressão (SNG) recomendado: Pacientes com estado geral preservado Em geral sem leucocitose e sem febre Quadro radiológico compatível Tratamento clínico não deve ser prolongado se não efetivo.

Desafio Diagnóstico de volvo intestinal por aderências/ hérnia interna Dor intensa no início Pode não aparecer distensão significativa O diagnóstico pode passar despercebido até a ocorrência de infarto intestinal.

Desafio Diagnóstico diferencial com íleo paralítico pós operatório e quadros funcionais.

Diagnóstico por imagem Radiografias simples Quando possível: ortostase e decúbito Pode ser suficiente! Exames contrastados Paciente com estado geral preservado; Quadros subagudos ou “crônicos” Trânsito intestinal Clister opaco

Diagnóstico por imagem Ecografias Não é um bom exame quando há distensão gasosa. Útil nos casos em que há massas abdominais. Tomografia computadorizada Possibilita a visualização do ponto de constricção intestinal Útil no diagnóstico diferencial com íleo paralítico

Volvo intestinal

Tratamento cirúrgico Indicado nos casos não responsivos ao tratamento conservador. Indicado em crianças com sinais de sofrimento agudo, com suspeita de comprometimento da viabilidade intestinal.

Tratamento cirúrgico Operação: Lise das aderências e restabelecimento do trânsito intestinal. Ordenha gentil das alças intestinais

Obstruções por outras causas Causas menos freqüentes Causas congênitas fora do período neonatal

Outras causas Hérnias inguinais: Diagnóstico semiológico Tratamento específico – eventual necessidade de ressecção intestinal e anastomose

Outras causas Remanescentes do conduto ônfalo-mesentérico: Quadro obstrutivo agudo Diagnóstico intra-operatório e tratamento específico Achado em outra operação Diagnóstico por outra manifestação de um divertículo de Meckel.

Outras causas Anomalias da rotação e fixação intestinal Sintomas agudos como volvo Sintomas crônicos: Exame contrastasdo e diagnóstico específico Operação de Ladd Compressões extrincecas

Outras causas Remanescentes da artéria e veia vitelinas – bandas Remanescentes do saco vitelino - bandas Veia porta pré-duodenal Peritonite meconial Hérnia transomental

Outras causas Síndrome da artéria mesentérica superior Obstruções ileais por bezoares Compressões extrínsecas.

Outras causas Lesões intraluminais Lesões inflamatórias secundárias Linfoma Leiomiossarcoma Pólipos Lesões inflamatórias secundárias Estenoses secundárias a ECN