Interpretação da Cinecoronariografia Interpretação da Cinecoronariografia. Angioplastia Transluminal Coronária. Indicações Dr. Antônio Carlos Neves Ferreira

Interpretação da coronariografia Cinecoronariografia é o estudo radiológico das artérias coronárias. Objetivo: Visualização anatômica da árvore coronariana em detalhes, para fazer diagnóstico preciso e planejar a estratégia de tratamento da doença arterial coronariana. Padrão- ouro. Importante >> Detectar a presença da doença, localização precisa, envolvimento de ramos maiores e menores, bifurcações, origens de ramos secundários, porção do vaso proximal a uma lesão e todas as características das lesões (comprimento, grau de obstrução, excentricidade, cálcio, trombos, etc.). Em oclusões totais crônicas, a porção distal do vaso também deve ser visualizada através de filmagens longas que verificam os enchimentos tardios pelas colaterais.

Requisitos básicos e legais (1) Equipamento de hemodinâmica dotado de imagem digital de alta qualidade, com aquisição em tempo real ( matrix 512 x 512 x 8 – bites a 30 quadros / seg). Arquivamento de imagens >> digital em CD - rom ( filme de 35 mm ainda utilizado por poucos centros ). Polígrafo de no mínimo 03 canais, permitindo registro simultâneo de 02 pressões e do ECG. Aparelho de TCA (tempo de coagulação ativada) Controle mensal da dosagem de raios – X pela CNEN. Transferência de dados : DICOM (não se aceita vídeo – cassete). Arquivo de imagens por no mínimo 05 anos.

Requisitos básicos e legais (2) Portaria 227 (05/04/2002) >> Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde (SAS – MS) Critérios de Referência em Assistência Cardiovascular de Alta Complexidade: Responsável técnico: Membro titular da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI), com título de habilitação em Hemodinâmica (área de atuação), pela AMB/SBC.

Cinecoronariografia - Projeções

Cinecoronariografia - Procedimento

Anatomia coronariana / Projeções

Dominância anatômica

Dominância anatômica - esquerda

Dominância anatômica - balanceada

Padrão de vascularização do SIV

DA – Divisão por segmentos

CX – Divisão por segmentos

CD – Divisão por segmentos

CD – Projeção OAE cranial

CD – Projeção OAD

CE – Projeção AP

CE – Projeção OAD

CE – Projeção OAE

Coronariografia - Cateteres

Circulação colateral (1)

Circulação colateral (2)

Circulação colateral (3)

Classificação das colaterais

Ponte miocárdica

Avaliação do grau de estenose

Avaliação do grau de estenose (2)

Avaliação do grau de estenose Causas de erros

VE em segmentos

Padrões de contratilidade do VE

Coronariografia Causas de resultados ruins

Angioplastia transluminal percutânea >>1977 > Dr Angioplastia transluminal percutânea >>1977 > Dr. Andreas Gruentzig. Limitações do método: Imediatas: Oclusão do vaso Infarto agudo do miocárdio Cirurgia de revascularização de emergência Tardias: Reestenose do local dilatado Nova revascularização do vaso tratado Stents >> Método percutâneo de escolha preferencial Motivos: Maior segurança do procedimento Previsibilidade Diminuição das taxas de reestenose (comp. com outros métodos.)

Critérios de sucesso Angiográfico: ATC com balão >> Redução da estenose coronariana para < 50%, com fluxo distal TIMI 3. Stents >> Redução da estenose coronariana para < 20% também com fluxo distal TIMI 3. Clínico: Evolução clínica imediata livre da ocorrência de morte, infarto agudo do miocárdio (novas ondas Q) e nova revascularização do vaso alvo (percutânea e cirúrgica). “ Ausência de MACE “. Elevações enzimáticas até 3 x valor normal >> sem modificação do prognóstico tardio. Elevações de enzimas entre 3 a 5 x valor normal ???? Elevações > 5 x valor normal >> implicações prognósticas tardias negativas (stents com téc, ablativas, pontes de safena e angina instável).

Classificação das lesões National Cardiovascular Data Registry - 2001 Lesões de baixo risco: Focal (< 10 mm) , concêntrica, acesso fácil, ângulo < 45o, contornos lisos, calcificação discreta ou ausente, lesão não-oclusiva, não-ostial, sem ramo adjacente envolvido e sem trombo. Lesões de moderado risco: Tubular (10 a 20 mm de extensão), excêntrica, tortuosidade moderada, ângulo >45o até <90o, contorno irregular, calcificação moderada, oclusão crônica (< 3 meses), lesão ostial, estenose em ramo que necessite duplo-guia e com algum trombo presente. Lesões de alto risco: Difusa (>20 mm de extensão), grande tortuosidade, ângulo >90o, oclusão crônica (> 3 meses), ou presença de colaterais em “medusa”, incapacidade de proteger ramo adjacente com lesão presente e enxertos de safena degenerados.

Fatores prognósticos de maior adversidade Idade > 75 anos Sexo feminino Fração de ejeção do VE <40% Angina estável (classe IV) Angina instável IAM < 24 hs Infarto do miocárdio prévio recente (>1 até < 7 dias) ICC Choque cardiogênico Procedimento de emergência (pós – ressuscitação cardíaca) Doença arterial periférica importante. AVC prévio Uso de BIA prévio Valvopatia grave ( área aórtica < ou = 1,0 cm2 e/ou reg. mitral >2x). Creatinina > 2,0 mg/dl Diálise Lesão de alto risco Lesão de tronco de CE (protegido ou não) Procedimentos de pontes de safena Lesões com trombos

CENIC Intervenções Coronárias

CENIC Balão vs Stent

Recomendações para a técnica de implante do stent coronariano Classe I >> Implante de stent coronariano com alta pressão de liberação (> ou = 12 atm de pressão), associado à prescrição de aspirina (200 mg/VO, 24 horas antes) e ticlopidina (500 mg, VO de ataque ou 250 mg/VO 2x /dia 48 horas antes) ou clopidogrel (300 mg, VO de ataque ou 75 mg/VO, 48 horas antes) >> Nível de evidência A.

Monitorização do procedimento Uso do ultra-som intracoronariano, sistemas de gradiente translesional (“ pressure-wire “ ) ou de medida de reserva de fluxo coronariano (“ doppler flow-wire “), ainda sem recomendação formal para utilização de maneira sistemática, como método auxiliar no implante dos stents. Existe controvérsia em relação à possível redução das taxas de reestenose intrastent com monitorização do implante por meio do ultra-som intracoronário (classe IIb, nível de evidência A).

Farmacoterapia adjunta . ATC com balão e técnicas atero-ablativas sem stent >> só AAS (200 mg, VO/dia). . Implante de stents >> AAS + tienopiridínico (Ou ticlopidina – 250 mg/VO/2xdia/30 dias ou clopidogrel – 300 mg/VO e 75 mg/VO/dia/30 dias). >> Vantagens do clopidogrel: menor incidência de alergias, rash cutâneo e leucopenia. >> Duração do uso: 30 dias (exceto braquiterapia e stents com drogas). Classe I, nível de evidência A. . Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa >> Reduzem eventos combinados, imediatos ou tardios, nos proc. Intervencionistas. >> Usar nas SCA, principalmente na ausência de pré-tratamento com tienopiridínico e nos pacientes diabéticos eletivos. Classe II b, Nível de evidência A.

Indicações Clínicas e Angiográficas Pacientes com anatomia favorável podem ser tratados percutaneamente, independentemente do grau e da extensão da doença arterial coronariana, com baixo risco de complicações (<2%) e altas taxas de sucesso (>95%). Desta maneira, as indicações atuais para o implante de stents devem basear-se mais nos dados anatômicos (factibilidade) das lesões a serem tratadas, englobando todo o espectro de apresentações clínicas da doença arterial coronariana, desde a isquemia silenciosa até o infarto agudo do miocárdio.

Classe I: Isq. assintomática, angina classe I a IV (CCS) ou instável, com expressiva área de miocárdio viável, com uma ou mais lesões signif., em um ou mais vasos coronários, com anatomia favorável, alta possibilidade de sucesso e baixo risco de morbi-moratilidade. (nível de evid. A). Classe II a: Mesmo espectro clínico e anatômico da classe I, exceto se o paciente for diabético ou apresentar área de miocárdio viável em risco de tamanho moderado. (nível de evidência B). Classe II b: Isq. assintomática ou angina discreta e área de miocárdio viável em risco pequena. (nível de evidência B). Classe III: Mesmo espectro clínico, porém sem evidência de isquemia miocárdica, com pequena área de miocárdio viável, sintomas atípicos; fatores associados com risco aumentado de morbi-mortalidade, doença de tronco de cor. Esquerda (não-protegido) ou estenose não-significativa. (nível de evidência A).

Diabéticos - Nova revasc. do vaso –alvo Reestenose Diabético Balão Tabela II – Taxas de reestenose e de nova revascularização do vaso-alvo em pacientes diabéticos ou não, submetidos à ITP com o balão ou stent Nova revasc. do vaso –alvo Reestenose Diabético Não diabético Não-diabético Balão Stent Van Belle (n=113/487) - 63% / 36% * 25% / 27% Abizaid (n=195/560) 17,7%/ 9,1% * Elezi (n=715/2839) 21,1%/15,6% 37,5%/28,3% Chaves (n=321/1443) 16,9%/11,7% Mattos (n=135/758) 13% / 14% 14% / 7% * 32%/33% 36%/19% * * IAM, p<0,05.

Diabéticos Melhores candidatos à intervenção percutânea: Vaso-alvo com diâmetro de referência > ou = 3,0 mm. Extensão da lesão alvo < ou = 25 mm Ausência de microalbuminúria Lesão uniarterial (Classe II a, nível de evidência A).

Uso de Abciximab (diabéticos) Uso sistemático associado ao procedimento percutâneo é controverso. 01 estudo com evidências favoráveis tardias, clínicas e angiográficas (redução de mortalidade, perda luminal e nova revasc. do vaso-alvo após o implante de stent). Classe II b, nível de evidência B.

Doença multiarterial (diabéticos) ARTS trial, conclusão: Comparação entre stents múltiplos vs CRVM. Mortalidade maior para grupo de stents múltiplos (6,3 % vs 3,1%; p=0,29). AVC maior no grupo CRVM (1,8% vs 6,3%; p=0,09). Nova revascularização maior no grupo stents (22,3% vs 3,1%; p<0,05). ATC com stents em diabéticos multiarteriais >> Classe II b, nível de evidência B). RAVEL trial, subestudo de diabéticos Comparação entre stents convencionais e recobertos com rapamicina. Reestenose intrastent neste subgrupo (n=44, 0% vs 42%; p<0,01). Necessita confirmação definitiva.

TAXUS IV: Sub-Analysis Restenosis Reduction and Diabetic Status Restenosis and Diabetic Status Express™ Control 38.1% TAXUS™ Stent 31.6% 27.8% 22.5% Percent of patients Restenosis 5.6% 5.1% 3.8% 7.7% No Diabetes (n=209) All Diabetics (n=57) Oral Medication (n=36) Insulin Dependent (n=21) No Diabetes (n=213) All Diabetics (n=78) Oral Medication (n=52) Insulin Dependent (n=26)

SCA: Angina pectoris instável Tratamento clínico de passivação deve ser realizado previamente à intervenção; de forma precoce (18-48 hs), principalmente nos pacientes de risco alto e moderado (TIMI risco escore >3 – ver FRISC-II e TACTICS TIMI 18. Há benefício de farmacoterapia adjunta com inibidor de glicoproteína IIb / III a (TACTICS TIMI 18) e do clopidogrel (PCI-CURE), em emprego prévio ao implante do stent. Classe I, nível de evidência A.

SCA: Infarto do Miocárdio Angioplastia primária (com ou sem stent) é melhor que terapia trombolítica. O implante de stents na ATC primária mostrou resultados melhores que ATC com balão (redução da reestenose e redução de nova revascularização tardia) – STENT –PAMI e CADILLAC. ATC primária só com balão é aceitável porém é necessário: Resultado angiográfico ótimo (fluxo TIMI 3, estenose residual < 30% e ausência de dissecção ou trombos residuais nas coronárias. Caso contrário, o implante de stents é obrigatório ( previne isquemia recorrente e consequente reoclusão do vaso tratado. Classe I, nível de evidência A.

SCA: Infarto do Miocárdio Resultados ao final de 01 ano dos estudos STENT-PAMI e CADILLAC, comparando stent e balão na ATC primária do IAM. STENT-PAMI (n=900) Balão Stent CADILLAC (n=2082) Balão Stent Reinfarto 2,7% 2,9% 2,2% Mortalidade 3,0% 5,4% 4,3% 4,4% Nova revascul.* 21,0% 10,6% 17,6% 9% Reoclusão* 9,3% 5,1% 11,3% 5,7% Reestenose* 33,5% 20,6% 40,8% 22,2% * p<0,05

SCA: Uso adjunto de inibidor de glicoproteína IIB/IIIa 1) Uso sistemático na sala de hemodinâmica para ATC primária >> Controverso (CADILLAC não ADMIRAL sim). Indicação SBC >> reservado em situações especiais, como inabilidade de restabelecer fluxo normal de maneira mecânica, grande quantidade de trombos ou tratamento de pacientes em classe funcional Killip >2 Classe II a, nível de evidência A. 2) Uso como facilitador de reperfusão coronariana, previamente à sala de cateterismo (ATC facilitada), é promissor, com melhora das taxas de sucesso e da melhoria da função do VE. Necessita mais estudos para definição. Classe II b, nível de evidência B.

Intervenção percutânea Indicações angiográficas Diâmetro do vaso Extensão da lesão-alvo Oclusão crônica Reestenose . Pós ATC com balão . Intra – stent Enxertos de veia de safena Lesões de bifurcação Lesões multiarteriais

Stent com drogas Lesões primárias

CENIC Stents Farmacológicos 2002 2003 2004 (Junho)

Diâmetro do vaso Diâmetro do vaso -alvo Reestenose coronariana Balão Efeito do implante de stent comparado à ATC com balão, de acordo com o diâmetro do vaso ( STRESS e BENESTENT – I ). Diâmetro do vaso -alvo Reestenose coronariana Balão Stent < 2,6 mm 42% 38% 2,6 – 2,8 mm 49% 27% 2,8 – 3,0 mm 40% 3,0 – 3,4 mm 34% 18% > 3,4 mm 30% 22%

Diâmetro do vaso (2) No. de Taxas de reestenose coronariana após stent ou ATC com balão, em estudos randomizados com vasos pequenos (>2,0 até <3,0 mm) No. de pacientes Reestenose O R Balão Stent ISAR-SMART 406 37,4% 35,7% 1,08 SISA 351 32,4% 28% 1,25 SISCA 145 18,8% 9,7% 2,34 Be-SMART 381 48,8% 22,7% 3,19 RAP 426 37% 27% 1,61 COAST 128 31% 26% 1,26 Total 1837 35,6% 26,5% 1,69 OR=Razão de chances

Diâmetro do vaso - Conclusão 1) Vasos com diâmetro > ou = 3,0 mm . Não há dúvidas sobre a superioridade dos stents sobre os balões. Classe I, nível de evidência A. 2) Diâmetro entre 2,0 e 3,0 mm >> controvérsia. Apesar de termos reestenoses menores com o stent, estas foram quase o dobro do observado em vasos de maior calibre. Classe II b, nível de evidência A. 3) Parece haver nítido benefício do uso de stents revestidos com drogas, nesta situação (vasos com diâmetros pequenos, especialmente se associados com extensão longa e diabetes mellitus).

Extensão da lesão - alvo É fator prognóstico independente para complicações e reestenose ( > 50%). Stent é melhor que balão, apesar de relação direta da extensão da lesão com reobstrução do vaso. Quando possível, o stent é indicado em relação ao balão. Classe II a, nível de evidência B. ADVANCE: Comparação balão vs stent em lesões longas (> 20 mm até 50 mm – Média de 27+/- 10 mm) Balão Stent Reestenose 42% 27% * Nova revasc. 14,7% 17,9% Cross –over 34% *p=0,022.

Stent com drogas Lesões longas

TAXUS IV: Analysis Segment Restenosis Lesion & Vessel Size Study Stratification Express™ Control TAXUS™ Stent Percent of Patients Restenosis RVD <2.5 mm RVD = 2.5-3.0 mm RVD > 3.0 mm Vessel Diameter < 12 mm 12-15 mm >15 mm < 12 mm 12-15 mm >15 mm Lesion Length Lesion Length

Oclusão total crônica (> 3meses) Estudos comparativos entre ATC com balão e stent convencional , em oclusões totais crônicas Balão Stent SICCO 119 pacientes Reestenose 73,7% 31,6% P < 0,02 Reoclusão 26% 12% GISSOC 110 pacientes 68% 32% P < 0,001 34% 8%

Oclusões totais crônicas: Recomendação atual

Oclusão total crônica (> 3 meses) Classe I, nível de evidência A.

Lesões reestenóticas 10% 1) Reestenose pós ATC com balão: O implante de stent convencional é o método preferencial. Outras técnicas não mostraram benefício adicional (aterectomia direcionada, rotacional, etc. ). Classe I, nível de evidência B. REST: Comparativo entre ATC com balão (2a. dilatação) e stent em reestenose pós-balão N= 383 pacientes Balão Stent Valor de p Reestenose 32% 18% P=0,03 Nova revas. 27% 10% P=0,001

Lesões reestenóticas (2) 2) Intra – stent: Apresenta 04 padrões angiográficos. Ocorre exclusivamente por hiperplasia mio-intimal excessiva. Tipo 1 >> focal (< 10 mm de extensão): Pode ser utilizada nova ATC com balão ou qualquer técnica atero-ablativa, sem benefício de uma técnica sobre a outra. Classe II a, nível de evidência B. Tipos II, III e IV : A braquiterapia com raios gama e/ou beta é a técnica de escolha. Classe I, nível de evidência A. Stents revestidos com drogas são uma opção interessante.

Reestenose intrastent

Reestenose intra stent - Padrões

Stent com drogas Reestenose intra stent

Stent com drogas: reest. intrastent Recomendações atuais

Enxertos de veia safena Causa mais comum de isquemia miocárdica após a CRVM >> degeneração ateromatosa do enxerto de veia safena. Estudos comparativos balão vs stent são poucos. Principal >> SAVED trial (1996). 220 pacientes Resultados: Sucesso inicial: Balão: 69% Stent: 92% p<0,001 MACE: Balão: 39% Stent: 26% p=0,04 Reestenose angio: Balão: 46% Stent: 37% p=0,24

Enxertos de veia safena (2) Nova complicação vista >> embolização distal de fragmentos aterotrombóticos >> “No reflow” em até 30% dos casos. Fatores predisponentes: Enxertos antigos (+ de 5 anos). Degeneração importante ( >25 mm). Fluxo TIMI < 3. Recomendação atual: Implante de stent em enxertos de veia safena DEVE ser feito com uso de filtros de proteção distal Classe II a, nível de evidência B. Contra – indicado implante de stent em enxerto de veia safena degenrado, que supre grande área de miocárdio, sem usar filtro de proteção distal. Classe III, nível de evidência A.

Enxertos de veia safena (3) SAFER trial: estudo randomizado comparativo entre implante de stent em enxertos de veia safena, com e sem filtro de proteção (801 pac., enxertos com idade média > 10 anos, filtro “Guard wire”) Com filtro Sem filtro Valor de p Fluxo TIMI 3 98% 95% p=0,04 “No-reflow” 3% 9% p=0,001 IAM após stent 8,6% 14% p=0,008

Lesões de bifurcação Nenhum estudo controlado até o momento. Técnica de “Kissing-balloon” apenas, sem stent >> resultados pobres. Recomendação atual >> relacionada ao diâmetro do ramo adjacente. Ramo adjacente com lesão grave e calibre > 3,0 mm >>> CRVM. ITP >> Stent no ramo principal e ATC convencional no ramo adjacente com stent provisional neste ramo secundário. Classe II b, nível de evidência C. Atualmente >> Técnica de “Crushing-stent”, utilizando 02 stents com drogas parece ser a mais promissora. Estudos em andamento.

Stent com drogas: Bifurcações Recomendações atuais

Intervenção percutânea multiarterial Passado >> 6 estudos comparativos entre ATC com balão vs CRVM. Resultado >> Sobrevida e IAM tardio foram semelhantes ATC c/ balão > maior no. de nova revasc. (recidiva de angina). Diabéticos com maior mortalidade ao final de 07 anos. Passado recente >> estudos comparativos entre stent vs CRVM Persistiu maior no. de reintervenções no subgrupo stent (menor que na era do balão). Hoje: Estudo comparativo entre stents recobertos com drogas vs CRVM. 1a. vez que resultados foram superponíveis.

ITP multiarterial Estudos randomizados comparando implante de stents com CRVM em pacientes multiarteriais Estudo Pacientes Infarto Morte Nova revascularização Stent CRVM ARTS 1205 6,2% 4,8% 2,5% 2,8% 16,8% 3,5% ERACI II 450 2,3% 6,6% 3,1% 7,5% SOS 967 nd 0,8% 22% 5,8%

ITP multiarterial (3) Recomendação atual (stents convencionais) >> Escolha criteriosa de casos para ITP . Melhores opções >> biarteriais, estenoses focais, não-diabéticos e função do VE normal. Situação oposta >> Alto risco cirúrgico (morbidades associadas) ou impossibilidade de utilizar anastomose de artéria mamária >>>> ITP Classe I, nível de evidência A. Situação em mudança com opção de stents recobertos com drogas.

Stent com drogas Sobrevida sem eventos - Multiarteriais

Stents com drogas X CRVM

Stents com drogas Medicina baseada em evidências