ESTENOSE HIPERTRÓFICA DO PILORO Maurícia Cammarota Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br 1/9/2009

Estenose hipertrófica do piloro Aumento da camada muscular pilórica provocando obstrução ao esvaziamento gástrico

Estenose hipertrófica do piloro - história 1627 – Hildanus – obstrução pilórica; 1758 – Weber – necrópsia de criança que vomitava Descrita em 1887 por Hirschsprung como entidade clínica; 1907 – Pierre Fredet – piloromiotomia 1911 – Ramstedt – incisão recoberta comomento.

Etiologia e Epidemiologia Etiologia desconhecida Multifatorial Incidência: 3 a 4 casos por mil; Distribuição 4 meninos : 1 menina Acomete principalmente os brancos;

Patologia Alterações ultra-estruturais das fibras nervosas e da musculatura lisa: Perda de neurofilamentos; Poucas junções neuromusculares Hipertrofia e hiperplasia ds fibras musculares e redução das células gliais.

Em 2 a 5% dos casos: alteração da enzima glucuronil-transferase- Patologia Em 2 a 5% dos casos: alteração da enzima glucuronil-transferase- icterícia

Manifestações clínicas Início na 2a – 3a semana de vida; Vômitos brancos; “Pseudo-constipação”; Piora progressiva; Estômago de paredes espessadas; Alcalose – hipoclorêmica, hipocalcêmica, hiponatrêmica.

PALPAÇÃO DA OLIVA PILÓRICA Diagnóstico PALPAÇÃO DA OLIVA PILÓRICA

Diagnóstico

Diagnóstico

Diagnóstico diferencial Erro alimentar Refluxo gastro-esofágico Membrana antral pré-pilórica Estenose congênita do esôfago Calásia do cárdia Piloroespasmos Vômitos de origem central

Tratamento Piloromiotomia Fredet -Hamstedt

Tratamento

REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO (RGE)

HISTÓRIA Sintomas: reconhecidos desde tempos antigos Séc. XV: sintomas relacionados a bruxaria pela inquisição 1836 Bright - hérnia do estômago para dentro do tórax 1922 Jackson relatou sintomas ~ RGE

HISTÓRIA 1935: Winkelstein descreveu o RGE 1943: Allison descreveu a patogênese do RGE e trat. da hérnia hiatal 1947 Neuhauser e Berenberg discutiram o RGE na pediatria Carré - estômago torácico Cirurgiões: Lortat-Jacob, Hill, Belsey,Nissen e Rosetti

FISIOPATOLOGIA Fisiologia da deglutição Anatomia do esôfago: zona de alta pressão: 3 a 7 cm esôfago terminal - esfíncter inferior esofágico (EEI) Relaxamento do EEI na deglutição Relaxamento transitório e - eructação

FISIOPATOLOGIA MECANISMOS ANTI-REFLUXO: mecanismo de pinçamento esofágico ao nível do hiato esôfago intra-abdominal ângulo de His roseta de mucosa área de alta pressão do EEI pressão abdominal

FISIOPATOLOGIA MECANISMOS QUE FAVORECEM A ABERTURA DO EEI: pressão abdominal contrações gástricas volume gástrico tensão na parede gástrica falta de coordenação peristáltica

FISIOPATOLOGIA FATORES ANATÔMICOS: Hérnia de hiato Esôfago curto Gastrostomia com alteração da posição Atresia de esôfago Anomalias com redução da pressão abdominal (ex. onfalocele)

FISIOPATOLOGIA SUBSTÂNCIAS QUE REDUZEM A PRESSÃO DO EEI: gastrina, dopamina, glucagon prostaglandinas A, E1 e E2 xantinas, teofilinas e cafeína nitratos bloqueadores dos canais de cálcio anti-histamínicos

FISIOPATOLOGIA MECANISMO DE PROTEÇÃO: Esfínter esofágico superior EES Peristalse Tamponamento salivar CLEARENCE ESOFÁGICO

FISIOPATOLOGIA CONSEQÜENCIAS DO REFLUXO: vômitos esofagite dor disfagia sangramento e anemia enteropatia - baqueteamento digital Síndrome de Sandifer

FISIOPATOLOGIA CONSEQÜENCIAS DO REFLUXO: estenose péptica esôfago de Barrett sintomas respiratórios eructação e soluço tosse, rouquidão ruminação

DIAGNÓSTICO Lactente com vômitos brancos Irritabilidade Dor Dificuldade em ganhar peso Infecções respiratórias repetidas

DIAGNÓSTICO GRUPOS DE RISCO PARA RGE: atresia de esôfago lesão cerebral hérnia diafragmática estenose cáustica prematuridade defeitos congênitos da parede abdominal

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO EED Cintilografia com tecnécio 99 pHmetria Manometria esofágica Ecografia Esofagoscopia e biópsia esofágica Testes de perfusão ácida intra-esofágica

ABORDAGEM Quadro clínico típico na criança menor de 1 ano: EED Tratamento clínico (pHmetria se não melhorar) Sinais e sintomas de esofagite: pHmetria (se alterada) esofagoscopia com biópsia

ABORDAGEM CLÍNICA Tratamento clínico: importantíssimo Postura Dieta realizado sempre: Postura Dieta Pró-cinéticos Anti-secretórios

TRATAMENTO CIRÚRGICO Ausência de resposta ao tratamento clínico indicações específicas: apnéia estenose péptica do esôfago grande hérnia hiatal necessidade de gastrostomia alimentar

TRATAMENTO CIRÚRGICO

TRATAMENTO CIRÚRGICO

TRATAMENTO CIRÚRGICO Recidiva do refluxo - 5% COMPLICAÇÕES: Recidiva do refluxo - 5% Incapacidade de eructar / vomitar Distensão gasosa “Dumping” Hérnia para-esofágica Obstrução esofágica