VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA COM PRESSÃO POSITIVA (VNIPP) Forma de suporte ventilatório que se realiza sem o intermédio de próteses traqueais, sendo a conexão entre o ventilador e o paciente feita através de máscara facial ou nasal, prótese ortodôntica ou câmara aérea cefálica

ESQUEMA CONCEITUAL Seleção dos pacientes Histórico Objetivos Uso da VNIPP em UTI DPOC, asma, fibrose cística VNIPP Riscos e Complicações EAPC, Pneumonia, IRespA e imunossupressão, LPA/SDRA Insuficiência respiratória hipercápnica Principais aplicações da VNIPP Insuficiência respiratória hipoxêmica obstrução de vias aéreas superiores e facilitação no desmame Máscaras e equipamentos Condições especiais

HISTÓRICO Primeiros aparelhos de ventilação artificial foram os “ventiladores de corpo” A partir da década de 60, houve uma progressiva transição dos “pulmões de aço” para a ventilação invasiva com pressão positiva. A VNIPP inicia-se + 1930, quando Barach utilizou CPAP no EAP Após o desenvolvimento de máscaras e de geradores de fluxo específicos para o uso de CPAP na apnéia obstrutiva do sono em +1980, houve crescente interesse na VNIPP no âmbito hospitalar.

USO DA VNIPP EM UTI Apesar de estudos demonstrarem melhor sobrevida e menor morbidade com VNIPP, essa técnica ainda não é rotineira em UTI, como mostram os trabalhos de Esteban (2000) e Carlucci (2001). Esteban realizou um estudo multicêntrico em 463 UTIs norte- americanas, sul-americanas, espanholas e portuguesas, totalizando 4153 pacientes. Destes, 1638 (39%) recebiam algum suporte ventilatório. No entanto, apenas 1% recebia suporte ventilarório não-invasivo Carlucci e colaboradores, publicaram um estudo epidemiológico multicêntrico, realizado em 42 UTIs européias, onde 16% dos pacientes eram assistidos por VNIPP

USO DA VNIPP EM UTI Um trabalho realizado por Norremberg (2000), pela Sociedade Européia de Medicina em Cuidados Intensivos, embasando sua pesquisa na análise de 102 questionários completados, representando 22% dos questionários enviados à 460 Centros de Cuidados Intensivos em 17 países do oeste europeu, avaliou o papel do fisioterapeuta em UTIs, obtendo os seguintes resultados: ajuste da ventilação mecânica em 12% desmame da ventilação mecânica em 22% extubação 25% implementação da ventilação mecânica não invasiva em 46%.

SELEÇÃO DOS PACIENTES Escolha criteriosa Sinais de grande desconforto respiratório Dispnéia moderada ou grave FR acima de 24 cpm Utilização de musculatura acessória ou respiração paradoxal Anormalidade das trocas gasosas PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7,35 PaO2/FiO2 < 200

OBJETIVOS DA VNIPP Alívio dos sintomas Redução do trabalho respiratório Melhora ou estabilização das trocas gasosas Maior conforto ao paciente Adequada sincronia paciente-ventilador mecânico Redução dos riscos do suporte ventilatório convencional Eliminação da necessidade de intubação traqueal Consequentemente: Redução do tempo de permanência em UTI e no hospital Redução nas taxas de mortalidade

RISCOS E COMPLICAÇÕES Hipoxemia transitória Lesões de pele Distensão gástrica CONTRA-INDICAÇÕES Intubação traqueal de urgência Arritmias graves e instabilidade hemodinâmica Isquemia miocárdica Estados confusionais e ou rebaixamento do nível de consciência (Glasgow ≤ 10) Vômitos incoercíveis ou distensão gástrica importante Secreção respiratória abundante Cirurgia gástrica, esofágica ou otorrinolaringológica recente Traumatismos / Lesões / deformidades faciais Traqueostomia potencial

PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipercápnica DPOC exacerbada Objetivos diminuição da PaCO2 estabilização do pH VNIPP Redução do trabalho imposto ao músculos ventilatórios Diminuição da hiperinsuflação dinâmica Aumento da ventilação alveolar

DPOC EXACERBADA + VNIPP RESULTADOS DOS ESTUDOS ANO PESQUISADORES RESULTADOS DOS ESTUDOS 1995 Brochard e colaboradores 1º estudo multicêntrico, controlado, aleatorizado, onde 43 pctes receberam tto convencional e 42 receberam tto clínico e VNIPP. Houve  da necessidade de intubação, suporte ventilatório, dias de internação e mortalidade 1997 Keenan 1ª metanálise, baseada em 4 estudos sobre DPOC exacerbada e VNIPP. Houve  da necessidade de intubação e  da sobrevida 2002 Peter e colaboradores Nova metanálise, baseando-se em 15 estudos controlados e aleatorizados, onde havia um grupo com DPOC e um grupo misto, com DPOC e outras patologias. No grupo DPOC houve significativa  da mortalidade (13%), necessidade de IOT e tempo de internação (5,66 dias). No grupo misto,  da necessidade de IOT 2003 Lightowler e colaboradores Duas metanálises e revisões sistemáticas, identificando 8 estudos elegíveis, concluíram que a VNIPP reduz significativamente a mortalidade, necessidade de IOT, complicações de tto e a permanência hospitalar Keenan e colaboradores 2ª metanálise, baseada em 15 estudos, onde foi avaliada a gravidade das exacerbações (pH<7,30 e mortalidade >10% no grupo controle). Como resultados, houve  da mortalidade e  na necessidade de IOT, principalmente nos casos graves

PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipercápnica Status Asmathicus Objetivos reversão do broncoespasmo  resistência das vias aéreas ANO PESQUISADORES RESULTADOS DOS ESTUDOS 1996 Meduri e colaboradores Sucesso em evitar a IOT em 88% de 17 pacientes com crise asmática refratária. Rápida melhora na FR e no pH. 2003 Soroksky Estudo randomizado, controlado, analisando 30 pacientes. Realizado VNIPP durante 3 horas, com melhora da função pulmonar e  na necessidade de internação hospitalar (17,6% e grupo controle 62,9%)

PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipercápnica Fibrose Cística pode ser útil no tto de pctes com fibrose cística em deterioração, servindo como ponte para transplante pulmonar Existem apenas alguns relatos e séries de casos em que se utilizou a VNIPP em exacerbações de fibrose cística, com melhora da hipoxemia e pouco efeito na hipercapnia

PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipoxêmica Potencial semelhante à VI: Pode administrar alta FiO2 Repousa a musculatura respiratória em situações de sobrecarga Aumenta os volumes pulmonares e recruta alvéolos colapsados Maior eficácia, tem sido relacionada: Situações com reversão rápida da IRA, como: Atelectasias no PO Congestão pulmonar Por outro lado, maior falência da VNIPP está relacionada Acidose metabólica SDRA Pneumonia Intolerância à mascara Elevados índices de APACHE II e SAPS

PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipoxêmica Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico VNIPP Melhora rápida da oxigenação Aumento da capacidade residual funcional Efeitos benéficos hemodinâmicos:  da pré-carga  pressão transmural  pós-carga ventricular

RESULTADOS DOS ESTUDOS Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico ANO PESQUISADORES RESULTADOS DOS ESTUDOS 1997 Metha e colaboradores Estudo aleatorizado e controlado, comparando BIPAP e CPAP teve que ser interrompido precocemente, devido à maior taxa de IAM no grupo submetido ao BIPAP 1998 Pang e colaboradores metanálise, avaliando três estudos aleatorizados e controlados. Como resultados, houve redução na necessidade de IOT (26%) e redução na mortalidade (6,6%) 2002 Park e colaboradores Estudo comparando VNIPP por BIPAP e CPAP e terapia padrão (suporte de O2). Nos grupos com VNIPP houve melhora significativa na relação PaO2/FiO2, sensação de dispnéia e FC e FR. A necessidade de IOT foi maior no grupo tratado apenas com O2 (42% x 7%). Não houve aumento na incidência de IAM e houve tendência à menor mortalidade no grupo ventilado com os dois tipos de VNIPP, comparados com o grupo de tratamento padrão

PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipoxêmica Pneumonia Grave Comunitária A indicação ainda é controversa, devendo ser usada com cautela, pois a pneumonia é um fator preditivo de falência de VNIPP ANO PESQUISADORES RESULTADOS DOS ESTUDOS 1999 Confalonieri e colaboradores Menor necessidade de IOT, menor permanência em UTI, menor mortalidade. Análise posterior mostrou que os efeitos totais refletiam os resultados do grupo de pctes com DPOC 2003 Jolliet e colaboradores Melhora clínica inicial e subjetiva da dispnéia, porém a taxa de IOT foi alta (66%)

PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipoxêmica Respiratória e Imunossupressão Os riscos de pneumonia e mortalidade hospitalares são elevados nestes pacientes, que desnvolvem IRespA e necessitam de suporte ventilatório ANO PESQUISADORES RESULTADOS DOS ESTUDOS 2000 Antonelli e colaboradores Estudo aleatorizado e controlado, comparando a VNIPP e tratamento padrão em 40 pctes transplantados com desenvolvimento de IRespA. Observou-se melhora precoce na oxigenação, menos complicações e menor mortalidade hospitalar (20% x 50%) no grupo tratado com VNIPP 2001 Hilberg e colaboradores Comparação da aplicação da VNIPP e tto convencional em 52 pctes imunossuprimidos com IRespA. Houve menos complicações e menor mortalidade hospitalar (13% x 21%) no grupo tratado com VNIPP

PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipoxêmica LPA / SDRA Dificilmente a VNIPP é a primeira opção de suporte ventilatório nessa condição tão grave e imprevisível ANO PESQUISADORES RESULTADOS DOS ESTUDOS 1999 Rocker e colaboradores Utilização da VNIPP em 12 ocasiões. Sucesso de 50% e sobrevida geral de 70% 2000 Declaux Estudo multicêntrico controlado e aleatorizado. Não houve vantagens relativas à frequência de IOT, duração de internação e mortalidade

PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Condições Especiais Obstrução de vias aéreas superiores Apesar de nenhum estudo controlado ter sido publicado sobre a eficácia da VNIPP prevenindo a reintubação, várias séries de casos revelam taxas satisfatórias, entre 65% e 79%

PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Condições Especiais Facilitação no desmame Objetivos Utilização da VNIPP como ponte para o desmame, para redução da morbidade e mortalidade

Facilitação no desmame RESULTADOS DOS ESTUDOS ANO PESQUISADORES RESULTADOS DOS ESTUDOS 1998 Nava e colaboradores Estudo aleatorizado, controlado, avaliando pctes com DPOC em VI. Os indivíduos que falharam no teste de respiração espontânea no tubo T foram extubados e submetidos a VNIPP ou mantido e VI com redução gradual da PSV. Entre os resultados estão maior taxa de desmame (88% x 68%), menor duração da ventilação (10,2 x 16,6 dias), menor permanência em UTI (15,1 x 24 dias), melhor sobre vida em 60 dias (92% x 72%) 1999 Girault e Estudo similar ao de Nava, no entanto com resultados semelhantes entre o grupo controle e o grupo tratado com VNIPP 2003 Ferrer e Estudo semelhante aos anteriores, demonstrando resultados favoráveis à VNIPP, tais como: redução do tempo de VM, diminuição do tempo de internação em UTI e menor incidência de pneumonia hospitalar e choque séptico 2004 Esteban e Estudo multicêntrico comparando à VNIPP e a terapia padrão, em 221 pctes com IRA nas primeiras 48 hs de extubação. Não houve diferença nas taxas de reintubação, que foi mais tardia no grupo que recebeu VNIPP (12x2,5hs). Houve maior mortalidade no grupo VNIPP, talvez relacionada à demora na reintubação

INDICAÇÕES DE VNIPP E NÍVEL DE EVIDÊNCIA ASSOCIADA CLASSIFICAÇÃO DA EVIDÊNCA SITUAÇÕES CLÍNICAS Evidência forte (vários estudos controlados) Exacerbações de DPOC EAPC Pacientes imunocomprometidos Desmame em DPOC Menor evidência (único estudo controlado) Asma Fibrose cística Insuficiência respiratória em PO Prevenção de falha na extubação Pacientes Terminais Fraca evidência (relatos de casos ou poucas séries de casos Obstrução de vias aéreas superiores SRDA Trauma Torácico Hipoventilação por obesidade

MÁSCARAS E EQUIPAMENTOS COMPARAÇÃO ENTRE OS DIFERENTES DISPOSITIVOS PARA A APLICAÇÃO DE VNIPP Tipo de máscara p/ VNIPP Nasal Facial Helmet Conforto +++ ++ Claustrofobia + Reinalação de CO2 Diminuição de PaCO2 Permite expectoração Permite alimentação - (líquidos) Permite a fala Funionalidade c/ obstrução nasal

MÁSCARAS E EQUIPAMENTOS COMPARAÇÃO ENTRE VENTILADORES PARA VNIPP E OS COMUNS DE UTI Ventiladores comuns de UTI Ventiladores de VNIPP com 2 níveis pressóricos Pressão inspiratória ++ Tolerância à fuga aérea + Sistema de Alarmes Diferentes modos Mistura de O2 Transportabilidade

BIBLIOGRAFIA COUTO, Renato Camargos, et al. Ratton, Emergências Médicas e Terapia Intensiva. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. PROAMI, Programa de Atualização em Medicina Intensiva. Porto Alegre: Artmed / Panamericana, 2004. Nava S, Evangesliti I, Rampulla C, Campagnoni ML, Fracchia C, Rubini F. Human and financial costs of noninvasive mechanical ventilation in patients affected by COPD and acute respiratory failure. Chest 1997;111:1631–1638. Barach AL, Martin J, Eckman M. Positive pressure respiration and its application to the treatment of acute pulmonary edema. Ann Intern Med 1938;12:754–795. Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo J, Rekik N, Gasparetto A, Lemaire F. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:896–903. Brochard L, Pluskwa F, Lemaire F. Improved efficacy of spontaneous breathing with inspiratory pressure support. Am Rev Respir Dis 1987;136:411–415. Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, Martin CM, McCormack D, Sibbald WJ. The effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a metaanalysis. Crit Care Med 1997;25:1685–1692.

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