Espirometria na Clinica Médica Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008

Espirometria - Introdução Espirometria é o padrão áureo para o diagnóstico da DPOC A subutilização leva ao diagnóstico impreciso da DPOC A utilização generalizada tem sido limitada por: Preocupação em relação ao desempenho dos técnicos Dificuldade na interpretação dos resultados Falta de cursos de treinamento locais aprovados Falta de evidências mostrando benefícios claros quando a espirometria é incorporada à conduta clínica

O que é espirometria ? Espirometria é um método de avaliar a função pulmonar em que se mede o volume de ar que o paciente pode expelir dos pulmões após uma expiração máxima.

Por que realizar uma espirometria? Mede a obstrução aérea para ajudar a fazer o diagnóstico definitivo da DPOC Confirma a presença de obstrução das vias aéreas Avalia a gravidade da obstrução das vias aéreas na DPOC Detecta obstrução das vias aéreas nos fumantes que possam não ter ou tenham poucos sintomas Monitora a progressão da doença na DPOC Avalia um aspecto da resposta à terapêutica Avalia prognóstico (VEF1) na DPOC Avaliação pré-operatória

Espirometria – Usos Adicionais Faz o diagnóstico e avalia a gravidade entre uma varieadade de outras condições respiratórias Faz a distinção entre obstrução e restrição como causa de dispnéia Avalia trabalhadores em ambientes ocupacionais Avalia a aptidão para mergulhar Realiza avaliação pré-admissional em certas profissões

Tipos de espirômetros Espirômetros de campânula: Medem volume; principalmente em unidades de função pulmonar Espirômetros eletrônicos de mesa: Medem fluxo e volume com apresentação na tela em tempo real Espirômetros portáteis pequenos : Baratos e rápidos para usar mas sem impressão de resultados

Espirômetro de medida de volume

Espirômetro de medida de fluxo

Espirômetros eletrônicos de mesa

Pequenos espirômetros portáteis

Padrões de índices espirométricos VEF1 – Volume expiratório forçado no primeiro segundo: O volume de ar expirado no primeiro segundo do sopro CVF - Capacidade vital forçada: O volume total de ar que pode ser forçadamente expirado em uma respiração Relação VEF1/CVF: A fração de ar expirado no primeiro segundo relativo ao volume total expirado

Indices espirométricos adicionais CV – Capacidade vital: O volume de uma respiração total expirada pelo paciente do modo mais conveniente para ele e não forçado. Geralmente é um pouco maior que a CVF, particularmente na DPOC VEF6 – Volume expiratório forçado em 6 segudos: Volume freqüentemente próximo da CVF. Mais fácil para realizar em pacientes mais velhos e com DPOC mas o seu papel no diagnóstico da DPOC permanece sob investigação. MEFR – Fluxo do meio da expiração : Derivado da porção média da curva fluxo-volume mas não é útil para diagnóstico da DPOC

Nomenclatura dos volumes pulmonares Volume de reserva inspiratório Capacidade inspiratória Capacidade pulmonar total Volume corrente Capacidade vital Volume de reserva expiratória Volume residual

Padrões do espirograma Normal Obstrutivo Restritivo Misto obstrutivo e restritivo

Espirometria Valores Normais Previstos

Valores Normais Previstos Influenciados por: Idade Altura Sexo Origem Étnica

Critérios para espirometria normal pós-broncodilatador VEF1: % previsto > 80% CVF: % previsto > 80% VEF1/CVF: > 0,7

Traçado normal mostrando VEF1 e CVF 5 4 VEF1 = 4L CVF = 5L VEF1/CVF = 0,8 Volume, litros 3 2 1 1 1 2 3 4 5 6 Tempo, segundos

ESPIROMETRIA DOENÇA OBSTRUTIVA

Espirometria: doença obstrutiva 5 4 Normal 3 Volume, litros VEF1 = 1,8L CVF = 3,2L VEF1/CVF = 0,56 2 Obstrutiva 1 1 2 3 4 5 6 Tempo, segundos

Doenças associadas com obstrução do fluxo aéreo DPOC Asma Bronquiectasia Fibrose cística Pós-tuberculose Câncer de pulmão (maior risco em DPOC) Bronquiolite obliterante

Diagnóstico espirométrico da DPOC DPOC é confirmada pela relação pós–broncodilatador VEF1/CVF< 0,7 Relação pós–broncodilatador VEF1/CVF< 0,7 é medida 15 minutos após 400µg de salbutamol ou eqüivalente

Teste de reversibilidade com broncodilatador Fornece o melhor resultado de VEF1 (e CVF) Ajuda a diferenciar DPOC de asma Deve ser interpretado com história clínica - nem asma nem DPOC são diagnosticadas pela espirometria isoladamente

Teste de reversibilidade com broncodilatador Pode ser realizado na primeira visita se o diagnóstico não foi ainda feito É melhor planejá-lo antes: teste pré e pós- broncodilatador requer o mínimo de 20 minutos Pós-broncodilatador só economiza tempo mas não ajuda confirmar se asma está presente Broncodilatadores de curta ação devem ser suspensos por pelo menos 4 horas antes do teste

Teste de reversibilidade com broncodilatador Dose VEF1 antes e após Salbutamol 200 – 400 µg via espaçador de volume grande 15 minutos Terbutalino 500 µg via Turbohaler® Ipratrópio 160 µg** via espaçador 45 minutos * Algumas diretrizes sugerem que broncodilatadores nebulisados podem ser dados mas as doses não são padronizadas. “Não há consenso sobre o fármaco, dose ou modo de administração do broncodilatador no laboratório.” Ref: ATS/ERS Task Force : Interpretive strategies for Lung Function Tests ERJ 2005;26:948 ** Geralmente 8 puffs de 20 µg

Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade com broncodilatador na DPOC Relatório GOLD (2006)

Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade com broncodilatador na DPOC Preparação Testes devem ser realizados quando os pacientes estão clinicamente estáveis e livres de infecção respiratória Pacientes não devem ter tomado: broncodilatadores inalados de curta duração nas seis horas anteriores Broncodilatador de longa duração nas 12 horas anteriores teofilina de liberação lenta nas 24 horas anteriores

Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade com broncodilatador na DPOC Espirometria VEF1 deve ser medido (mínimo duas vezes, com diferença de 5%) antes que um broncodilatador seja dado O broncodilatador deve ser dado por inalador de dose medida atraves de um espaçador ou por nebulizador para estar certo que o medicamento foi inalado A dose do broncodilatador deve ser selecionada da porção mais alta na curva dose-resposta (...continua)

Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade com broncodilatador na DPOC Espirometria (continuação) Possíveis protocolos de doses: 400 µg β2-agonista, ou 80-160 µg anticolinérgico, ou os dois combinados VEF1 deve ser medido de novo: 10-15 minutos após um b2-agonista de curta duração 30-45 minutos após a combinação

Figura 5.1-6. Teste de reversibilidade com broncodilatador na DPOC Resultados É considerada significante a concomitância de aumento no VEF1 maior do que 200 ml e 12% acima do VEF1 pré-broncodilatador (valor basal) É geralmente útil relatar as alterações absolutas (em ml) assim como a alteração em % do valor basal para estabelecer a melhora no contexto clínico

ESPIROMETRIA DOENÇA RESTRITIVA

Critérios: doença restritiva VEF1: % previsto < 80% CVF: % previsto < 80% VEF1/CVF: > 0,7

Espirometria: doença restritiva Normal 5 4 3 Volume, litros Restritiva VEF1 = 1,9L CVF = 2,0L VEF1/CVF = 0,95 2 1 1 2 3 4 5 6 Tempo, segundos

Doenças Associadas com Alteração Restritiva Pulmonar Doença pulmonar fibrosante Pneumoconioses Edema pulmonar Tumores pulmonares parenquimatosos Lobectomia ou pneumonectomia Extrapulmonar Deformidade da caixa torácica Obesidade Gravidez Doenças neuromusculares Fibrotórax

Distúrbio Obstrutivo/Restritivo Misto VEF1: % previsto < 80% CVF: % previsto < 80% VEF1 / CVF : < 0,7

Distúrbio Obstrutivo/Restritivo Misto Normal Volume, litros VEF1 = 0,5L CVF = 1,5L VEF1 / CVF = 0,30 Obstrutivo - Restritivo Tempo, segundos Distúrbio restritivo e misto obstrutivo-restritivo são dificeis de diagnosticar pela espirometria somente; testes de função pulmonar completos são habitualmente necessários (ex. pletismograpia corpórea etc)

ESPIROMETRIA Fluxo Volume

Curva Fluxo Volume É padrão na maioria dos espirômetros de mesa Fornece mais informação do que a curva volume tempo Menos compreendida mas não difícil de interpretar Melhor para demonstrar obstrução leve das vias aéreas

Curva Fluxo Volume Fluxo expiratório máximo (PFE) Fluxo expiratório L/seg CVF VR CPT Fluxo inspiratório L/seg Volume (L)

Padrões de Curvas Fluxo Volume Obstrutivas e Restritiva Obstrutiva grave Obstrutiva Restritiva Fluxo expiratóio Fluxo expiratóio Fluxo expiratóio Volume (L) Volume (L) Volume (L) Pico do fluxo expiratório reduzido, regiao média da curva escavada Padrão Steeple, pico do fluxo expiratório reduzido, queda rápida Forma normal, pico do fluxo expiratório normal, volume reduzido

Espirometria: Padrões Anormais Obstrutiva Restritiva Mista Volume Volume Volume Tempo Tempo Tempo Ascenção lenta com volume máximo reduzido; medida de volumes estáticos pulmonares e PFP completa para confirmar Ascenção lenta, volume expirado reduzido; tempo prolongado para expiração total Ascenção rápida para platô com volume máximo reduzido

Realizando a espirometria SESSÃO PRÁTICA Realizando a espirometria

Treinamento na Espirometria Treinamento é essencial para os técnicos corretamente aprenderem a realização e a interpretação dos resultados Teinamento para o desempenho competente da espirometria requer um mínimo de 3 horas A aquisição de um bom desempenho e interpretação na espirometria requer prática, avaliação e revisão A realização de espirometria (quem, quando e onde) deve ser adaptada às necessidades e recursos locais Treinamento para espirometria deve ser avaliado

Obtenção de Valores Previstos Independente do tipo de espirômetro Escolha valores que melhor representem a população testada Cheque se estão corretos se instalados diretamente no espirômetro Os pacientes devem descansar 10 minutos antes de realizarem a espirometria

Suspensão dos Medicamentos Antes de realizar uma espirometria, suspenda: β2-agonistas de curta duração por 6 horas β2-agonistas de longa duração por 12 horas Ipratrópio por 6 horas Tiotrópio por 24 horas O ideal é que os pacientes evitem cafeína e fumar cigarro 30 minutos antes de realizarem a espirometria

Realizando Espirometria - Preparação Explique a finalidade do teste e demonstre o procedimento Registre a idade, altura e gênero do paciente no espirômetro Anote a hora da última dose de broncodilatador usada Mantenha o paciente sentado confortavelmente Deixe as roupas bem soltas Esvazie a bexiga antes do teste , se necessário

Realizando a Espirometria Inspire até encher os pulmões totalmente Segure a respiração e coloque os lábios em torno de um bocal limpo Sopre o ar o mais rápido e com o maior esforço possível. Estimule bastante o paciente ! Continue a soprar até sentir os pulmões vazios

Realizando a Espirometria Observe o paciente durante o sopro para assegurar que os lábios estão cerrados em torno do bocal Cheque para determinar se um traçado adequado foi conseguido Repita o procedimento pelo menos duas vezes mais até que idealmente 3 leituras com 100 ml ou 5% entre elas sejam obtidas

Reprodutibilidade – Qualidade dos Resultados Volume, litros Tempo, segundos Três vezes com CVF dentro de 5% or 0,1 litro (100 ml)

Espirometria - Possiveis Efeitos Colaterias Sensação de tontura cabeça Dor de cabeça Ficar com o rosto vermelho Desmaio: retorno venoso reduzido ou ataque vasovagal (reflexo) Incontinência urinária transitória Espirometria deve ser evitada após recente ataque cardíaco ou AVC

Espirometria – Controle de Qualidade A maioria das causas de inconsistência das curvas é por má técnica do paciente Inspiração sub-ótima Esforço expiratório sub-máximo Retardo na expiração forçada Tempo expiratório curto Vazamento de ar em volta do bocal Pacientes devem ser observados e encorajados durante todo o exame

Espirometria – Problemas Comuns Sopro inadequado ou incompleto Falta de esforço intenso durante expiração Início lento no esforço máximo Lábios não totalmente fechados em volta do bocal Tosse durante o sopro Respirar durante o sopro Fechamento da glote ou obstrução do bocal pela lingua ou dentes Postura ruim– inclinando para frente

Manutenção do Equipamento A maioria dos espirômetros necessitam calibração periódicas para checar a acuidade Calibração é normalmente realizada com uma seringa de 3 litros Alguns espirômetros eletrônicos não requerem calibração diária ou semanal Boa limpeza do equipamento e controle de anti- infecção são importantes; cheque o manual de instruções Espirômetros devem ter manutenção periódica; cheque as recomendações do fabricante

Solucionando problemas Exemplos -Traçados Inaceitáveis

Traçado Inaceitável – Esforço Ruim Normal Volume, litros Esforço expiratório variável Esforço inadequado de sustentação Pode ser acompanhado por um início lento Tempo, segundos

Traçado Inaceitável – Para de Soprar Precocemente Normal Volume, litros Tempo, segundos

Traçado Inaceitável– Início Lento Normal Volume, litros Tempo, segundos

Traçado Inaceitável - Tosse Normal Volume, litros Tempo, segundos

Traçado Inaceitável – Respiração Durante o Esforço Normal Volume, litros Tempo, segundos

Algumas Referências Sobre Espirometria Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) - www.goldcopd.org Spirometry in Practice - www.brit-thoracic.org.uk ATS-ERS Taskforce: Standardization of Spirometry. ERJ 2005;29:319-338 www.thoracic.org/sections/publications/statements National Asthma Council: Spirometry Handbook www.nationalasthma.org.au