TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

DESENHO DO ESTUDO

Observacionais Experimentais •Relato de Casos •Série de casos •Transversal •Ecológico •Coorte •Caso-controle Experimentais •Ensaio clínico •Ensaio de comunidade Descritivos Não tem grupo de comparação Analíticos

DESCRITIVOS

RELATO DE CASOS •Apenas um ou número pequeno de pacientes •Um hospital ou serviço de saúde •Ausência de grupo de comparação •Descrição inicial (às vezes fundamental) de novas doenças ou associações

RELATO DE CASOS AIDS - JUNHO/1981 5 casos de homossexuais masculinos jovens com pneumonia por P. carinii •Todos -infecção atual ou prévia por CMV e Candida albicans •Dois -grande número de parceiros •Não se conheciam •Todos -uso de drogas inalantes, um I.V. •Três -↓linfócitos T CDC. MMWR 1981; 30: 250-2

ESTUDO DESCRITIVO Não compara, apenas descreve Modelo 1: Analisar o perfil de fratura mandibular (ramo, corpo, côndilo, sínfise) dos pacientes operados na Santa Casa de Limeira, pelos alunos da pós-graduação do serviço de Cirurgia e Traumatologia da FOP/Unicamp. (causas x tipo de fratura) Modelo 2: Qual o perfil socioeconômico cultural do paciente que procura o pronto socorro odontológico municipal da prefeitura de Piracicaba? (dor x nível cultural x econômico) Modelo 3: Quais são as expectativas dos alunos de odontologia em relação ao serviço público de saúde? (trabalhar ou não para o SUS, regime de dedicação de 20 ou 40hs/semanais) Pereira & Bittar, 2008

Estudos ANALITICOS

TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Estudos analíticos Pressupõem a existência de um grupo de referência, o que permite estabelecer comparações. Observacionais X Experimentais •Observacionais –O investigador observa, sem interferir •Experimentais –O investigador intervém

ESTUDO ANALITICO OBSERVACIONAL TRANSVERSAL ESTUDO ANALITICO OBSERVACIONAL

ESTUDO TRANSVERSAL (CROSS-SECTIONAL) •Doença e exposição: medidas simultaneamente ou em curto período de tempo •População inteira ou amostra da população •Estudo comum •Planejamento em saúde

ESTUDO TRANSVERSAL (CROSS-SECTIONAL) •Doença e exposição: medidas simultaneamente ou em curto período de tempo Modelo : Em 100 pessoas examinadas, quantos fazem ingestão de álcool freqüentemente e apresentam lesões de macha branca na mucosa oral. Pereira & Bittar, 2008

Prevalência = total de doentes / total de pessoas A pesquisa de bronquite crônica, na cidade de Pelotas, no ano de 2000 Bronquite crônica Sadios Total Fumante atual 175 475 650 Não-fumante e ex-fumante 133 1.202 1.335 Total 308 1.677 1.985 Prevalência = total de doentes / total de pessoas Prevalência de bronquite crônica em Pelotas (2000) = 308 = 15,5% 1985

Estudos Transversais Aplicações •Medir a freqüência de doenças –Prevalência de diabetes em adultos de Pelotas •Descrever a distribuição das doenças conforme fatores de risco conhecidos –Desnutrição infantil conforme classe social •Medir a freqüência e características de fatores de risco conhecidos –Prevalência de sedentarismo em crianças

Estudos Transversais Aplicações Identificar novos fatores de risco –Chimarrão e angina •Planejar serviços e programas de saúde –Número absoluto de pessoas atendidas pela Faculdade de Odontologia em Pelotas •Avaliar serviços e programas de saúde –Cobertura da vacina da gripe em idosos •Monitorar tendências temporais em doenças ou fatores de risco –Evolução da freqüência de inatividade física em Pelotas

Estudos transversais Vantagens: Medem prevalência Doenças comuns •Úteis para planejamento de saúde •Rápidos e baratos Desvantagens: Relação temporal entre exposição e doença

ESTUDO ANALITICO OBSERVACIONAL ECOLOGICOS ESTUDO ANALITICO OBSERVACIONAL

ESTUDO ECOLÓGICO •Unidade de informação não é indivíduo, mas grupo (população) •Informação sobre doença e exposição → em grupos populacionais: escolas, cidades, países, etc. •Quase sempre: dados colhidos rotineiramente (sensos, serviços de saúde, fontes do governo) •Ideais para exposições integrais (altitude, clima, relevo, poluição) •Úteis para levantar hipóteses

VANTAGEM: 1-Baixo custo e rápida execução 2-dados disponíveis: SIM, SINASC, SINAN, IBGE 3- Mensuração da implantação de um novo programa de saúde ou uma nova legislação em saúde na melhoria das condições de saúde

•Relação também dentro do estado germânico ESTUDO ECOLÓGICO DURKHEIM 1897 – SUICÍDIO •Taxas de suicídio em diferentes países →relação com proporção de Protestantes •Relação também dentro do estado germânico Durkheim E. O Suicídio, 1992 (5ª ed.)

ESTUDO ECOLÓGICO TIPOS DE DESENHO Desenhos de múltiplos grupos Estudo exploratório: I- comparação de taxas de doença entre regiões durante o mesmo período → identificar padrões espaciais. Freqüentemente, pode conter dois tipos de problemas: a)Regiões com poucos casos→grande variabilidade na taxa da doença b) Regiões vizinhas tendem a ser mais semelhantes do que regiões mais distantes II - utilizado para prever tendências futuras da doença ou avaliar o impacto de uma intervenção populacional Estudo analítico: avalia a associação entre o nível de exposição médio e a taxa de doença entre diferentes grupos → estudo ecológico mais comum.

CONCEITOS INCIDÊNCIA A incidência mede o número de casos novos de uma doença, episódios ou eventos na população dentro de um período definido de tempo (dia, semana, mês, ano) É um dos melhores indicadores para avaliar se uma condição está diminuindo, aumentando ou permanecendo estável, pois indica o número de pessoas da população que passou de um estado de não-doente para doente. TAXA DE INCIDENCIA acumulada: numero de casos novos no período numero de pessoas expostas no mesmo período x 10.000 hab PREVALÊNCIA A prevalência mede o número total de casos, episódios ou eventos existentes em um determinado ponto no tempo. É a relação entre o número total de casos existentes de uma determinada doença e o número de pessoas na população, em um determinado período.

CASO-CONTROLE x COORTE Diferença entre Estudo caso controle e Estudo de coorte.

CASO-CONTROLE X COORTE •Diferença fundamental: característica que identifica os indivíduos que participarão da investigação (seleção) •Estudos de coorte: Exposição Estudos caso-controle: Doença •Exemplo: exposição a R-X e risco de leucemia -Coorte: indivíduos identificados a partir da exposição ou não a R-X -Caso-controle: indivíduos identificados a partir de ter ou não leucemia

↓ → ESTUDOS DE COORTE E CASO-CONTROLE Estudo caso-controle Doença Presente (casos) Ausente (controle) Presente (expostos) a b Estudo de coorte → Fator Ausente (não expostos) c d

ESTUDO ANALITICO OBSERVACIONAL COORTE ESTUDO ANALITICO OBSERVACIONAL

ESTUDOS DE COORTE Também conhecidos como: •estudos de incidência (incidence) •longitudinais (longitudinal) ou •de seguimento (follow-up). É um tipo de estudo em que um grupo de pessoas com alguma coisa em comum (nascimento, exposição a um agente, trabalhadores de uma indústria etc.) é acompanhado ao longo de um período de tempo para observar-se a ocorrência de um desfecho.

RETROSPECTIVO X PROSPECTIVO ESTUDOS DE COORTE RETROSPECTIVO X PROSPECTIVO •Até recentemente -Coorte = estudo prospectivo -Caso-controle = estudo retrospectivo •Coorte retrospectiva (histórica) -participantes identificados segundo características/exposição no passado •Coorte prospectiva características/exposição atual

ESTUDOS DE COORTE Vantagens •Possível estudar várias doenças •Possível estudar exposições raras •Informação sobre exposição pouco sujeita a viéses •Pode-se calcular incidência Desvantagens •Freqüentemente demoram vários anos •Não adequados para doenças raras •Pode-se estudar poucas exposições •Logisticamente difíceis •Perda de indivíduos

ESTUDOS DE COORTE LOCAL DE MORADIA DURANTE A INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA E INCIDÊNCIA DE ESQUIZOFRENIA Local No Casos Incidência RR Área rural 19.132 83 31,2 1,0 Cidades < 50.000 14.664 81 39,8 1,17 Cidades > 50.000 5.000 30 43,2 1,24 Cidades grandes 10.685 74 51,4 1,38 Lewis et al. Lancet 1992; 340: 137-40

ESTUDO ANALITICO OBSERVACIONAL CASO-CONTROLE ESTUDO ANALITICO OBSERVACIONAL

ESTUDOS CASO-CONTROLE • Comparação entre grupo de indivíduos com a doença de interesse com (um) grupo(s) de indivíduos sem a doença, no que se refere à exposição (exposições) suspeita(s) • Finalidade: quantificar fatores que ocorram com maior (ou menor) freqüência nos casos do que nos controles • Não fornece incidências Parte do doente, e não da população. Cornfield. JNCI 1951; 11: 1269-75

↓ → ESTUDOS DE COORTE E CASO-CONTROLE Estudo caso-controle Doença Presente (casos) Ausente (controle) Presente (expostos) a b Estudo de coorte → Fator Ausente (não expostos) c d

ESTUDOS CASO-CONTROLE• Câncer de esôfago e ingestão de álcool Álcool/dia Casos Controles Total com doença Sem doença Bebem pouco 0-79g 104 666 770 Bebem muito 80g 96 109 205 Total 200 775 975 OR= 5,6 Breslow, Day. Statistical Methods in Cancer Research (Vol I), 1980

ESTUDOS CASO-CONTROLE - APLICAÇÕES Etiologia • Eficácia vacinal • Rastreamento (Screening) • Tratamento

ESTUDOS CASO-CONTROLE VANTAGENS • Possível estudar vários fatores de risco • Possível estudar doenças raras • Em geral não requer grande no. de indivíduos • Relativamente rápido • Relativamente barato

ESTUDOS CASO-CONTROLE DESVANTAGENS • Seleção de controles: difícil • Não adequado para exposições raras • Cálculo de incidência e prevalência: não possível

ESTUDOS ANALITICOS EXPERIMENTAIS

ESTUDOS EXPERIMENTAIS = Estudos de intervenção •Terapêutico ou Preventivo •Dois tipos básicos -ensaio clínico -ensaio de comunidade

ESTUDOS EXPERIMENTAIS 1)Comparabilidade de populações (alocação aleatória): receber ou não a intervenção é decidido de forma aleatória. 2)Comparabilidade de tratamento (placebo): os participantes não são capazes de distinguir se estão recebendo a intervenção ou não. 3)Comparabilidade de avaliação (cegamento): as pessoas que avaliam os pacientes não sabem se estes pertencem ao grupo que está recebendo a intervenção ou não.

É sempre possível realizar um estudo experimental para testar uma hipótese causal? Por que? NÃO PROBLEMAS ÉTICOS

ESTUDO ANALITICO EXPERIMENTAL ENSAIO CLÍNICO ESTUDO ANALITICO EXPERIMENTAL

ENSAIO CLÍNICO DESFECHO Intervenção experimental Melhora Intervenção experimental População de pacientes com a condição de interesse Não Melhora Amostra Melhora Intervenção de controle Não Melhora

ESTUDO ANALITICO EXPERIMENTAL ENSAIO DE COMUNIDADE ESTUDO ANALITICO EXPERIMENTAL

•Intervenções a nível de comunidade (escola, bairro, cidade, país) ENSAIO DE COMUNIDADE •Intervenções a nível de comunidade (escola, bairro, cidade, país) Exs.: campanhas para prevenção de AIDS (preservativo, troca de seringa), fluoretação da água para prevenção de cárie, inseticida no controle de vetor Estudo para avaliar impacto de programa de intervenção (lavar face) para tracoma Seis vilas na Tanzânia aleatorizadas (crianças 1-7 anos) para antibiótico tópico X antibiótico tópico + campanha educacional para lavar a face: após 12 meses OR de tracoma severo nas crianças das vilas onde ocorreu intervenção →0,62 (IC 95% 0,47-0 ,72) Westet al.Lancet1995; 345: 155-8

POPULAÇÃO X AMOSTRA

Importante verificar se: População-alvo: Especifica as características da população-alvo: adultos ou crianças. pessoas de zona urbana ou rural, população vulnerável pessoas da comunidade, de hospitais ou da rede ambulatorial, etc..) A escolha da população-alvo está diretamente ligada ao tema central do projeto. Importante verificar se: Sexo, faixa etária, instrução, são fatores que podem causar viés na análise dos dados.

CASUÍSTICA A população alvo, também chamada população estudada. Uma população é um conjunto de pessoas, objetos, acontecimentos ou fenômenos com pelo menos uma característica comum. Amostra: Uma amostra é um subconjunto de indivíduos da população alvo. Para que as generalizações sejam válidas, as características da amostra devem ser as mesmas da população.

CASUÍSTICA (amostra) : no projeto Explicar como chegou ao numero que será estudado: Amostra Um levantamento epidemiológico será realizado em crianças de 12 anos matriculadas em escolas públicas de Santa Maria – RS . Todos os dados serão coletados na própria escola, em ambiente adequado. De acordo com a OMS (WHO, 1997), para municípios de mais de 50.000 habitantes é necessário que haja um número de 20 pontos de coleta de dados. Assim, foram selecionadas 20 escolas estaduais do município, de acordo com a técnica de sorteio ponderado considerando o porte (número de alunos) que representam no contexto do município (WHO, 1997; PERES; PERES, 2006). Todas as escolas selecionadas só participarão do estudo após autorização do diretor(a) para realização do exame. Previamente, obteve-se consentimento da Secretaria Estadual de Educação do Estado do Rio Grande do Sul para realização do levantamento em cada uma das 20 escolas selecionadas.

Nem sempre é possível estudar populações inteiras, e por isso deve-se calcular o tamanho do grupo (amostra) a ser estudado. Exemplos: Amostra de conveniência (indivíduos incluídos na pesquisa em determinado período). Ex: TODOS os indivíduos que forem agendados para consulta entre .... e.... de 2013. (não tem numero mínimo uma vez que são TODOS)! No projeto “n” deve ser informado segundo estimativa a partir de algum dado real (fluxo de pacientes/mês). Nas pesquisas com estudos qualitativos, Deve ser informando que o número de entrevistas (por exemplo) serão feitas até que haja ‘saturação dos dados’.

CALCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA

MUITO OBRIGADA PELA ATENÇÃO Vários fatores podem interferir no cálculo da amostra: frequencia do evento, população finita ou infinita, etc... Conselho: Procure ajuda de um estatístico!!!! MUITO OBRIGADA PELA ATENÇÃO