Anemias Hemolíticas Hiperproliferativas

Anemias Hemolíticas São doenças genéticas que cursam com a redução da meia vida do eritrócito no SP; Achados Clínicos Anemia; Icterícia; Hepatoesplenomegalia; Hiperplasia eritróide (Hipoplasia à aplasia) Achados Laboratoriais Hemólise (intra ou extravascular); Bilirrubina indireta e LDH sérica ; Haptoglobina sérica ;

Achados Laboratoriais Anemia: Índices Hematimétricos: VCM, HCM, RDW; Normocítica: Anemia Falciforme; Microcítica: Talassemias a ou b; Macrocítica: discreta nas crises reticulocitárias; Hipocrômica; Reticulócitos: aumentado (VN: 0,5 a 1,5%); Mielograma (MO): hipercelular, relação G/E baixa ou invertida; CRC: Ht x Ret. 45 Hemoglobinemia/ Hemoglobinuria Hematoscópia: morfologia da Hm.

Classificação Anemias Hemolíticas Corpusculares (genética) : Membranas eritrocitárias; Hemoglobinopatias; Enzimopatias; HPN; Extra-corpusculares (adquirida): Autoimunização: Drogas, Lupus, Linfoproliferativas, Neoplasias Iso ou Alo-imunização: Anemia Hemolítica do RN: DHRN, Eritroblastose Fetal; Transfusão incompatível; Mecânica, infecciosas: Microangioática, malária, PTT, válvulas.

Esferocitose Hereditária Anemia genética com esplenomegalia; História familial Defeito: mutações nas cadeias a e b da espectrina, outras alterações da banda 3 e 4.2 e da bomba de Na+ e K+; Hemograma Anemia: leve, moderada, acentuda; Microscopia: esferócitos (20%) ou 3+; RDW: normal ou discretamente ↑; Reticulócitos: ↑; Sub ou ictéricia; MO: hiperplasia eritróide; Diagnóstico confirmatório: teste de fragilidade osmótica. Tratamento: esplenectomia?

Esferocitose Hereditária

Membrana do Eritrócitos

Anemias Hemolíticas Corpusculares Doença Alteração Formas Eliptocitose Espectrina Banda 4.1 Eliptócito Esferócito Estomatócito Acantocitose Apolipoproteína B Acantócitos Esferócitos Piropoiquilocitose (negros) Muito variável (aquecido a 46ºC) Estomatocitose Bomba de Na+/K+ Xerocitose/ Hidrocitose (rara) Bomba de Na+ e K+ Esquizócitos

Enzimopatias Glicose-6-Fosfato Desidrogenase (Via das pentoses) Doença genética ligado ao cromossomo X, homens (homo) e mulheres (hetero); Mutação gênica: >400 variantes enzimáticas; Afro-Americanos: estimada freqüência de 10%; Esta via produz NADPH responsável por manter o sistema redutor (GSH) em estado reduzido; Sintomas sob stress oxidativo: drogas, fava e infecções; Precipitados de Hb: corpos de Heinz  Hm (removidos baço); Quadro clínico: anemia hemolítica (classe I, II, III-negros); Tratamento: evitar estrese oxidativo; Drogas: AAS, vit. C, cloranfenicol, sulfametoxazol.

Enzimopatias Laboratório: Anemia: normocítica e normocrômica; Corpos de Heinz (Supra-Vital); Teste de triagem: Brewer; Teste Confirmatório: Dosagem da enzima; Biologia Molecular (PCR) mutação?; Variante G-6-PD africanos; Variante G-6-PD Mediterrâneo. Corpos de Heinz

Metabolismo de Nucleotídeos Deficiência Piruvato-Quinase (Via glicolítica) Transmissão genética complexa Muitas variantes; Produto da via: 2,3-DPG ↑↓; Produção de ATP: ↓; Achados Clínico/Lab: anemia hemolítica, esplenomegalia, alterações ósseas, Hm normais SP, deficiência da enzima Corpos de Heinz Enzimopatias Via Glicolítica Via das Pentoses Metabolismo de Nucleotídeos Glutation redutase Glutation oxidase Glutation sintetase Hexoquinase Fosfofrutoquinase Adenilatoquinase Pirimidina 5’ nucleotidase

Hemoglobinopatias Doenças genéticas: caráter dominante Hemoglobinas Humanas Hb Composição Quantidade A 22 95/98% A2 22 1,5/3,5% F 22 0,5/1,0% Gower1 22 embrionárias Gower2 22 Portland 22 Doenças genéticas: caráter dominante Estruturais: alteração na seqüência de aa da globina Ex.: HbS, HbC, HbE, Hb D Síntese: redução ou ausência de síntese de cadeias globina Ex.: Tal-, Tal- Cromossomo 16 5’ – 2 – 1 – 2 – 1 – 2 –1 – 1 – 3’ Cromossomo 11 5’ -  - A - G -  -  -  - 3’

Anemia Falciforme Mutação pontual gênica (GAG GTG); Substituição de uma única base nucleotídica promove a síntese da cadeia b globiníca diferente (glu por val – pos 6); Modificações físico-químicas da Hb S; Baixas tensões de O2 (pH, temperatura e infecções)  polímeros (tactóides insolúvel); Altera a forma da Hm  “foice”; Drepanócito: vaso-oclusão  (trombose/ hemólise/ ativação de leucócitos); Reversível/ Irreversível; Alteração de membrana: bomba de Na + e K+; Tactóides

Anemia Falciforme Deoxigenação O2 (H20, pH,  temperatura) Drepanócito Polimerização da Hb S  Ca,  K, O2

Anemias Hemolíticas Hereditariedade Formas de apresentação da doença Homozigoto: mais grave; Heterozigoto (traço AS – 8%): menos grave ou assintomático; Associado a outras alterações: HbSC, Talassemia a ou b, Outras hemoglobinas anormais Hb C, Hb D, Hb E; Hb elevada afinidade pelo O2: HbM; Hb instáveis: Hb Koln. Aconselhamento Genético.

Anemia Falciforme Achados laboratoriais: Hemograma: anemia normocítica hipocrômica, pecilocitose (codócitos, esquizócitos, crenada, eliptócitos, drepanócitos), policromatofilia, pontuado basófilo, corpúsculos de Howell-Jolly, eritroblastos; Mielograma (MO): hiperplasia eritróide, relação G/E alterada; Reticulócito: elevado.

Anemia Falciforme Clínica Anemia hemolítica: ictéricia; Crise Vaso-oclusiva Crises dolorosa generalizada (dactilite, priapismo); Síndrome torácica aguda: tosse, febre, dor no peito, taquipnéia (embolia pulmonar); AVC; Infartos de órgãos; Tromboses; Crise de sequestro esplênico: hipo ou asplenismo; Infecções recorrentes (bactérias capsuladas); Úlceras de pernas; Necrose óssea; Hipodesenvolvimento geral e gonodal. Tratamento: vacinação, suporte, transfusão, Tx de MO; Transfusão: hemocromatose (quelantes do ferro).

Diagnóstico Laboratorial Eletroforese de Hb: Perfil SS; pH ácido e alcalino (Hb S e D); Teste de falcização: pos; Polimorfismo: haplótipos (CAR, Benin, Senegal); Diagnóstico Pré-natal: aconselhamento genético; Triagem neo-natal: teste do pezinho (portaria 822/01); HPLC Eletroforese em pH Alcalino Eletroforese em pH Ácido

Talassemias Talassa: mar, aenemia: anemia Descrita em 1925: Thomas Cooley & Pearl Lee observou anemia grave c/ esplenomegalia e alterações ósseas em crianças que vivam próximas ao mar Mediterrâneo (Anemia de Cooley ou Tal  major); Surge no 1º ano de vida: substituição da Hb F pela HbA1; Principais  e ; Hb Lepore: deleção parcial e fusão dos genes d e b; Persistência Hereditária de Hb F: mutações nos genes g e d; Alterações genéticas mais comuns: Mutações pontuais: Hb CS (Constant Spring); Deleções: 3,7 e 4.2, MED, 20.5Kb; Rearranjos complexos: cromossomo 16 truncado.

Talassemia Beta Produção comprometida das cadeias globinícas Beta Tal 0: ausência de síntese Homozigoto - 0/ HbA1 ausente; Heterozigoto - 0/ (Tal  minor): anemia intermediária presença de Hb A1; Tal +: síntese parcial Homozigoto - +/+ (Tal  major): anemia intermediária, presença de Hb A1; Heterozigoto - /+ (Tal  minor): portador silencioso; Associação b0/b+: anemai grave, semelhante a anemia de Colley.

Talassemia Beta major Indivíduo 18 anos; Hepatoesplenomegalia; Infecções; Retardo no desenvolvimento Geral Gonodal; Tratamento: Tx MO, suporte, transfusão (anterior a 01 ano de vida); Transfusão: hemocromatose Quelantes Desferrioxamina (IV); Diferiprone (VO).

Alterações Ósseas – Rosto de Roedor Talassemia  major Alterações Ósseas – Rosto de Roedor

Talassemia Beta Associações: 0/S: anemia semelhante a AF +/S: Mediterrâneo semelhante a AF, mais discreta, em negros bem discreta; Outras talassemias: /: Hb Lepore, clínica variável, homozigótica semelhante a anemia de Colley; Persistência Hereditária de Hb F Homozigótica: 100% de Hb F (pancelular); Feterozigótica: (heterocelular)

Aspectos Hematológicos Talassemia Alfa Denominação Genótipo Aspectos Hematológicos Talassemia 0/1 Homozigoto (--/--) + 100% de Hb Bart’s (4) Síndrome da Hidropsia Fetal Heterozigoto (--/) 5-10% de Hb Bart’s ao nascer, microcitose e hipocromia discretas; Talassemia  +/2 (- /-) Similar talassemia 1 heterozigótica; (-/) 0 a 3% de Hb Bart’s ao nascer, alterações hematológicas minímas ou ausentes; Associação 1 e 2 (--/-a) 25-50% Hb Bart’s ao nascimento, 5-30% de Hb H (4) na vida adulta – Doença da Hb H Hb de Costant Spring: mutação pontual, anemia micrcítica e hipocrômica de moderada a grave.

Achados Laboratoriais Talassemia Alfa Anemia microcítica hipocrômica RDW NORNAL ou discretamente ↑; Diagnóstico diferencial de Anemia Ferrpriva; Microscópia: codócito, pontuado basófilo, policromatofilia, pecilocitose; Reticulocitose; Mielograma: hiperplasia com eritropese ineficiente G/E alterada; Diagnótico confirmatório Talassemia b: eletroforese de Hb (amento Hb A2 e Hb F); Talassemia a: biologia Molecular (PCR).

Talassemia Beta maior DRW: N ou ↑. Hemograma Hm: ↑ Hb, Ht: ↓ VCM, HCM: ↓ DRW: N ou ↑.

Anemia microcítica hipocrômica diferenciar de AF (RDW) Talassemia Alfa Heterozigótica Anemia microcítica hipocrômica diferenciar de AF (RDW)

Talassemia Alfa Portador Silencioso Doença da Hemoglobina H

Hemoglobinúria Paroxística Noturna Doença clonal adquirida resultante de mutação na stem cell (GPI); Mutação ocorre no gene pig-a (cromossomo X); GPI liga tanto o CD-59(MIRL) e CD-55 (DAF); A deficiência da GPI torna a Hm sensível a hemólise intra-vascular em pH ácido, mediada por complemento; Desecadeada: radiações, infecções viriais, substâncias tóxicas (benzeno); Estadiamento da doença: Estádio I: doença latente; Estádio II: doença protraída; Estádio III: doença clássica (dor lombar, hemólise e urina escura pela manhã); Estádio IV: doença em remissão.

Diagnóstico Laboratorial Anemia hemolítica: CD negativo; Outras citopenias: Leuco (infecções) e plaquetas (tromboses); Hemoglobinemia/Hemoglobinúria; Microscopia: macrócitos; Mielograma: hiperplaisa da MO Reação de Perls (MO e SP neg/ urina pos); Ferropenia por perda; Diagnóstico confirmatório: Teste da sacarose; Teste de Ham; Citometria de Fluxo: I (Hm normais), II (Hm c/ pouca GPI), III (Hm sem GPI).

Anemias Imunológicas Destruição das Hm por agentes externos Anemias Hemolíticas Imunológicas Doenças auto-imunes: auto-Ac; Iso ou alo-inumização: Transfusão; Gravidez: Eritroblastose Fetal, DHRN; Drogas; Mediada por Ac (IgG/IgM) Tipos IgM: Ac completo, frio, reage a TA, pentamérico, ativa complemento, resposta imediata, fase aguda; IgG: Ac incompleto, quente, reage a 37º, monomérico, resposta crônica, ligado a Hm retirado no baço; Hemólise: Aguda: limitada ao processo; Crônica ou idiopática;

Anemia Hemolítica Imunológica Causas Infecções virais (MI, CMV, sarampo, gripe); Doenças reumáticas (LES, AR); Doenças linfoproliferativas: Linfoma, LLC; Doenças mieloproliferativas: LMA, LMC; Carcinoma e neoplasias; Drogas: Imune-complexos (haptenos): depositado na superfície da Hm - IgM (penicilina, cefalosporina); Auto-Ac: alfa-metildopa (Aldomet); Ac anti-droga: reação cruzada com estrutura semelhante presente na superfície da Hm (AAS); Droga fixa à superfície da Hm: Ac (IgG) direcionado contra o Ag (estreptomicina).

Doença Hemolítica do RN

Hidropsia Fetal em RN

Anemia Hemolítica Imunológica Comuns em adultos Crianças; Achados Clínicos Anemia; Esplenomegalia; Ictéricia; Sinais e sintomas da doença de base; Provas de Coombs (1945) Detecção de Ac incompletos (IgG); Coombs Direto: presos à superfície da Hm; Coombs Indireto: livres no plasma ou soro; Tratamento: corticóide e imunossupressores.

Anemias Imunológicas Coombs direto Coombs indireto

Anemia Imunológica Achados Laboratorial Anemia: Hb 7 a 10g/dL; Aglutinação/ Rouleaux; Poiquilocitose; Esquizócitos e esferócitos; Eritroblastos; Haptoglobina: baixa; Plaquetopenia; CD ou CI: positivo; MO: hiperplasia Relação G/E: invertida

Anemias Hemolíticas Extra-Corpusculares Destruição das Hm por agentes externos Anemias Hemolíticas Não - Imunológicas Mecânica: próteses, válvulas, microangiopática; Tóxica: veneno; Infecciosa: malaria Microangiopática Malária

Resumo das Anemias x Diagnóastico