Trombofilias e Gestação Suania C S Lima – Residente 1º ano

Introdução – Mecanismo da trombose Trombofilias e perdas embriofetais, 2007 Introdução – Mecanismo da trombose Estado de hipercoagulabilidade Lesão da parede vascular Estados de estase venosa Alterações da composição do sangue

Risco é maior no terceiro trimestre, especialmente, no puerpério!! Trombofilias e perdas embriofetais, 2007 Introdução - Conceito Na grávida: risco 6 a 10 vezes de TEV e a TVP incide em 1 a 2 a cada 1000 gestações Risco é maior no terceiro trimestre, especialmente, no puerpério!! Conjunto de disturbios Alterações na coagulação sanguinea Mario risco para trombose Mutação do fator V de Leiden Resistencia à proteina C ativada Mutação do gene de protombina Deficiencia de ATIII Deficiencia da proteina C e S Hereditárias SAAF Adquiridas Hiperhomocisteinemia Mistas Trombofilia Pode ser: Adquirida Hereditária Mistas

Risco é maior no terceiro trimestre, especialmente, no puerpério!! Na grávida: risco 6 a 10 vezes de TEV e a TVP incide em 1 a 2 a cada 1000 gestações Risco é maior no terceiro trimestre, especialmente, no puerpério!! Trombofilias e perdas embriofetais, 2007 Aumento da distensibilidade e capacitância Níveis aumentados de fibrinogênio e de outros fatores de coagulação (II, VII, X) e diminuidos dos seus inibidores naturais (antitrombina III, proteina C e S), bem como redução da atividade fibrinolítica. Trauma das veias pelvicas durante o parto vaginal e lesao tecidual durante cesariana, podem contribuir

Trombofilia - investigação São indicações para investigação: ocorrência passada ou recente de evento trombótico aborto recorrente no 1º trimestre óbito fetal (2 ou + perdas na 2º tri; 1 perda no 3º tri) pré-eclâmpsia eclâmpsia descolamento prematuro de placenta restrição de crescimento fetal grave história familiar A gestação, muitas vezes, é a única oportunidade para a investigação destes fatores. Se o rastreio é feito durante a gravidez ou em episodio agudo de TEV deve ser feita a confirmação do diagnostico 6 meses após o parto. E que na deficiencia de vit B6, B12 e acido folico existem falsos doseamentos da homocisteinemia (adquirida)

Trombofilia – fatores de risco Pré existente TEV prévio Trombofilia hereditária Deficiencia de ATIII Deficiencia de proteina C Deficiencia de proteina S Fator V Leiden SAAF >35 anos IMC>30 Paridade >4 Grandes veias varicosas Doenças inflamatorias Anemia falciforme Doencas mieloproliferativas Policitemia vera De novo ou transitórios Procedimentos cirurgicos na gravidez e puerperio Sindrome de hiperestimulação ovariana Desidratação Pielonefrite Infecção grave Imobilização (>4 dias) Pré-eclâmpsia Perdas sanguineas em excesso Viagens de longe curso Parto prolongado Imobilidade pós-parto

Trombofilia - hereditária Critérios para diagnóstico: Deficiência da proteína C: atividade < a 72%; Deficiência da proteína S: atividade < a 55%; Deficiência da antitrombina: atividade < a 85%; Fator V de Leiden, G20210A-FII: heterozigota ou homozigota ; C677T-MTHFR: homozigota com elevação da homocisteína sérica

Trombofilia – Adquirida - SAAF Critérios para diagnóstico: Presença de um ou mais anticorpos antifosfolípides, em 2 exames, com intervalo minimo de 12 semanas Anticorpo anticoagulante lupico Anticorpo anticardiolipina (40 a 60unidades) Anticorpo antibeta2glicoproteina I Associado a pelo menos um dos criterios clinicos: Um ou mais episodios de trombose venosa ou arterial Morbidade obstetrica

Trombofilia - profilaxia Administração oral, boa disponibilidade e fácil monitorização Atravessam placenta; risco de embriopatia (embriopatia varfarínica), bem como hemorragia fetais e placentária, risco maior entre 6ª e 9ª sem Malformação do SNC e dos olhos – em qualquer IG Cumarínicos Baixas doses são seguras na gravidez (50-150mg) Na dose de 100mg associada a HBPM - SAAF AAS Displasia da linha media dorsal com agenesia do corpo caloso, atrofia da linha media cerebelar, displasia da linha media ventral com atrofia optica e amaurose, e hemorragia Hipoplasia nasal e/ou não consolidação das epífises

Trombofilia - profilaxia Não atravessa a placenta Efeitos colaterais: osteoporose, trombocitopenia, alergia e hemorragia com incidencia geral de 3%. Heparina não fracionada Não atravessam a placenta – seguras na gestação São os agentes de escolha pela menor incidencia dos efeitos colaterais da não fracionada Melhor disponibilidade, meia vida mais longa, atividade anticoagulante previsivel – uso fixo da dose baseada no peso da pessoa sem necessidade de monitorar TTPa Heparina de baixo peso molecular Além das medicações, a meia de compressão elástica pode ser usada durante a gravidez e durante 6 a 12 semanas pós-parto

Trombofilia - Profilaxia Antes da decisão de iniciar ou não terapêutica ou profilaxia do TEV na gravidez, é fundamental estratificar o risco Trombofilias Major (Alto risco) Deficiencia de ATIII SAAF Homozigotia para fator V Leiden e do gene protrobina Défices combinados (heterozigotia + gene protrombina) Outros

Trombofilia – Estratificação de risco Varia de 1 a 6 pontos TEV relacionada com gravidez ou TV cerebral ou TEP maciço ou TEV na infancia (<16anos) – 6 pontos Antecedentes de TV Recorrente – 3 pontos Residual – 3 pontos Historia recente (<2anos) – 2 pontos Se antecedentes de TV presentes Def ATIII, Anticoagulante lupico e antifosfolipides – 6 pontos Hipercoagulabilidade confirmada Repouso no leito, imobilização – 2pontos Gravidez multipla, >35 anos, IMC>30 – 1 ponto Fatores de risco relacionados com a gravidez atual Pontuação total: <3 pontos: não é necessária tromboprofilaxia 3 – 5 pontos: tromboprofilaxia apenas no 3ºª trimestre >= 6 pontos: iniciar imediatamente tromboprofilaxia

Trombofilia – Conduta Grávidas com trombofilias, e sem TEV prévio: Não devem receber profilaxia Exceção as de alto risco Grávidas com ou sem trombofilias (minor) que desenvolvem trombose venosa na gestação: Fazer terapêutica com HBPM durante 4 meses, depois manter profilaxia até o final da gravidez Após o parto poderão iniciar anticoagulaçao oral e sobreposição com HBPM até obter INR terapêutico Se hiperhomocisteinemia for o único defeito: Suplementação com vit B6, B12 e ácido folico durante toda gestação Considerar HBPM se niveis nao descem mesmo com vitaminas

Trombofilia – Conduta SAAF: Grávidas sem qualquer manifestação decorrente ou atribuivel a estes anticorpos não são tratadas profilaticamente Na presença de atos titulos de anticorpo anticardiolipinas está inidicado uso de AAS dose 100mg/dia Paciente com quadro de tromboses de repetição está indicada a HBPM com posterior manutenção com anticoagulante oral por tempo indeterminado (INR entre 3 e 3,5) Para abortos recorrentes:AAS 100mg/dia do inicio da gravidez ate 12 semanas e posteriormente HBPM até 6 semanas após resolução da gestação

Trombofilia – Conduta SAAF: Uso de corticoide? Apenas quando for secundaria a outra doença difusa do tecido conjuntivo em atividade Plaquetas inferior a 70mil Anticoncepção? DIU Minipilulas Laqueadura – recomendada nos casos de nefropatia grave ou doenca sistemica

Trombofilia – Conduta Grávidas com antecedente de TV com fator de risco transitório bem identificado e que após investigação não tem trombofilia: Deverá ser efetuada apenas profilaxia pós-parto por 6 semanas com HBPM Se TEV prévio esteve associado com fator de risco temporario como trauma: tromboprofilaxia não é necessaria Se TEV previo esteve associado com fator de risco relacionado a estrogenos ou se existe outro fator de risco como obesidade: tromboprofilaxia esta indicada.

Trombofilia – Conduta Nas grávidas com trombofilia e TEV previo: Deverá ser efetuada tromboprofilaxia durante a gravidez e nas 6 semanas após o parto.

Trombofilia – Conduta Profilaxia Enoxaparina (100U/mg) Dalteparina Tinzaparina Peso normal (50-90kg) 40mg/dia 5000U/d 4500U/d Peso <50kg 20mg/dia 2500U/d 3500U/d Peso >90kg 40mg/dia 12/12horas 5000U/d 12/12 horas 12/12 horas Doses profilaticas  40mg/dia 12/12 horas Dose terapêutica 1mg/kg 12/12 horas 90U/kg 12/12 horas

E reintroduzida logo que o risco imediato de hemorragia seja reduzido! Trombofilia – Conduta Profilaxia Enoxaparina (100U/mg) Dalteparina Tinzaparina Peso normal (50-90kg) 40mg/dia 5000U/d 4500U/d Peso <50kg 20mg/dia 2500U/d 3500U/d Peso >90kg 40mg/dia 12/12horas 5000U/d 12/12 horas 12/12 horas Doses profilaticas  40mg/dia 12/12 horas Dose terapêutica 1mg/kg 12/12 horas 90U/kg 12/12 horas Se durante a tromboprofilaxia, a grávida desenvolver hemorragia, a HBPM deve ser suspensa! E reintroduzida logo que o risco imediato de hemorragia seja reduzido!

Trombofilia – cuidados no parto e no pós Toda mulher que entra em trabalho de parto deve ser aconselhada a suspender a HPBM e se encaminhar a maternidade As alterações protromboticas são maximas imediatamente a seguir ao parto, portanto, a tromboprofilaxia deve continuar no puerpério. A dose no pos-parto deve ser orientada de acordo com o tipo de HBPM Anestesia epidural não deve ser iniciada antes de 12 horas de suspensao da HBPM em dose profilatica e 24 horas em dose terapeutica

Trombofilia – cuidados no parto e no pós HBPM não deve ser reiniciada antes de 4horas após a inserção ou remoção do cateter epidural e a cânula não deve ser removida dentro de 10 a 12horas da mais recente injeção de HBPM No caso de cesariana, o risco de hematoma é de 2%. Nesse caso, a gestante deve fazer a dose profilatica de HBPM na véspera da mesma, no dia de manha não fazer e a mesma ser reintroduzida não menos de 3 horas após a cesariana ou 4 horas após a inserção ou remoção do cateter epidural.

Trombofilia – cuidados no parto e no pós Mulheres com alto risco de hemorragia, com fator de risco como hemorragia major na gravidez, coagulopatias, hematoma progressivo da ferida, suspeita de hemorragia intra abdominal e hemorragia pos parto, podem ser beneficiadas com heparina não fracionada.

Trombofilia – Avaliação da vitalidade fetal Controle diário dos movimentos fetais a partir da 28ª semana Cardiotocografia semanal a partir da 30ª semana USG com dopplerfluxometria do cordao umbilical mensal a partir de 28 semanas

Referencias Obstetrical antiphospholipid syndrome: from the pathogenesis to the clinical and therapeutic implications (2013) Heparina de baixo peso molecular em gestantes e puérperas com trombofilia - MS (2012) Manual técnico de gestação de alto risco – MS (2012) Acquired and inherited thrombophilia disorders in pregnancy (2011) Trombofilias e perdas vaginais embriofetais (2010) Thrombophilia and adverse pregnancy outcome (2007) Associação entre abortamentos recorrentes, perdas fetais, pré-eclâmpsia grave e trombofilias hereditárias e anticorpos antifosfolípides em mulheres do Brasil Central (2007) Inherited and acquired thrombophilia: pregnancy outcome and treatment (2006)

Obrigada