Princípios de antibioticoterapia Dr Renato S Grinbaum Doutor em Infectologia Hospital da Beneficência Portuguesa

Plano Como prescrever bem Diagnóstico preciso (IVAS, pac, itu, úlcera e febre como exemplos) Culturas Identifique particularidades Doenças de base/agentes Gravidade – como identificar, não muda escolha Escolha corretamente FR para resistência Duração curta Casos

Dificuldades Todos acham “antibióticos” um pepino Muitos sais disponíveis Mecanismos de ação complexos Mecanismos de resistência indecifráveis Bactérias com nomes escandalosos Não é da especialidade primária de quase ninguém

Mas precisa saber isto tudo mesmo? Dr. Pepino pergunta

Conceito elementar É preciso saber uma base de antibióticos, sim Literatura hoje é de fácil acesso É mais importante saber diagnosticar e tratar infecções A escolha do antibiótico é o mais fácil Inúmeros guias e consensos trazem informação Nenhum livro ou computador substitui a capacidade e o bom senso do médico História Exame físico Raciocínio

Princípios de prescrição As 4 perguntas do Dr. Pepino

O paciente tem uma Infecção bacteriana? Dr. Pepino pergunta

Diagnóstico Trate somente pacientes com infecção bacteriana Muitas vezes o quadro clínico de um paciente lembra infecção, mas não é Não se deixe guiar por quadros vagos

Infecções encontradas (n=374) Hosp. Público Outubro a Dezembro de 2000

Tempo de hipotensão antes do início da terapia apropriada: fator crítico

Febre de origem obscura Knockaert et al. – JAGS 1993; 41: 1187–92)

Pergunta 1: Você dá antibióticos para bacteriúria assintomática? Sim Não Às vezes Escondido

Bacteriúria assintomática Presença piúria ou cultura positiva Ausência de sintomas (odor da urina não é considerado sintoma)

Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54

Culturas Confiáveis Intermediária Não confiáveis Material Sangue Punção de coleção fechada Intra-operatório Ferida, após antissepsia Urina Material respiratório, quantitativo Swabs Dreno Ponta de dreno Indicação Infecções graves ou quando possível Quando for impossível cultura confiável Não coletar

Culturas Pense bem antes de coletar culturas Solicite culturas que você sabe que terão utilidade Registre em prontuário material, data e forma de coleta para facilitar interpretação

Pergunta 2: Você dá antibióticos para ferida exposta, onde houve o crescimento de P.aeruginosa? Sim Não Só por telefone Não; só quando o paciente vai ao meu consultório

Aspecto: infectado ou evolução natural? http://www.australianprescriber.com

Microbiota normal

Microbiologia das feridas Ferida aguda, precoce: flora da pele. S. aureus, Streptococcus

Microbiologia das feridas + 4 semanas BGN Proteus, E. coli, and Klebsiella. Deterioração Anaeróbios ; polimicrobiano.

Microbiologia das feridas Tardio: anaeróbios > aeróbios. Colonização por microrganismos da água e fontes ambientais Ex. Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas (Xanthomonas).

Quando você sabe que a ferida está infectada? Úlceras de pressão, ferida operatórioa, úlceras venosas e isquêmicas Achados típicos Aumento de secreção, com aspecto purulento Aumento do edema Aumento do eritema Aumento da dor Aumento da temperatura local Celulite ao redor da ferida, mudança do aspecto do tecido de granulação,(descoloração, sangramento fácil, bordas friáveis).

Culturas O agente identificado poucas vezes dá pista se há infecção ou não O diagnóstico da infecção é clínico

Pergunta 3:O hemograma é infeccioso. O que fazer? Dar antibióticos Prescrever antibióticos Administrar antibióticos Calçar luvas

Leucocitose NEUTROFILIA FISIOLÓGICA: SEM OUTRAS ALTERAÇÕES ADRENALINA, TRANSITÓRIA, FELÍDEOS, CONTENÇÃO APENAS SEGMENTADOS NEUTROFILIA DE ESTRESSE: RESULTANTE DA AÇÃO DE GLICOCORTICÓIDES; ENDÓGENO OU TERAPIA; ASSOCIADA À LINFOPENIA E/OU EOSINOPENIA E/OU MONOCITOSE; TROMBOCITOPENIA; SEGMENTADOS APENAS NEUTROFILIA INFLAMATÓRIA: DESVIO À ESQUERDA BASTONETES, METAMIELÓCITOS, MIELÓCITOS

EXEMPLOS DE NEUTROFILIA DE ESTRESSE -TERAPIA PROLONGADA COM GLICOCORTICÓIDES - DOENÇA CRÔNICA E DOLOROSA HIPERADRENOCORTICISMO (AUMENTO DA FA, ALT) CONSEQUÊNCIAS: DESVIO À DIREITA (SEGMENTADOS VELHOS) IMUNOSSUPRESSÃO O PARADOXO DA CINOMOSE!

NEUTROFILIA INFLAMATÓRIA O famoso “desvio à esquerda” Neutrófilos jovens em número aumentado Geralmente por infecção bacteriana severa Embolia pulmonar Trauma Stress cirúrgico SIRS Pode ser classificado regenerativo ou degenerativo Regenerativo: segmentados>jovens Degenerativo: jovens>segmentados

Usefulness of White Blood Cell Differential for Early Diagnosis of Surgical Wound Infection Following Spinal Instrumentation Surgery Takahashi, Jun MD*; Shono, Yasuhiro MD*; Hirabayashi, Hiroki MD*; Kamimura, Mikio MD†; Nakagawa, Hiroyuki MD†; Ebara, Sohei MD‡; Kato, Hiroyuki MD* 2006 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Volume 31(9), 20 April 2006, pp 1020-1025

Exames inespecíficos Podem ser vistos como ferramentas para auxílio diagnóstico Dependendo da situação, podem atrapalhar Interpretação tem que ser cautelosa Não devem servir como ferramenta única para diagnóstico

Pergunta 4: Você dá antibióticos para infecção respiratória alta (IVAS)? Sim Não Só por telefone Só quando o paciente espirra

Duration of Symptoms in 139 Rhinovirus Colds Gwaltney,JAMA 1967;202:158

Antibiotics for The Common Cold Benefit on Day 5 ? Stott,BMJ 1976;2:556

Purulent Rhinitis - Does Antibiotic Treatment Help? Todd,PIDJ 1984;3:226

A mãe é o problema? Não A satisfação (estudos pós-consulta) está ligado a Tempo da consulta Clareza da explicação

Diagnóstico A rinossinusite aguda dura até 4 semanas. Na grande maioria dos casos, responde ao tratamento clínico adequado, raramente necessitando de outros tratamentos. É importante ressaltar que a suspeita de uma rinossinusite aguda bacteriana deve ocorrer quando os sintomas de uma IVAS viral pioram após o 5º dia ou persistem por mais de 10 dias (B). I Consenso Brasileiro sobre Rinossinusite Rev Bras Otorrinolaringol 65(3) Parte 2, 1999, supl.9.

Situações comuns Idoso com doença demencial e roncos “Pneumonia aspirativa” Paciente com sonda urinária de demora Antibiótico “profilêutico” Febre Sensação de febre Diarréia Contato com o porteiro do prédio do primo do vizinho que teve meningite

Diagnostique bem Febre não é sinônimo de infecção bacteriana Cuidado com tratamento de exames Hemograma infeccioso Culturas

Riscos da seleção de resistência Se o paciente tiver uma infecção após uso recente de antibióticos, ela poderá ser causada por bactéria resistente Maior chance de erro inicial Maior custo Mais chance de internação e uso de recursos laboratoriais Infecções secundárias Diarréia Pacientes crônicos: maior risco de nova infecção

Qual é o foco da infecção? Dr. Pepino pergunta

Busque o foco O espectro de cobertura depende da infecção Muitas vezes o foco é aparente (ex. erisipela) Outras vezes, você só tem sintomas e sinais inespecíficos Nestes casos investigue com bastante rigor

Febre de origem obscura Knockaert et al. – JAGS 1993; 41: 1187–92)

Esquema de acordo com o foco Origem Comunitário Serviços de saúde Sem foco Ceftriaxona Cefepima ou ertapenem ou ampicilina-sulbactam Urinário Ciprofloxacina ou ceftriaxona Cefepima ou ertapenem Pneumonia Ceftriaxona + azitromicina Anterior ou quinolona Amigdalite Penicilina Angina de Ludwig Ampicilina-sulbactam Abscesso dentário Ampicilina-sulbactam Erisipela Penicilina Celulite Oxacilina Teicoplanina Piomiosite Oxacilina Infecções necrotizantes Ampicilina-sulbactam Ertapenem Esquemas são exemplos, e não recomendações

Etiologia da infecção hospitalar % de ocorrência em Microrganismo Bacteremia (2008) Pneumonia (822) ISC (430) ITU (468) Total (3728) S. aureus 23.6 21.0 45.8 1.9 22.8 (852) E. coli 11.3 4.4 7.2 47.6 13.8 (516) P. Aeruginosa 7.5 29.4 10.5 12.6 13.3 (496) K. pneumoniae 8.9 9.2 4.2 9.8 8.5 (318) Enterobacter spp. 8.3 6.8 6.7 5.8 7.5 (279) ECN 12.0 0.5 3.0 0.6 7.0 (261) Acinetobacter spp. 6.8 10.8 2.8 3.0 6.7 (252) Enterococcus spp. 2.7 4.0 8.4 5.1 4.0 (147) Serratia spp. 2.5 3.3 2.8 2.7 2.7 (102) Proteus spp. 0.7 - 3.5 5.1 1.4 (54) Sader, H - Braz J Infect Dis 2001; 5(4): 200

Colete culturas Antes do início De acordo com infecção Após resultado, você pode: Reduzir espectro, se antibiograma mostrar bactéria multisensível Ampliar espectro de forma dirigida, em caso de falha

Culturas Infecções com suspeita de envolvimento sistêmico Duas hemoculturas Infecção urinária Uma urocultura

Identifique focos prováveis Sintomas inespecíficos Diagnóstico de infecção bacteriana Coleta de culturas Identificação do foco Os agentes para cada infecção são previsíveis Há recomendações na literatura para cada foco A escolha de antibíóticos ficou fácil Veja os fatores de risco Escolha um esquema do consenso ou guia

Clinical Infectious Diseases 2001; 33:1513–9

Diarréia aguda inflamatória Viral Protozoários – Entamoeba histolytica Bactérias produtoras de enterotoxinas EHEC (E coli enterohemorrágica) Vibrio parahaemolyticus Clostridium difficile Bactérias que invadem mucosa Shigella Salmonella Campylobacter jejuni EIEC (E coli enteroinvasiva) Aeromonas Plesiomonas Yersinia Chlamydia

Não invente Algumas situações indicam quadros mais graves, ou agentes pouco usuais Pergunte Consulte Peça ajuda

Qual é antibiotico que pega bem? Dr. Pepino pergunta

Escolha do antimicrobiano Saiba poucos Tenha, com facilidade, esquema para as principais características do paciente

Espectro Não tente cobrir tudo Nenhum antibiótico cobre tudo

Pneumonia adquirida na comunidade Etiologia Classe PSI (Fine) I II III IV V Total (n=51) (n=62) (n=117) (n=198) (n=105) (n=533) S. Pneumoniae 31,4% 9,7% 27,3% 24,4% 31,0% 25,3% Legionella 9,8% 4,8% 6,0% 6,1% 7,6% 6,6% H. Influenzae 3,9% 3,2% 6,0% 10,1% 2,8% 6,4% Aspirativa 5,9% 6,4% 0,0% 6,1% 8,6% 5,2% Atípica 9,8% 12,9% 5,1% 3,0% 6,7% 6,2% Gram – 0,0% 1,6% 2,6% 1,0% 3,8% 1,9% Viral 5,9% 4,8% 0,0% 1,5% 2,8% 1,9% Outros 3,9% 3,2% 2,6% 3,5% 2,8% 2,2% Indefinido 31,4% 56,4% 52,9% 46,9% 41,9% 46,9% Os causadores da pneumonia leve são os mesmos da pneumonia graveor a 100%: etiologia mista Róson – Clin Infect Dis 2001; 33(1): 158-65

Tratamento da pneumonia causada pelo MSSA Sub-análise de estudo de MRSA x MSSA - Gonzales - CID 1999; 29: 1171

Espectro Espectro amplo Patógenos pouco previsíveis Polimicrobiana Espectro estreito Patógenos previsíveis Monomicrobiana Mais barato Menos efeitos adversos Mesma eficácia Espectro amplo Patógenos pouco previsíveis Polimicrobiana Mais caro Mais efeitos adversos Mesma eficácia (ou menor)

Dose Priorize doses apropriadas Drogas de maior aderência Pense no custo

Alguns princípios bem fundamentais Em geral, não é necessário combinar vários antibióticos Quanto menor o espectro, melhor Não usar antibióticos próprios para tratamento de infecções hospitalares, para o tratamento de infecções comunitárias Os antibióticos mais potentes são os betalactâmicos, e depois as quinolonas Antibióticos de menor potência devem ser usados para infecções leves (ex. tetraciclinas, macrolídeos)

Alguns princípios bem fundamentais Ciprofloxacina não tem ação confiável sobre gram positivos Penicilina benzatina não tem boa concentração sérica Cefalexina e amoxicilina hoje têm doses diferenciadas

Antibioticoterapia no idoso Polifarmácia Interações medicamentosas Quinolonas: anti-ácidos, warfarina, teofilina Ampicilina: atenolol Rifampicina: metabolismo hepático Fluconazol e outros azólicos: gliburida, midazolam, triazolam, fenitoína, ciclosporina Metronidazol: álcool

Antibioticoterapia no idoso Toxicidade Renal: aminoglicosídeos, vancomicina, aciclovir Hepática: Rifampicina, doxiciclina, eritromicina Cardíaca: Quinolonas Pulmonar: Nitrofurantoína (microcristais) Neurológica: Quinolonas, imipenem

Devo de-escalonar? Sim, sempre Não, nunca Às vezes

Quanto tempo de Antibiótico devo receitar? Dr. Pepino pergunta

Tempo curto A tendência é encurtar dentro de parâmetros aceitáveis Guiar-se por parâmetros clínicos Mais tempo serve apenas para o médico Custo Adesão

Efficacy of Short-Course Antibiotic Regimens for Community-Acquired Pneumonia: A Meta-analysis Li - The American Journal of Medicine (2007) 120, 783-790

Comparison of 8 vs 15 Days of Antibiotic Therapy for Ventilator-Associated Pneumonia in Adults Chastre - JAMA. 2003;290:2588-2598

Short- Versus Long-Course Antibiotic Therapy for Acute Pyelonephritis in Adolescents and Adults: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Kyriakidou - Clinical Therapeutics/Volume 30, Number 10, 2008

Antibioticoterapia curta estudada em várias situações. Exemplos. Apendicite não complicada Dose única - Mui – ANZ Journal of Surgery. 75(6):425-428, June 2005. Apendicite complicada Afebril, <3% bastões - Hoelzer – PDIJ 18(11), 1999: 979-982 Peritonite e infecções graves - Schein Br J Surg 1994; 81: 989-991.

Proposta para duração da antibioticoterapia Grupo Exemplo Duração 1. Contaminação precoce Trauma de cólon, Dose única (<12-24h) úlcera perfurada 2. Inflamação focal Gangrena localizada, Dose única sem perfuração apendicite, colecistite 3. Inflamação regional Colecistite ou flegmão Poucos dias extensa sem pus por apendicite graves 4. Supuração local Abscesso diverticular Sem ATB após ou do apêndice Deixar aberto Dreno 5. Peritonite purulenta Peritonite severa Falha após uma generalizada pós-operatória semana indica investigação Saadia R & Lipman J - Antibiotics and the gut. Eur J Surg 1996 (Suppl 576): 39-41.

Critérios para interrupção da antibioticoterapia Paciente deve estar melhor Menos dor Sorri e conversa espontaneamente Está com fome Hábito intestinal restaurado Sem distensão abdominal Paciente deve estar estável Afebril há 48h Normotenso, sem taquicardia ou oliugúria Leucócitos < 12500, com redução do desvio Patchen Dellinger, E- Undesired effects of antibiotics and future studies.Eur J Surg 1996; Suppl 576: 29-32. Condon,RE - Microbiology of wound contamination and infection. Eur J Surg 1996; Suppl 576: 9-12.

Exemplos de duração de antibioticoterapia curta Doença Situação Dias Amigdalite 5 dias Sinusite Maxilar 5-7 dias Outras 7-10 dias Pneumonia ITU Cistite não complicada 3 dias Cistite complicada 7 dias Pielonefrite 7-14 dias

Resumindo Ser bom conhecedor de antibióticos consite em: Diferenciar bem infecção bacteriana de sintomas inespecíficos ou doenças virais Identificar bem o foco, que indicará patógenos prováveis e esquemas possíveis Saber poucos antibióticos, mas ter domínio de conhecimento sobre estes Tratar por tempo curto

renatoccih@yahoo.com.br