Bronquiectasias: Oque o clínico precisa saber Mara Figueiredo , TE SBPT Comissão de Infecções Respiratórias e Micose –SBPT Hospital Waldemar de Alcântara – UNIFOR Hospital de Messejana – Fortaleza CE

Data da última modificação 24 de junho de 2012 Conflitos de Interesse CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000 Nos últimos doze meses recebi apoio da indústria farmacêutica, em forma de passagem ou apoio didático para participação em evento médico, ou pesquisa clínica. Pfizer vacinas , GSK, Novartis, Ache Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde. Coordenadora da Comissão de Infecção Respiratória e Micose da SBPT Data da última modificação 24 de junho de 2012

Bronquiectasias e o atendimento do médico não pneumologista : 1.Suspeita Diagnóstica Diagnóstico 2.Referenciamento ao centro de referência –>Diagnóstico etiológico > Extensão da doença > acompanhamento 3.Atendimento de intercorrências e emergências em Bronquiectasias -> Exacerbações das bronquiectasias e Hemoptise .

Diagnóstico  anos após inicio de sintomas Dia a dia das bronquiectasias ... diagnóstico tardio ! Tosse - Produtiva Diária Secreção - Abundante Odor Hemoptise - Repetição Sepsis crônica - Caquexia - Alteração do humor História de ---- > sem imagem ou imagem normal... Ap alterada ....outras qx... Tratamento para pneumonias, alteração imagem com diagnóstico de pneumonias... Infancia - vida adulta Diagnóstico  anos após inicio de sintomas O exame radiológico convencional do tórax tem sensibilidade de 88% e especificidade de 74% para o diagnóstico de bronquiectasias. .. por profissional especializado.

Bronquiectasias: Doença de via aérea.. obstrução e dilatação. Dilatação anormal e irreversível dos brônquios Que coisa confusa Dilatação de via aérea em paciente com obstrução tambem de via aérea , como explicar: A inflamação do processo da bronquiectasia envolve predominantemente e inicialmente a pequena via aérea. Este processo libera mediadores como as proteases , que danificarão e alargarão as vias aéreas. Logo a broncodilatação é uma achado diagnóstico ( Histopatológico e de imagem) de bronquiectasia , que geralmente não é considerada uma doença obstrutiva. A função na maior parte das vezes será de obstrução ( achado funcional ) PARADOXO: As maiores vias aereas são dilatadas e as pequenas vias aéreas obstruídas – Daí o efeito final da obstrução pois a maior parte da nossa árvore brônquica são pequenas vias aéreas. E mais confuso fica quando estudos nos dizem que essas obstruções podem ser reversíveis comportando-se como asma mas quando se estudam os marcadores de inflamação da asma não encontram. Possibilidade levantada em estudos seria uma hiperreatividade brônquica devido a infecção instalada. .. E a obstrução distal tambem é explicada pela inflamação dos folículos linfóides nestas areas de pequenas vias aéreas e bronquíolos causando verdadeiras obstruções e atelectasias. Alteração do epitélio ciliado Resultado de diferentes doenças King P.T at al. Breathe 2010 jun; vol 6 , 4 pg 347

Patogenia x Círculo Vicioso Bronquiectasias: Patogenia x Círculo Vicioso 1) Insulto microbiano 2) Defeito na defesa Infecção do trato respiratório Inflamação Brônquica A " vicious cycle" hypothesis has been proposed to explain the severity, persistence and progression of disease in bronchiectasis. Despite conventional therapy (postural drainage and intermittent course of antibiotics) persistent cough with expectoration of purulent sputum, breathlessness, malaise and progressive lung damage have all been observed. These symptoms could be reduced by interrupting or stopping the "vicious cycle" where the host inflammatory response to colonising microbes becomes chronic causing lung damage, impaired bronchial clearance and therefore allowing further increases in the colonising microbial load. In some studies, prolonged high-dose antibiotic therapy have been shown to reduce the colonising microbial load and sputum purulence, however evidence is sparse and conflicting. A systematic review of all relevant studies is needed to assess evidence concerning the use of prolonged high-dose antibiotic therapy in the treatment of patients with bronchiectasis. This review updates findings from a previous Cochrane review ( Evans 2003 ). Although there was a significant effect in the response to treatment with antibiotics, the definition of response varied between the studies, and there was no significant effect on exacerbations and mortality. We sought to include additional data from studies identified from electronic searches from 2005 to January 2007. Dano tecidual ao trato respiratório Dano Pulmonar Progressivo Adaptado por MRFF, Breathe June 2010 Vol 6 Nº4

Sintomas em Bronquiectasias... Qual Sintoma mais lhe incomoda ? Dispnéia 85% Tosse produtiva 80% Hemoptise 29 % N=156 Amb.Bronquiectasia H .Messejana IMPACTO em sintomas ... Banco de dados US , CHEST Nov, 2011-Honolulu. Apresentação por MD Anne ODonnel Figueiredo M.R.F et al. XXXV Cong.Bras.Pneumo. Curitiba 2010

Pseudomonas aeruginosa n=28(40%) Hospital de Messejana – Amb. Bqt 1º Ano Cultura para germes piogênicos Escarro ou LBA n = 69 Pseudomonas aeruginosa n=28(40%) H.Influenzae n=7(10%) Cultura negativa n=29 (42%) Outras n=5 (8%) Figueiredo M.R.F et al. XXXV Cong.Brasil. Pneumol. Curitiba - 2010

2. Padrão ouro : Tomografia Computadorizada de alta resolução Diagnóstico de bronquiectasias Broncografia diagnóstico no passado 2. Não existe sinal patognomônico 3. Rx de tórax exclusivo ...diagnóstico tardio Diagnóstico precoce: 1.Suspeita clínica – Sintomático respiratório – longo tempo , história familiar, achados sindrômicos 2. Padrão ouro : Tomografia Computadorizada de alta resolução Baqueteamento digital APENAS... 8% pode estar presente...

Diagnóstico com TCAR Tórax : Sensibilidade e Especificidade excedendo 90% . Tosse produtiva crônica, dispnéia , hemoptise, outros sintomas: fadiga e perda ponderal.. O exame radiológico convencional do tórax tem sensibilidade de 88% e especificidade de 74% para o diagnóstico de bronquiectasias. No passado, devido à maior prevalência dos casos graves da doença, as radiografias dos pacientes que tinham bronquiectasias geralmente eram anormais. Como resultado de uma diminuição do número de pacientes portadores de doença grave (pelo menos nos países desenvolvidos) e com a disponibilidade da tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) para identificar. Sociedade Espanhola : Diagnosis is based on high resolution computed tomography (CT) performed without contrast, taking 1-mm slices at 10-mm intervals with the patient holding a deep breath.(Strong recommendation. High-quality evidence.) The extent of bronchiectasis and type (cylindrical, varicose, or cystic) can also be determined by CT. The CT criteria for a diagnosis of bronchiectasis are a) direct signs such as bronchial dilatation with a bronchoarterial ratio greater than 1 to 1.5 (signet ring signs), lack of tapering of the bronchi, and visualization 1 cm from the pleura, and b) indirect signs such as thickening of the bronchial wall, loss of lobe volume, mosaic perfusion pattern, a tree-inbud pattern, and mucus plugs. CT can also identify the etiology in cases of congenital malformation, situs inversus, tracheobronchomegaly, bronchial obstruction, or emphysema due to low ao low a def alfa 1 antitripsina . Bronchiectases due to tuberculosis occur mainly in the upper lung fields, whereas those caused by allergic bronchopulmonary aspergillosis usually appear in central fields. Small nodules, mainly in the lingula and middle lobe, suggest infection by nontuberculous mycobacteria.

Bronquiectasias e sua anatomia ... Cilíndrica Varicosa Cística King P.T at al. Breathe 2010 jun; vol 6 , 4 pg 347

Bronquiectasias e o atendimento do médico não pneumologista : 1.Suspeita Diagnóstica -> Diagnóstico 2.Referenciamento serviço terciário –>Diagnóstico etiológico > Extensão da doença > acompanhamento 3.Atendimento de intercorrências e emergências em Bronquiectasias -> Exacerbações das bronquiectasias e Hemoptise .

Doenças Imune – Mediadas Bronquiectasias e Condições Associadas Doença Difusa Pós Infecciosa -Coqueluche, Sarampo -Micobacterias tuberculosa e MNTB Sindromes Congêntias Deficiência de alfa 1 antitripsina Fibrose cistica Discinesia Ciliar Primária Imunodeficiências Deficiência de Imunoglobulina HIV-SIDA Doenças Imune – Mediadas AR, Sd Sjogren ABPA Dç Intestinal Inflamatória Bronquiectasias e Condições Associadas Doença Focal Pós Infecciosa: Bacteriana Micobacteria: TB ou MNTB Obstrução de Via aérea: -Corpo estranho -Alterações de estrutura brônquica -Obstrução por Massa Broncoscopia Barker AF, N.Engl J med 2001; 346 – 1383 Pasterur MC. AMJ.Respir Crit.Care Med 200;162-1277

Importância : excluir doença em atividade SEQUELA DE TUBERCULOSE PULMONAR: FIBROATELECTASIA E BRONQUIECTASIAS DE TRAÇÃO TB ... Importância : excluir doença em atividade Doença Orfã...Presente no nosso dia a dia

Estabelecer o diagnóstico etiológico é meta... Exames complementares segundo BTS BQT Não Fibrocística Imunoglobulinas séricas (IgG(subclasses),IgM,IgA,IgM e eletroforese sérica (A) IgE sérica , Aspergilillus furmigatus RAST e preciptinas de aspergillus (C) Anticorpos especificos p/ spneumoniae e H.influenzae.(D) Se sinusite ou otite, infertilidade ou dextrocardia Estudo ciliar: microscopia Teste sacrina/ oxido nitrico exalado (D) Broncoscopia (D) Dç localizada e/ou Quando secreção não poder definir achados microbiológicos Alfa 1 antitripsina não rotina(D) Para todos considerar FC como possibilidade (D) British Thoracic Society guideline for non-Cfbronquiectasis Pasteur M C, at all Thorax 2010 65;i1-i58

Investigando etiologia das bronquiectasias...

Traqueobroncomegalia Quantos FC ??? Outras causas: AR DRGE CEstranho ABPA Traqueobroncomegalia MAC Crohn, RCU 50% Indefinida = Pacientes em primeiro atendimento excluindo seq TB e sem diagnóstico ainda sendo investigado inicialmente.Ou já exaustivamente investigado na infancia (minoria ) sem uma elucidação de causa. OUTRAS: AR 2 Abpa DRGE 1 Aspeergilose 1 Cronh 1 Traqueobroncomegalia 2 MAC ... 2 Recomendaçoes: 2009 Espanha:The following causes should be ruled out whenever bronchiectasis is classified as idiopathic: immuneeficiencies with evidence of defective antibody production, gastroesophageal reflux disease, allergic bronchopulmonary aspergillosis, mycobacterial infection, cystic fibrosis, primary ciliary dyskinesia, and a-antitrypsin deficiency. (Strong recommendation. High-quality evidence.) . Figueiredo M.R.F et al. XVII Cong.Brasil. Pneumol. Curitiba 2010

Bronquiectasias e o atendimento do médico não pneumologista : 1.Suspeita Diagnóstica -> Diagnóstico não tardio 2.Referenciamento ao centro de referência –>Diagnóstico etiológico > Extensão da doença > acompanhamento 3.Atendimento de intercorrências e emergências em Bronquiectasias -> Exacerbações das bronquiectasias e Hemoptise .

Tratamento das bronquiectasias não-FC Melhorar qualidade de vida Desacelerar queda funcional DPA Reduzir exacerbações OBJETIVOS DO TRATAMENTO:

4 Sintomas – Estudo de O´Donnel , CHEST 1998 Exacerbação aguda da bronquiectasia 4 Sintomas – Estudo de O´Donnel , CHEST 1998 Mudança da produção do catarro Aumento da dispnéia Aumento da tosse Febre Aumento do Chiado Molesa, fadiga,letargia ou redução exercicios Redução da função pulmonar Novo infiltrado radiológico Mudança na ausculta pulmonar Barker AF, N Eng J Med 2002,346 : 383-93

Exacerbações Bronquiectasias. 1. Monitorização períódica da colonização, devemos considerar. 2. Paciente exacerbado deve receber antibiótico. 3. Obter amostra de escarro antes de iniciar tratamento 4. Antibiótico empírico devemos iniciar estratificando riscos para pseudomonas. 5. Antibióticos empírico devemos ajustar de acordo com a cultura de escarro. Acute exacerbation of bronchiectasis (AEBX) In a patient with features suggestive of bronchiectasis, an event in the natural course of the disease characterized by a worsening in the patient’s baseline dyspnoea, and/or cough and/or sputum beyond day-to-day variability sufficient to warrant a change in management. If chest radiograph shadowing, consistent with infection, is present the patient is considered to have CAP. Risco de Pseudomonas nesses pacientes deve ser considerado se: Uso recente de ATB Recente hospitalização Dç Grave Prévio isolamento de Pseudomonas aeruginosa Uso prolongado de antibioticoterapia tem mostrado pequeno beneficio em modificar o desfecho das exacerbações das bronquiectasias. [479] [B2]. Only a few studies assessed the microbiological pattern of airway colonization in bronchiectasis, and no study has investigated the microbiological aetiology of exacerbations. The main results for steady state bronchiectasis are provided in Table 7; they highlight the high frequency of Pseudomonas infection, particularly in the case of impaired lung function. In that study, FEV1/FVC <60% and high sputum output were independently associated with an increased risk of sputum isolation of P. aeruginosa (odds ratio: 3.1 and 4.7,respectively). Clinical Microbiology and Infection ª2011 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, CMI, 17 (Suppl. 6), E1–E59

Qual antibiótico e que via administrar? Colonização Baseado na cultura de escarro Via oral Via inalatória poucos estudos Infecção Se não houver cultura Freqüência de exacerbações Função pulmonar Gram Negativos – Pseudomonas Parenteral Oral Via inalatória poucos estudos The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD001392 – 2009 Consenso Espanhol Guidelaine BTS

Exacerbações das bronquiectasias ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA NÃO ANTIPSEUDOMONAS: Amoxicilina, Amoxicilina – Clavulanato, Macrolídeos, Cefuroxima, Ceftriaxona ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA ANTIPSEUDOMONAS:Avaliar gravidade Ciprofloxacina ,Levofloxacina GRAVES: Aminoglicosídeo Ev + Beta lactâmico. TEMPO: Mínimo 10 dias Tobramicina Inalatória: Benefício ? The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD001392 – 2009 Consenso Espanhol Guidelaine BT

Tratar causa específica : Prevenir Tratar Bronquiectasias = Quebrar um circulo vicioso Reduzir sintomas = Melhorar qualidade de vida Atenção Primária ou emergências Atenção Primária Corticóide ? Macrolídeos ? Tratar causa específica : Prevenir Antibioticoterapia sistêmica ? Inalada? Tempo prolongado? 1) Insulto microbiano 2) Defeito na defesa Infecção do trato respiratório Inflamação Brônquica Remover secreção com agentes hiperosmolares: Manitol inalado ? Solução salina hipertônica ? Fisioterapia respiratoria ? A " vicious cycle" hypothesis has been proposed to explain the severity, persistence and progression of disease in bronchiectasis. Despite conventional therapy (postural drainage and intermittent course of antibiotics) persistent cough with expectoration of purulent sputum, breathlessness, malaise and progressive lung damage have all been observed. These symptoms could be reduced by interrupting or stopping the "vicious cycle" where the host inflammatory response to colonising microbes becomes chronic causing lung damage, impaired bronchial clearance and therefore allowing further increases in the colonising microbial load. In some studies, prolonged high-dose antibiotic therapy have been shown to reduce the colonising microbial load and sputum purulence, however evidence is sparse and conflicting. A systematic review of all relevant studies is needed to assess evidence concerning the use of prolonged high-dose antibiotic therapy in the treatment of patients with bronchiectasis. This review updates findings from a previous Cochrane review ( Evans 2003 ). Although there was a significant effect in the response to treatment with antibiotics, the definition of response varied between the studies, and there was no significant effect on exacerbations and mortality. We sought to include additional data from studies identified from electronic searches from 2005 to January 2007. Dano tecidual ao trato respiratório Broncodilatadores? Emergências: 1.Broncoespasmos 2.Insuficiencia Respiratória 3. Hemoptise Dano Pulmonar Progressivo

Broncodilatadores em bronquiectasias não-FC Curta ação: Não existem estudos Longa ação : Associações com DPOC e ou Asma The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD002155 Fazer se hiperresponssividade brônquica Antes e após fisioterapia ( motilidade ciliar e clearence facilitados) Antes de antibióticos inalados Arch Bronc, 2009 44(11), 629-640. SEPAR Recomendações Deve-se usar quando obstrução de VA é reversível ao BD : avaliação funcional ou clinica. Thorax 2010;65:i1ei58. doi:10.1136 BTS-Guideline BQT Não-FC SEPAR Bronchodilators and inhaled corticosteroids will be prescribed for bronchial hyperresponsiveness. Bronchodilators also improve ciliary motility and facilitate clearance of secretions. Short-acting bronchodilators should be administered before physical therapy sessions and before antibiotic aerosol therapy.(Strong recommendations. Moderate-quality evidence.) 3 BTS<Are bronchodilators of use in bronchiectasis?< It seems appropriate to assess patients with airflow obstruction for reversibility to b2agonist and anticholinergic bronchodilators and to institute therapy where lung function or symptoms improve on therapy. [D] Methylxanthines have no routine role in bronchiectasis. [D]

Uso de Corticóide inalado em crianças e adultos com bronquectasias não-FC Desfechos procurados: Redução de gravidade e frequência de exacerbações Redução do declínio da função pulmonar CI versus placebo ou nada 6 estudos, 303 pacientes Uso < 6 m, budesonida 2g/d Melhora no VEF1, CVF, qualidade de vida, volume de secreção Sem alteração em exacerbações Nitin Kapur, Revisão Cochrane Australia, 2009

Melhorar a limpeza das vias aéreas Fisioterapia torácica Um dos pilares do tratamento dos pacientes bronquectásicos Faltam bons estudos nos pacientes com BCT não FC Adesão do paciente é fundamental Ciclo respiratório ativo Oscilação torácica expiratória Equipamentos com pressão + Drenagem postural Flutter Umidificação do ar inspirado

Antibioticoterapia nas exacerbações Repouso Complicações : Hemorragias brônquicas. Brandas: Antibioticoterapia nas exacerbações Repouso Ameaçadoras: Identificar Local do sangramento ( Broncoscopia ) Postura de defesa ao lado são Proteção de via aérea : VM pressão positiva. Embolização de art.brônquicas: Não permanente Conduta Cirúrgica: Casos extremos Abal AT at al. Resp.Med 2001;95:548-52 EMBOLIZAÇÃO DE ART.BRÔNQUICA NO CONTROLE DA HEMOPTISE

Bronquiectasias e o atendimento do médico não pneumologista : conclusões 1.Suspeita Diagnóstica -> História Clinica, excluir Infecções agudas e transitórias (BAAR) -> TCAR 2.Referenciamento p/ centro de referência -> Diagnóstico etiológico , avaliar extensão da doença e proceder acompanhamento 3. Realizar atendimento de intercorrências e emergências em Bronquiectasias -> Exacerbações das bronquiectasias e Hemoptise.

Fórum Brasileiro de Bronquiectasias Tratamento ... Fórum Brasileiro de Bronquiectasias 29 de junho – 16:00 h ... Quantos medicamentos temos aprovados pelo FDA para tratamento de Bronquiectasias Não Fibrocisticos B) 1-2 C) 2-4 D) Mais que 5 E no Brasil ? Problema : estudos em bronquiectasias não apresentam desfecho associado em beneficio... Uns melhoram as exacerbaçoes , reduzem mas não melhoram VEF1,porem qualidade de vida é o desfecho principal encontrado ....porém. FDA não considera Qualidade de Vida como principal desfecho ... Precisamos então melhorar os estudos e agir com política de saúde pública.

Bronquiectasias: Oque o clínico precisa saber Mara Figueiredo , TE SBPT Comissão de Infecções Respiratórias e Micose –SBPT Hospital Waldemar de Alcântara – UNIFOR Hospital de Messejana – Fortaleza CE Obrigada !