TRATAMENTO DA DOR AGUDA NO ADULTO EM TERAPIA INTENSIVA Profª Drª Deyse Santoro

Dor Aguda É uma dor de início recente, causa identificada – lesão ou cirurgia. Como tem etiologia definida é esperado que diminua e termine depois de certo tempo. Magda A S Silva

“A dor aguda severa pode causar profundas alterações fisiopatológicas, e estudos clínicos recentes indicam que o seu tratamento eficaz pode reduzir a morbidade e a mortalidade” Cousis

Respostas fisiológicas ao trauma e estresse relacionado à dor 1- SISTEMA CARDIOVASCULAR 2- SISTEMA RESPIRATÓRIO 3- SISTEMAS GENITOURINÁRIO E GASTROINTESTINAL 4- SISTEMAS NEUROENDÓCRINO E METABÓLICO 5- SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO 6- EFEITOS PSICOLÓGICOS 7- DOR CRÔNICA Magda A S Silva

TRATAMENTO DA DOR AGUDA Magda A S Silva

TRATAMENTO DA DOR AGUDA MONITORIZAÇÃO DA DOR AGUDA avaliação da dor aguda conduta analgésica efeitos colaterais e tratamento envolvimento multiprofissional estado emocional do paciente Magda A S Silva

AVALIAÇÃO DA DOR

FATORES QUE INFLUENCIAM NA INTENSIDADE DOLOROSA Tipo de incisão, lesão Presença de tubos, cateteres, drenos Mobilização no leito Fisioterapia Doenças pré-existentes Fatores individuais Magda A S Silva

HISTÓRIA DA DOR local freqüência fatores de melhora ou piora (evita movimentação?) sono, repouso e apetite estão prejudicados pela dor? intensidade Magda A S Silva

MENSURAÇÃO DA DOR REPOUSO E MOVIMENTO Escala visual analógica Escala numérica de 0 a 10 Escala de categorias nominais Hancock, 1996 Magda A S Silva

ANALGESIA = SEDAÇÃO? Magda A S Silva

Magda A S Silva

PRESCRIÇÃO ANALGÉSICA? Magda A S Silva

Recomendações analgesia horário. não “bolar” medicação evitar analgesia por demanda (s/n) medicação de resgate (ex: morfina) evitar associar medicações da mesma classe ANALGÉSICOS SISTÊMICOS: preferência via venosa vantagem: elimina variáveis relacionadas ao início de ação, concentração máxima e o tempo de ação Magda A S Silva

TIPOS DE TRATAMENTO Farmacológico Não farmacológico 1- analgesia via sistêmica 2- anestesia regional Não farmacológico tens acupuntura, laser outros métodos (aplicação de calor, frio, etc) Magda A S Silva

GRUPOS FARMACOLÓGICOS Analgesia sistêmica opióides (morfina, tramadol, codeína, etc) antiinflamatórios não hormonais (cetoprofeno, celebra, vioxx, tilatil, voltaren, artril, profenid etc) não antiinflamatórios e não opióides (dipirona, paracetamol) Anestesia regional anestésicos locais (bupivacaína, ropivacaína, levopuvacaína) opióides (morfina, fentanil) Magda A S Silva

AINES A.L. OPIÓIDES OPIÓIDES Magda A S Silva

EVOLUÇÃO DA TÉCNICA ANALGÉSICA alívio da dor efeitos colaterais EFICÁCIA ANALGÉSICA Analgesia multimodal Conhecimento sobre a ação dos analgésicos Conhecimento sobre efeitos colaterais Conhecimento sobre prevenção dos efeitos colaterais Power I. BJA, 2005 Fletcher D. SFAR,1996. Magda A S Silva

OPIÓIDES Magda A S Silva

OPIÓIDES 1- A partir de 1970: o nosso corpo produz opióide 2- Tipos de opióides endógenos: 1- endorfinas 2- encefalinas 3- dinorfinas 3- Resposta a placebos Magda A S Silva

OPIÓIDES Derivados do ópio (opióides semi-sintéticos) : Morfina, codeína e tebaína (fenantrenos) Papaverina e noscapina (benzilisoquinolinas) Opióides sintéticos: Levorfanol (derivados da morfina) Metadona Pentazocina (benzomorfonas) Fentanil, meperidina (fenilpiperidinas) Magda A S Silva

OPIÓIDES Agonistas Agonista-antagonista Morfina Nalbufina Meperidina Sufentanil Fentanil Alfentanil Remifentanil Codeína Metadona Heroína Agonista-antagonista Nalbufina Agonista parcial Buprenorfina Antagonistas Naloxona Naltrexona Nalmefeno Magda A S Silva

POTÊNCIA Sufentanil Fentanil Alfentanil Morfina Meperidina Tramadol Codeína POTENTES POTÊNCIA FRACOS Magda A S Silva

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DO OPIÓIDE EV IM SC VO RETAL TRANSDÉRMICA TRANSMUCOSA PERIDURAL ESPINHAL ATENÇÃO A dose varia conforme a via administração. Magda A S Silva

ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS Magda A S Silva

AINH A potência varia conforme a dose, via de administração e mecanismo de dor Reduzem os efeitos colaterais dos opióides reduzindo suas necessidades em quase 25 a 50 % no período pós-operatório Apresentam “efeito teto” para analgesia Agrupados conforme a seletividade de atividade sobre a COX (ciclooxigenase) Magda A S Silva

AINH 1- Inibem a COX (ciclooxigenase) de maneira reversível 2- Efeitos adversos dos Aines  anti-COX 1 Gastrite, úlcera, esofagite Insuficiência renal, hipertensão, retenção hídrica Distúrbios plaquetários Magda A S Silva

AINH anti-COX 1 preferencial anti-COX não seletivo Aspirina Indometacina Piroxicam anti-COX não seletivo Diclofenaco Ibuprofeno naproxeno anti-COX 2 preferencial Meloxicam Nimesulida anti-COX 2 seletivo Celecoxib Rofecoxib Valdecoxib Parecoxib Magda A S Silva

ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS Ketorolaco Diclofenaco (cataflan®, voltaren®) Cetoprofeno (profenid®) Tenoxicam (tilatil®) Meloxicam (movatec®) Rofecoxib (vioxx®) Celecoxib (celebra®) Parecoxib Magda A S Silva

ANESTÉSICOS LOCAIS Magda A S Silva

NUNCA ENDOVENOSA (pode causar convulsões e PCR irreversível) ANESTÉSICOS LOCAIS Lidocaína / Bupivacaína / Ropivacaína Levobupivacaína ANALGESIA REGIONAL Bloqueio nervo periférico Pontos gatilhos Infiltrações Peridural Raquidiana NUNCA ENDOVENOSA (pode causar convulsões e PCR irreversível) Magda A S Silva

ANESTÉSICOS LOCAIS Modo de Ação 1- Bloqueio progressivo transmissão impulsos nervosos simpáticos sem ação no SNC 2- Ação regional 3- Dependente do volume e concentração utilizada 4- Tempo de ação médio de 4 horas Magda A S Silva

ADJUNTOS NO TRATAMENTO DA DOR Magda A S Silva

ANALGÉSICOS NÃO ANTIINFLAMATÓRIOS Paracetamol (tylenol®) hepatoxicidade Dipirona (metamizol) agranulocitopenia Magda A S Silva

PARTICULARIDADES DA DOR AGUDA

PARTICULARIDADES DA DOR NO IDOSO 1- Percepção: Dificuldade de compreensão da EVA, distúrbios cognitivos, manifestações comportamentais (agitação, prostração) 2-  tolerância a efeitos colaterais dos opióides 3-  efeitos colaterais AINE’s 4- risco de complicações respiratórias 5-  50 % posologia de opióides 6- 48 % aptidão ao uso de PCA Magda A S Silva

MÉTODOS MODERNOS Raquianalgesia Analgesia controlada pelo paciente Analgesia peridural Magda A S Silva

ESPAÇO ESPINHAL Intratecal (subaracnóideo) ou Espinal: está delimitado externamente pela membrana aracnóidea, delicada, avascular, em contato íntimo com a dura máter e, internamente pela pia máter É o espaço que contém o Líquor Céfalo Raquidiano (LCR) e a medula espinal Magda A S Silva

RAQUIANALGESIA Crianças: morfina + bupivacaína (ou sufentanil) Adultos: morfina + sufentanil Analgesia limitada às 24 horas Magda A S Silva

ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA)

Magda A S Silva

ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE - PCA contínuo, contínuo + bolus e bolus. Magda A S Silva

Auto-administração de analgésicos CONCEITO Auto-administração de analgésicos Magda A S Silva

PCA EPIDURAL Combinação  opióides + anestésico local Analgesia segmentar Analgesia superior à sistêmica nas toracotomias Administração contínua através de cateter Magda A S Silva

TRATAMENTO EFEITOS COLATERAIS Magda A S Silva

RAZÕES PELO TRATAMENTO INADEQUADO DA DOR Crença de que a dor não é nociva e é conseqüência normal a qualquer cirurgia ou injúria Medo de que o paciente torne-se dependente a opióides e do risco da depressão respiratória Clarke et al Journal of Pain and Symptom Management, 1996 Willson H. Journal of Adavanced Nursing, 2000 Greer et al. Clinical Journal of Pain, 2001 Magda A S Silva

MANEJO EFEITOS COLATERAIS DOS OPIÓIDES Bonnica et al Macintyre & Ready

MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS Náuseas ou Vômitos Centro do vômito pode ser ativado pela estimulação da zona gatilho quimioreceptora. Podem aumentar a sensiblidade vestibular (Ex. Movimentos a cama, virar a cabeça, etc.) Incidência: significante (1/3) Manejo: investigação, registro, controle da dieta, administrar antieméticos de horário Magda A S Silva

MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS Constipação Intestinal Ação: mecanismos de ação central e periférico, diminui a motilidade gastrointestinal, aumenta o tempo de esvaziamento gástrico, prolonga o tempo de trânsito intestinal. Manejo: investigação, registro, hidratação adequada, dieta, deambulação. Persistindo: emolientes, supositórios, laxantes, fleet enema. Magda A S Silva

MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS Retenção Urinária Ação: aumenta o tônus e a amplitude das contrações uretrais, inibição do reflexo de micção e o tônus do esfíncter vesical aumenta Incidência: mais comum com opióides espinhais Manejo: investigação, registro, manobras estímulo térmico, sondagem vesical de alívio Magda A S Silva

MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS Prurido Ação: mecanismo exato não conhecido, conseqüência da liberação de histamina. Incidência: mais comum com opióides espinhais Manejo: investigação, registro, observar a intensidade, administrar antihistamínico Magda A S Silva

MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS Depressão Respiratória Ação direta sobre os centros respiratórios do tronco cerebral: reduz resposta ao CO2, sonolência, diminuição ou irregularidade da FR, diminuição do volume corrente. Incidência: incomum, população especiais, gravidade do doente, pode ser mais comum com opióides espinhais Magda A S Silva

INDICADORES CLÍNICOS DA DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA Escala de Sedação: Ramsay > 4 Freqüência Respiratória: FR< 10 Saturação Oxigênio < 90% Escala de Ramsay Acordado 1- ansiedade e ou agitação 2- tranqüilidade, cooperação, orientação 3- responsividade ao comando verbal Sonolento 4- resposta franca ao estímulo auditivo e doloroso 5- resposta débil ao estímulo auditivo ou doloroso 6- irresponsividade Magda A S Silva

MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS Conduta Sonolência importante, sedação: diminuir ou suspender a administração do opióide oferecer suporte de O2 monitorar: nível de consciência, FR, SpO2 com oximetria de pulso providenciar Narcan/Naloxone (antagonista do opióide) acionar o plantonista ATENÇÃO SONOLÊNCIA IMPORTANTE E FR < 10MPM Magda A S Silva

EFEITOS COLATERAIS DOS ANESTÉSICOS LOCAIS Bonnica et al Macintyre & Ready Magda A S Silva

EFEITOS COLATERAIS ANESTÉSICOS LOCAIS Reações alérgicas Neurotoxicidade (sistêmica) Cardiotoxicidade(sistêmica) Hipotensão Bradicardia Bloqueio Motor e Bloqueio Sensitivo Retenção urinária Magda A S Silva

MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS Conduta Hipotensão Arterial Conduta: diminuir, cessar a infusão, manter hidratação adequada. Estimular ingesta hídrica. Se necessário administrar fluidos endovenosos e vasopressores Bloqueio Sensorial/Motor: Conduta: alterar a concentração, diminuir a infusão ou suspender se necessário SINAIS DE TOXICIDADE Conduta: interromper a administração Magda A S Silva

EFEITOS COLATERAIS ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS Bonnica et al Macintyre & Ready Magda A S Silva

MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS Conduta Reações alérgicas: observar queixas Gastrite, úlcera, esofagite: queixa de asia/epigastralgia, presença de melena. Atenção: sempre constar protetor de mucosa Insuficiência renal, hipertensão, retenção hídrica: observar volume urinário e hidratação. Atenção para U/Cr Distúrbios plaquetários: atenção para sangramento em punções, hematomas, petéquias Magda A S Silva

COMPLICAÇÕES COM TECNOLOGIA MODERNA

COMPLICAÇÕES CATETER EPIDURAL Magda A S Silva

MONITORIZAÇÃO dor sonolência (escalas de sedação) freqüência respiratória: fr<10 padrão respiratório queda na saturação oxigênio instabilidade hemodinâmica queixas de formigamento: bloqueio sensitivo queixa de membro pesado: bloqueio motor sensação de dormência acima dos mamilos Magda A S Silva

O TRATAMENTO DA DOR AGUDA É ADEQUADO?

RAZÕES PELO TRATAMENTO INADEQUADO DA DOR Falta de tempo Sobrecarga de trabalho Falta de protocolos Desconhecimento Clarke et al Journal of Pain and Symptom Management, 1996 Willson H. Journal of Adavanced Nursing, 2000 Greer et al. Clinical Journal of Pain, 2001 Magda A S Silva

RAZÕES PELO TRATAMENTO INADEQUADO DA DOR Subestimação da dor do doente Couling S.Nursing Standard, 2005 Van Niekerk et al. Pain Management Nursing, 2003 Magda A S Silva

EDUCAÇÃO Harmer et al. Anaesthesia, 1998 Clarcke et al. Clinical Journal of Pain, 2001 Puntillo et al .Heart & Lung,2002 Ravaud et al. British Journal of Surgery, 2004

EDUCAÇÃO (doente e profissional) AVALIAÇÃO REGISTRO

ATUAÇÃO MULTIPROFISSIONAL VIGILÂNCIA CONHECIMENTO ATUAÇÃO MULTIPROFISSIONAL Magda A S Silva

“EQUIPE DE ENFERMAGEM BEM INSTRUÍDA POSSIBILITA AMPLIAR O EMPREGO DE TÉCNICAS ANALGÉSICAS NO MEIO HOSPITALAR” Ready LB, Edwards T W Magda A S Silva

“...Dor é inevitável. O sofrimento é opcional...” Carlos Drummond de Andrade

OBRIGADA!