O DESAFIO NA ADESÃO AO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE ASMA E DPOC José Laerte Rodrigues da Silva Júnior

Adesão O quanto o paciente segue as instruções médicas Vamos primeiro definir adesão. A OMS já sugeriu uma definição em 2001 Sabate E.WHO Adherence Meeting Report. Geneva,World Health Organization, 2001.

Adesão O quanto o paciente segue as instruções médicas No entanto o termo “instruções” “médicas” descrevem de forma insuficiente um conceito tão amplo Sabate E.WHO Adherence Meeting Report. Geneva,World Health Organization, 2001.

Adesão O quanto o paciente segue as instruções médicas As pesquisas clínicas tem focado em adesao a medicação, mas adesao engloba comportamentos de saude que vão além de tomar corretamente a medicaçao prescrita Sabate E.WHO Adherence Meeting Report. Geneva,World Health Organization, 2001.

Adesão O quanto o paciente segue as instruções médicas Adesao a engloba uma dimensão multiprofissional e de promoção a saúde. Receber imunização, cessação do tabagismo, alimentação adequada, atividade física, comparecimento nas consultas marcadas. São regimes terapeuticos que devem ser discutidos em uma atmosfera não impositiva Sabate E.WHO Adherence Meeting Report. Geneva,World Health Organization, 2001.

Adesão “A extensão pela qual o comportamento de uma pessoa tomando medicamentos, seguindo uma dieta ou mudando seu estilo de vida, correspondem a recomendações acordadas com o provedor de cuidados de saúde” Em relação a asma, DPOC e tb (doenças que podem ser consideradas de terapia a longo prazo) a OMS em um documento mais recente adotou a seguinte definição para adesão: Adherence to Long Term Therapies: Evidence For Action. Geneva: World Health Organization, 2003.

Para que medir? Garantir que as mudanças nos parâmetros de desfecho refletem o uso do regime recomendado Ler. Se o paciente não melhora será que a medicação está insuficiente ou o paciente não está usando a medicação corretamente? Adherence to Long Term Therapies: Evidence For Action. Geneva: World Health Organization, 2003.

Como Medir? Não há um “padrão-ouro” ler Adherence to Long Term Therapies: Evidence For Action. Geneva: World Health Organization, 2003.

Como Medir? Não há um “padrão-ouro” Você poderia perguntar para avaliar a adesão Adherence to Long Term Therapies: Evidence For Action. Geneva: World Health Organization, 2003.

Como Medir? Não há um “padrão-ouro” Se a pergunta for dirigida para o profissional de saúde há tendencia par superestimar a aderencia Adherence to Long Term Therapies: Evidence For Action. Geneva: World Health Organization, 2003.

Como Medir? Não há um “padrão-ouro” Superestimar Se perguntar para o profissional de saúde como está aderencia de seu paciente há tendencia par superestimar a aderencia Adherence to Long Term Therapies: Evidence For Action. Geneva: World Health Organization, 2003.

Como Medir? Não há um “padrão-ouro” Se perguntar para o paciente temos uma situação bem diversa dependendo do caso Adherence to Long Term Therapies: Evidence For Action. Geneva: World Health Organization, 2003.

Como Medir? Não há um “padrão-ouro” Quem segue: Informações fidedignas Quem segue as recomendações fornecem informções fidedignas Adherence to Long Term Therapies: Evidence For Action. Geneva: World Health Organization, 2003.

Como Medir? Não há um “padrão-ouro” Quem não segue: “Não é muito preciso” Quem não segue não faz um relato real da adesão, diz que está tomando a medicação mas na realidade não está Adherence to Long Term Therapies: Evidence For Action. Geneva: World Health Organization, 2003.

Como Medir? Não há um “padrão-ouro” Avaliar a dispensação: Poderiamos então tentar um abordagem + objetiva. Avaliar se o paciente está pegando a medicaçao na farmácia nos intervalos esperados. Poderiamos até ver se a medicaçao foi abandonada. Adherence to Long Term Therapies: Evidence For Action. Geneva: World Health Organization, 2003.

Como Medir? Não há um “padrão-ouro” Avaliar a dispensação: “Obter a medicação não garante seu uso” O problema é que Adherence to Long Term Therapies: Evidence For Action. Geneva: World Health Organization, 2003.

Como Medir? Não há um “padrão-ouro” Contar as doses restantes Outra abordagem seria contar as doses restantes Adherence to Long Term Therapies: Evidence For Action. Geneva: World Health Organization, 2003.

Como Medir? Não há um “padrão-ouro” Contar as doses restantes Não significa necessariamente uso da medicação, superestima Mas uma caixa vazia ... Contar um caso Adherence to Long Term Therapies: Evidence For Action. Geneva: World Health Organization, 2003.

Como Medir? Não há um “padrão-ouro” Dosagens bioquímicas Pode-se dosar no sangue ou na urina metabólitos ou colocar marcadores não tóxicos na medicação utilizada. Isso fornece evidencia que o indivíduo está utilizando a medicação. No entanto essa não é uma abordagem perfeita. Não encontrar não significa necessariamente que o paciente não está usando a medicação, fatores individuais que incluem dieta, absorção e taxa de excreção influenciam o resultado do exame. Adherence to Long Term Therapies: Evidence For Action. Geneva: World Health Organization, 2003.

Como Medir? Não há um “padrão-ouro” MEMS -Medication Event Monitoring System Um avanço é o ... Existem várias possibilidades de design, mas para medicação oral o mais comum é o formato de um frasco de medicação com um microchip e um dispositivo na tampa que marca a hora e a data de cada abertura e fechamento. Em relação a inalador o microchip informa o momento da liberação do jato. O pesquisador transfere as informações para um computador e verifica até se os horários foram seguidos. A prinicpal desvantagem do método é o custo, mas ele ~também não é perfeito. Nos estudos os pacientes são informados da presença do dispositivo espião e quem garante que o jato vai para a via aérea e não para o ar atmosférico? Adherence to Long Term Therapies: Evidence For Action. Geneva: World Health Organization, 2003.

A Magnitude do Problema Em países desenvolvidos a aderência a terapias de longo prazo na população geral está em torno de 50% e é muito mais baixa em países em desenvolvimento eem alguns subgrupos utilizando terapias de longo prazo, tais como crianças, alcoolistas, drogaditos a aderencia é muito baixa Adherence to Long Term Therapies: Evidence For Action. Geneva: World Health Organization, 2003.

Consequências Manejo e controle dessas doenças abaixo do esperado, com complicações médicas e sociais Redução da qualidade de vida desses pacientes e maiores gastos dos sistemas de saúde Ler. Quem trabalha em PS observa um numero grande de DPOCs e asmáticos que estão em crise por não realizar o tratamento de manutensão por um motivo ou outro Adherence to Long Term Therapies: Evidence For Action. Geneva: World Health Organization, 2003.

Consequências “Quando estamos doentes, trabalhar é difícil e aprender é mais difícil ainda. A doença embota nossa criatividade,corta nossas oportunidades ... as doenças solapam o povo e o conduz ao sofrimento, desespero e pobreza”. Kofi Annam, descreveu bem as consequencias das doenças em um discurso na ocasiao de um encontro sobre macro economia e saude em 2001 As consequecias são sérias. E vamos no final da apresentação discutir a forma de combater as doenças aumentando a adesão Kofi Annam - 2001

Tipos de não adesão Sub-utilização Super-utilização Utilização inapropriada Existem 3 tipos de não adesão... A subutilização quando o paciente utiliza menos do que indicado, ... E utilização inapropriada quando uma pessoa utiliza uma medicação fora da indicação ou faz uma desnecessaria duplicaçao de uma medicação. Por exemplo um DPOC usando duas marcas de um mesmo BD (formocaps e foradil) essa utilização inapropriada é mais comum em idosos polimedicados. Medication adherence issues in patients treated for COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008.

Adesão em DPOC Já foi verificado que a adesão em DPOC é maior para corticosteroides e antibioticos (em um mês só 10% de não adesao). Aqui vemos que para medicação inalatória a não adesao chega a 46% em 1 mês. Para não dizer que se fosse oral a adesao seria melhor para teofilina temos uma taxa de 32%. Provavelmente a adesão para esteroides e antibióticos é melhor por ser uma medicaçao para crise e de uso em curto prazo e talvez o doente tenha uma percepção de que seja uma medicação mais necessaria Dolce JJ, et al. Medication Adherence Patterns in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Chest, 1991.

Não adesão em DPOC Comum uso de 5-8 medicações Uso inapropriado da medicação inalatória (89%) Spray dosimetrado Custo do tratamento Confiança no médico e a compreensão da doença Quatro importantes causas de não adesão. É comum em um paciente com DPOC mais grave o uso de 5-8 medicações (orais e inalatórias), a falta de habilidade para usar a medicação corretamente. Um estudo verificou.. 89% dos pacientes cometeram pelo menos 1 erro .. E o spray ... Alem disso o custo da medicação interfere na adesão pois o doente vai ter um custo crescente a medida que sua doença evolui. Ao contrario de um asmático Medication adherence issues in patients treated for COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008.

Não adesão em DPOC A preferencia do paciente também conta na adesao. A facilidade de usar, o efeito rápido quando ele precisa e saber que a dose foi tomada são os mais importantes fatores Moore AC, Stone S. Meeting the needs of patients with COPD: patients’ preference for the Diskus inhaler compared with the Handihaler. Int J Clin Pract, 2004.

Já perguntaram por que eles não estavam usando Já perguntaram por que eles não estavam usando. Os três principais motivos estão em preto... Dolce JJ, et al. Medication Adherence Patterns in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Chest, 1991.

Não adesão na Asma Estudos indicam que varia entre 6-44% (para compra da medicação) Em relação ao uso: um estudo de 12 semanas pacientes usaram medicação adequadamente em média 47% do tempo ,.... E não adianta perguntar se está usando corretamente. Foram usados medidores eletronicos de medicação e um diário de uso de medicacao em 50% do tempo pesquisado os doentes relatavam que usavam mais a medicação que o medidor eletronico registrava. Isso mosrta que muitas vezes o doente diz que usa mas na realidade não usa o medicamento Cerveri I et al. International variations in asthma treatment compliance: the results of the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). European Respiratory Journal, 1999 Spector SL et al. Compliance of patient with asthma with an experimental aerosolized medication: Implications for controlled clinical trials. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 1986.

Não adesão na Asma Severidade da asma Crenças sobre corticóides inalatórios Complexidade no regime (n° dispositivos / tempo / n° de doses) Poderia se pensar que quanto mais grave a doença mais incentivo para usar a medicação e melhor a adesão, mas não parece ser assim. Mann e cols verificaram que a adesao não estava associada com sintomas relatados ou severidade da asma. Boule... Muitos dispositivos, mais longa terar Mann MC et al. An evaluation of severity-modulated compliance with q.i.d. dosing of inhaled beclomethasone. Chest, 1992. Boulet LP. Perception of the role and potential side effects of inhaled corticosteroids among asthmatic patients. Chest, 1998. Sackett DL,Haynes RB. Compliance with therapeutic regimens. Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1976.

Não adesão na TB Fatores econômicos Fatores paciente-relacionados (gênero, doença psiquiátrica, dependência química, conhecimento) Complexidade do regime Empatia com o profissional de saúde Estrutura do serviço de saúde Muitos fatores tem sido associados com a falta de adesão ao tto da tb. A literatura descreve 200 variáveis. Podemos destacar: desemprego, pobreza, ausencia de habitaçao criam um ambiente desfavorável para a manutensão da terapia. Fatores paciente ... Em alguns estudos o abandono estava associado ao sexo masculino, idade .., doença psiquiatrica, depend quimica e baixo conheciemnto sobre a doença. Número de comprimidos tomados e efeitos colaterais associados ao tratamento modifica a não adesao. Menor numero de cps e menor toxicidade indica maior adesao. A estrutura do serviços de saude sendo capaz de oferecer suporte adequado ao paciente, um horario de funcionalmento flexivel e a disponibilidade de um especialista afeta favoravelmente a adesao Adherence to Long Term Therapies: Evidence For Action. Geneva: World Health Organization, 2003.

Intervenções para Asma e DPOC Estratégias educativas Estratégias comportamentais Personalizar a terapia Asma e DPOC são doenças complexas que requerem educação do paciente e da familía . Instruções por escrito, simples, usando figuras nos pacientes idosos e reavaliações de como usar o dispositivo de inalação são estratégias educativas que melhoram a adesao. Estratégias comportamentais incluem lembretes, fornecimento de feedback e reforço. Um exemplo de lembrete: Pode-se associar o uso do medicamento com horários de higiene corporal, tipo antes de escovar os dentes pela manha e à noite. Ao Informar ao paciente que sua adesao será monitorada aumentou a adesao em ensaios clínicos e reforços positivos durante as consultas pode aumentar a probabilidade de que um comportamente adequado seja repetido. Respeitar os horários habituais do paciente, suas preferencias, simplificar regimes, ajustar a via de administração, levar custos em consideração são exemplos de atitudes que ajustam a terapia para aquele indivíduo em questão, aumentando a adesao Adherence to Long Term Therapies: Evidence For Action. Geneva: World Health Organization, 2003.

Intervenções para TB Motivação da equipe e supervisão Controle do abandono Prompt Educação em saúde Incentivadores e reembolso Assistência da comunidade Tratamento supervisionado Inclui treinamento e melhora do cuidado dispensado pelo profissional de saúde ao doente com tb. Ações a serem tomadas quando um doente falta a uma consulta agendada. Contato de rotina para lembrar o doente de comparecer a consulta agendada. Fornecer informações sobre tuberculose e a importancia de realizar o tratamento. Fornecimento de Lanches, vale transportes para deixar a ida ao centro de saude + atraente. Alguem do mesmo ciclo social que estimule e/ou acompanhe o doente nas consultas. Experiências desenvolvidas no Brasil com a trataemnto supervisionado, têm demonstrando resultados positivos em termos de maior adesão dos pacientes ao tratamento e menores taxas de abandono Adherence to Long Term Therapies: Evidence For Action. Geneva: World Health Organization, 2003.

Conclusão A responsabilidade pela não adesão ao tratamento não é somente do doente ... ler

Conclusão A responsabilidade pela não adesão ao tratamento não é somente do doente ... Além dos fatores relacionados aos pacientes, temos outras variáveis influenciando a adesao: Fatores sociais e economicos

Conclusão A responsabilidade pela não adesão ao tratamento não é somente do doente fatores relacionados a terapia

Conclusão A responsabilidade pela não adesão ao tratamento não é somente do doente fatores relacionados ao sistema de saude

Conclusão A responsabilidade pela não adesão ao tratamento não é somente do doente e fatores relacionados às próprias condições de saúde Doenças

PERGUNTAS ?

OBRIGADO !