POLIQUIMIOTERAPIA NA HANSENÍASE Ewalda Stahlke Dermatologista e Hansenologista Junho de 2008

Bibliografia Internet google – poliquimioterapia na hanseníase A Gonçalves, G Gonçalves, CR Padovani - Hansen. int, 2000 - bases.bireme.br ... e atuaçäo anterior no controle da hanseníase, Epidemiologia e ... o tratamento específico ministrado anteriormente aos retratados: poliquimioterapia (PQT) A Gonçalves, NNS Gonçalves - Brasília méd, 1986 - bases.bireme.br Título: A poliquimioterapia na hanseníase, com especial referência ao Brasil Gallo, Maria Eugenia Noviski. Poliquimioterapia com duracao fixa em hanseníase multibacilar / Drug therapy combination with multibacillary fixed duration in leprosy. Rio de Janeiro; s.n; 1998. 71 p. Norma Tiraboschi. Hanseníase: aspectos clínicos, imunológicos e terapêuticos / Leprosy: clinical, immunological and therapeutical aspects An. Bras Dermatol;74(2):113-9, mar.-abr. 1999. Internet google – poliquimioterapia na hanseníase

Poliquimioterapia A hanseníase é única em seu espectro clínico,histopatológico e imunológico, portanto, sendo uma doença completa com manifestações polimorfas que necessitam ser diagnosticadas e interpretadas corretamente para fins de conduta terapêutica (SINGH et al., 2000).

Reduz risco de recidiva Poliquimioterapia Vantagens Eficaz Reduz o período de tratamento Boa aceitação Previne resistência medicamentosa Reduz risco de recidiva Em 2 semanas 90% dos bacilos estão mortos sem capacidade de contaminar Taxa de incidência não apresenta declínio Falha terapêutica < 1/10 000 tratados/ano O tratamento é simples, eficaz e gratuito Alta do Tratamento Completadas as doses Clínica melhorada Independente da baciloscopia

Classificação Operacional I, T e maioria DT Até 5 lesões Paucilacilar 1 tronco nervoso afetado Baciloscopia negativa DD, DV, VV      Mais de 5 lesões Multibacilar     1ou + troncos nervosos afetados      Baciloscopia positiva mesmo que menos de 5 lesões

Situações Clínicas Lesão única BAAR + MH V PQT MB BAAR – MHT na biópsia MHD PQT MB Mais de 5 lesões Exérese de cisto – criança revisão do AP Bx sugestiva de MH

Poliquimioterapia Contra-indicações formais Hepatopatia grave Alcoolismo crônico com lesão hepática Distúrbios hematológicos severos Nefropatia auto-imune Doença mental prévia ATENÇÃO COM IDOSOS E CRIANÇAS

Esquema Paucibacilar RIFAMPICINA DAPSONA Adulto mensal 600mg 100mg diária 6-14 anos 300-450mg 50-100mg 0-5 anos 150-300mg 25mg Duração 6 doses em até 9 meses até 3 faltas consecutivas ou não Controle pós alta anual por 3 anos

Esquema Multibacilar Rifampicina Clofazimina Dapsona Adulto mensal 600mg 300mg 100mg diária 50mg 6-14 anos 300-450mg 150-200mg 50-100mg semanal 50mg 3xsem 0-5 anos 150-300mg 25mg 50mg 2xsem Duração 12 doses em até 18 meses até 6 faltas consecutivas ou não Controle pós alta anual por 3 anos (ou até negativar)

SUPERVISÃO Doses supervisionadas Segurança de que ingeriu a dose Monitoramento dos efeitos colaterais Exame dos comunicantes

ALTA Completadas as 6 ou 12 doses Clínica melhorada Independente da baciloscopia Anotar achados de exame físico para comparar Esquema por peso RFP 10mg/kg/dia CFZ 1mg/kg/dia DDS 1,5mg/kg/dia

Quando usar PQT 24 doses justificar – referência confirma IP = ou > 4 no diagnóstico IP = ou > 4 na alta + clínica sem nenhuma melhora EN persistente e severo na alta Casos de exceção justificar – referência confirma

Tratamento em situações especiais Gravidez: PQT é segura para a mãe e o feto Contra-indicado = Talidomida Tuberculose: RFP = dose da TB HIV: O tratamento não sofre modificação A RFP 600mg/mês não interfere nos anti-retrovirais

O que você diria sobre esta imagem? Tem Hanseníase? Teve Hanseníase? Teve Poliomielite? Tem Poliomielite?

O que você diria sobre esta imagem? É seqüela! NÃO É RECIDIVA

“A prevenção de incapacidades é uma atividade que precisa ser realizada por todos os profissionais responsáveis pelo atendimento ao paciente e pela comunidade em parceria com outros profissionais e entidades de ajuda sociais, intelectuais e religiosas.” “Trabalhar junto faz bem para a saúde”, ...com a enfermagem, a fisioterapia, a psicologia,... com o paciente... “Eloi Zanetti”

Quando e como encaminhar à Referência Dúvida diagnóstica Dificuldade classificação MB/PB Efeitos colaterais Quadro reacional Incapacidade física – adaptação de calçado Cirurgia Necessitar de 24 doses ou substitutivo Com informações sobre Classificação Baciloscopia com IB e IP inicial e a mais recente Evolução Medicamentos em uso Motivo

Tratamento Substitutivo Comprovada contra-indicação formal Comprovada intolerância (Leia-se: anotação em prontuário) Indicação pela Referência História, exame físico e complementares Criterioso acompanhamento Não é troca de esquema PB para MB ou vice-versa

Solicitação de Tratamento Substitutivo Justificativa à referência regional leia-se escrever o motivo – ex: anemia hemolítica severa pela Dapsona Que repassará à Coordenação Estadual Revisão pela referência estadual Clínica Exames complementares Esquema pretendido

Sem Dapsona Sem Rifampicina Sem Clofazimina MB PB MB RFP 600mg/m CFZ 300mg/m CFZ 50mg/d 6 doses em até 9m 12 doses em até 18m Sem Dapsona PB MB OFX 400mg/d DDS 100mg/d CFZ 50mg/d 6 meses Ausência de atividade clínica 24 meses Sem Rifampicina RFP 600mg/m OFX 400mg/m MNC 100mg/m DDS 100mg/d OFX 400mg/d MNC 100mg/d 12 meses 24 meses Sem Clofazimina MB

Sem RFP e DDS PB MB OFX 400mg/d MNC 100mg/d CFZ 50mg/d 6 meses 18 meses ou 18 meses ausência de atividade clínica 24 meses

DIFICULDADES DA POLIQUIMIOTERAPIA NA HANSENÍASE O QUE FAZER? Ewalda Stahlke Junho de 2007

Reação adversa É a resposta nociva e não intencional a uma droga usada na dose terapêutica para profilaxia, diagnóstico, tratamento ou para modificação de uma função fisiológica. ANVISA - FARMACOVIGILÂNCIA

Reação adversa 1,8% entre 1ª e 5ª doses supervisionadas Síndrome da Dapsona Síndrome da Rifampicina Metahemoglobinemia Hemólise Farmacodermia Insuficiência renal Hepatite Hansen Int., 20(2 ):46-50,1995 Intercorrências pelas drogas utilizdas nos esquemas PQT emHanseníase. Gallo et al

Efeitos colaterais 187 pacientes 71 (37,9%) 113 efeitos adversos 80 (70,7%) – DDS 7 (6,2%) - RFP 26 (20,5%)- CFZ Esses efeitos levaram à mudança de esquema terapêutico em 28 (14,9%) dos 187 pacientes ou 39,4% dos 71 com efeitos adversos Goulart, Isabela Maria Bernades et al. Efeitos adversos da poliquimioterapia em pacientes com hanseníase: um levantamento de cinco anos em um Centro de Saúde da Universidade Federal de Uberlândia. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., Out 2002, vol.35, no.5, p.453-460.

Antecedentes familiares Medidas preventivas História clínica Medicamentos em uso Antecedentes familiares Antecedentes pessoais Alergia a medicamentos Doenças prévias Hipertensão Arterial Diabetes Mellitus Gastrite Hepatite Hábitos Alcoolismo Tabagismo

Exames prévios conforme realidade Avaliar os exames e anotar no prontuário Hemograma Glicose Glicose 6PD VDRL falso + FTA ABS IgG RX de tórax Creatinina Fosfatase alcalina TGO, TGP Parasitológico de fezes Parcial de urina

Poliquimioterapia Dapsona Rifampicina Clofazimina Ofloxacina Minociclina

Anemia hemolítica Afastar perda Existe hemólise? Qual a causa? Dapsona Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 Dapsona Rifampicina (rara) Menos freqüente em afro americanos, sem correlação com fenótipo DH

Anemia Hemolítica Como reconhecer Sinais clínicos palidez de mucosa e pele esclera ictérica fadiga dispnéia Taquicardia hepatoesplenomegalia linfonodopatia Exames diminuição de hemácias contagem de reticulócitos bilirrubina indireta Desidrogenase láctica = células lisadas (separar intra e extra vascular) = para vários órgãos injuriados Haptoglobulina plasmática mas, normal= se assoc dça/disf hepática Pesquisa de sge oculto na urina Hemosiderina urinária Hemoglobina urinária Mioglobulina Defic G6PD: não há alterações morfológicas

Anemia hemolítica Dapsona - Conduta Suspensão Cimetidine 400 mg/d VO – pode inibir n-hidroxilação da DDS (in vivo e in vitro não houve alteração significativa entre os níveis de Hb e reticulócitos) Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 Ácido fólico 2 a 5 mg/dia Vitamina C 500 mg/dia Não administrar ferro Transfusão de sangue se Hb < 9g/100ml Reiniciar com doses de 25 a 50mg e aumentar gradativamente Monitoramento freqüente

Metahemoglobinemia Sinais clínicos 30% privação O2 fadiga fraqueza dispnéia taquicardia cefaléia tontura 50% privação de O2 letargia torpor cianose sem doença cardiopulmonar não alivia com oxigenoterapia 1.5g/100ml sge = clin Hereditária esquimós hispânicos

Metahemoglobinemia Dapsona - Conduta M hemoglobina a cor não muda Caso leve suspender + monitorar 1 a 3d Caso intermediário suspender vitamina E 800mg/d peq proteção contra metaH e hemólise (sem comprovação) cimetidine VO 400mg/d metaH por inibição N-hidroxi metabólitos azul de metileno VO 100 a 300mg/d ( níveis de metaH) não é eficiente qdo há defic G6PD Emergência Azul de metileno IV 1 a 2mg/Kg SF 1% - 10 a 15 min dose total = não passar de 7mg/Kg defic de G6PD não age e pode agravar Transfusão de sangue – severo Lavagem gástrica, hemodiálise, diálise peritoneal Manutenção Azul de metileno VO 100 a 300mg/d melhora a cianose, urina azul Ácido ascórbico 500mg/d litíase renal (oxalato de Na2) pouco valor na metaH adquirida Riboflavina (vit B2) 20mg/d Cecil Textbook of Medicine 20th Ed pg 875 Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250

Agranulocitose Dapsona geralmente inicia na 7ª sem por diminuição severa da granulopoiese Clínica febre persistente faringite (flu-like symptoms) sepsis se percebido precocemente = 50% óbito Conduta Descontinuar recupera em 7 a 14 dias Internar Tratar a infecção Fator estimulador de colonização de granulócitos (tem sido usado com sucesso) Monitorar os 1ºs 3 m Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 Leucopenia neutrófilos, basófilos e eosinófilos

Dapsona Síndrome de Hipersensibilidade O mais severo efeito adverso Entre a 4ª e a 6ª sem Não é dose dependente Mortalidade de 15% formas incompletas 18% formas completas 9% Forma completa 70% PB Dano hepático na maioria é dose dependente ½ dos casos = não teve > influência Icterícia em 66% Hansen. Int.,28(1):79-84,2003 Síndrome de hipersensibilidade à Dapsona, Leta et al (Maria Leide) Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250

dermatite esfoliativa síndrome mononucleose símile Exames Leucocitose linfócitos atípicos VHS Hb eosinofilia periférica (fatal) GGT fosfatase alcalina Síndrome sulfona dermatite esfoliativa + síndrome mononucleose símile febre linfadenomegalia generalizada hepatoesplenomegalia dça hepática aguda induzida por droga anemia icterícia Conduta Suspensão Internamento Corticóides (?) Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 Hansen. Int., 25(2):159-162,2000 Mais um caso da síndrome sulfona Barbosa et al Hansen. Int.,28(1):79-84,2003 Síndrome de hipersensibilidade à Dapsona, Leta et al (Maria Leide)

Dapsona Neuropatia Neuropatia distal motora com vários graus de comprometimento sensitivo força muscular Altas doses ou doses habituais por longo tempo EMG demonstra degeneração axonal > recupera com a descontinuação da DDS (sem - 2a) Mecanismo desconhecido - talvez ~ fenótipo acetilador Alta overdose atrofia n. óptico dano de retina permanente ~ hipóxia por hemólise (não altera fluxo sang.) Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250

Dapsona Efeitos gastro-intestinais Hepatite hepatocelular primária e hepatite colestática Anorexia Epigastralgia Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 Manual MS suspensão F hepática 2x o normal DD auto-limitado ingestão após as refeições Hipoalbuminemia severa Perfuração de vesícula biliar Pancreatite

Dapsona Psicose Associado a grandes doses Conduta suspensão mecanismo desconhecido Dapsona Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 Conduta suspensão Erupção Cutânea maculopapular EM NET fotossensibilidade Conduta suspensão medidas para EM e NET

Dapsona Conduta Geral reintrodução gradativa exceto Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 reintrodução gradativa exceto agranulocitose, sindr DDS, SJ, eritrodermia monitorar com maior freqüência cuidar com a auto-medicação

Rifampicina Efeitos adversos Hematológicas raras vermelho alaranjada urina lentes de contato (permanente) Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 Coloração trombocitopenia leucopenia, leucocitose linfocitose atípica, eosinofilia an. hemolítica reticulocitose cefaléia sonolência ataxia tontura e fadiga SNC hemólise IV IC entre RFP e C´ falência renal aguda hipotensão Hepáticas função hepática

Rifampicina Sinais menores J Leprousy, v68 n3 p277-282 Serious side effects of RFP Namisato et al edema pálpebra hiperemia conjuntiva eritrodermia esfoliativa esplenomegalia prurido eczema úlceras orais membrana tonsilar lesões bolhosas víbices petéquias acne náuseas vômitos dor abdominal

Rifampicina Sindrome de hipersensibilidade (flu-like) anorexia náusea diarréia dor abdominal transaminases febre, calafrio cefaléia, tontura dor óssea insuficiência renal aguda conjuntivite exsudativa + eosinofilia nas doses intermitentes prurido, urticária erupção acneiforme bolhas penfigóide-like mucosite dermatite esfoliativa

Rifampicina Conduta Suspensão da droga Hemograma Função hepática Urinálise Creatinina sérica RX Função tireodeana Antihistamínicos Antitérmico Corticóides Hidrocortisoma 500mg/250ml SF 30gt/min IV + VO com retirada

Ofloxacina Efeito adversos Náusea, vômito, diarréia, dor abdominal Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 Cefaléia, tontura, agitação, convulsão e distúrbios do sono. Não usar na gravidez e em < 5 anos Fotossensibilidade, fototoxicidade - qualquer dose Pigmentação preto-azulada pernas (~ minociclina) = Fe2 / macrófagos dérmicos Estomatite prurido rubor máculas

Ofloxacina Conduta Suspensão da droga Hemograma Função hepática Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 Hemograma Função hepática Urinálise Creatinina sérica Sintomático Trombocitopenia leucopenia eosinofilia

Minociclina Efeitos adversos ginecomastia flebite quando IV pseudotumor cerebral epigastralgia náusea vômito esofagite pancreatite hepatotóxica Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 fototoxicidade (menos freqüente) com onicólise pigmentação azul escura unhas, pele escaras esclera descoloração dentes exantema exfolitivo púrpura trombocitopênica leucocitose linfócitos atípico granulações tóxicas nos granulócitos an hemolítica

Minociclina Síndrome de hipersensibilidade Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 1ª exposição não dose dependente febre moderada, calafrio faringite linfonodopatia cervical exantema generalizado (85%) exantema papuloso a dermatite esfoliativa Hipotireoidismo após 2 meses T4 TSH atc anti tireóide nefrite intersticial vasculite renal encefalite meningite asséptica sindr distress respiratório vasculite

Minociclina Síndrome de hipersensibilidade linfocitose atípica com eosinofilia transaminases fosfatase alcalina tempo de protrombina bilirruninas (hepatite severa) Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 Não usar em < 5 anos Não usar em lupus

Minociclina Conduta Suspensão da droga Hemograma Função hepática Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, Wolverton, S.E. Ed Saunders, 2001 pg 230 – 250 Suspensão da droga Hemograma Função hepática Urinálise Creatinina sérica Função tireodeana Antihistamínicos Corticóides

Hepatite por Droga Exames TRANSAMINASES TGO/TGP Exceto hepatite alcoólica severa ou necrose maciça do fígado Fosfatase Alcalina Bilirrubina D e I Gama glutamiltransferase dças hepatobiliares não em dças ósseas desidrogenase láctica

Hepatite por Droga Exames TAP acompanhamento meia vida plasmática é de 1 dia reage rapidamente às alterações hepáticas Albumina hipoalbuminemia sugere dça crônica excluir outras causas: cirrose e ascite = < síntese Lipídeos e lipoproteínas aumento transitório triglicerídeos aumento colesterol Globulinas séricas Pouco contribuem, mas diminuem

Nefropatia Patogênese Amiloidose infecção hansênica de longa duração úlceras tróficas crônicas e/ou osteomielite supurativa crônica surtos frequentes de EN Fibrilas = proteína AA.50 = aumentam durante infecções agudas EN+neutrofilia Glomerulonefrite Eritema nodoso e GNF = doenças de origem imunológica, ligadas à deposição IC pacientes EN tem alter urinárias + não reacionais Nefrite túbulo-intersticial (NTI) interação analgésico uso regular e prolongado de fenacetin-metabólito ou acetominofen sulfa infecção bacteriana secundária lesão por depósitos de complexos imunes. Como no LES está associada com depósitos IC

Nefropatia amiloidose nefrite intersticial edema glomerulonefrite hematúria, proteinúria e/ou anormalidades bioquímicas (J. Bras. Nefrol. 1995; 17(3): 148-157 E. E. Nakayama, et al - Lesões renais em hanseníase) lesões renais em todas as formas mais frequente V reacional = EN Não foi possível incriminar M.Leprae agente causal primário das GNF mas, depósitos IC nos glomérulos + níveis de C’ sérico = Dça IC

clearance de creatinina (84,3%) Nefropatia diminuição do clearance de creatinina (84,3%) proteinúria(46,3%) * cilindrúria (25,3%) hematúria(22%)* síndrome nefrótica (6,0%) aumento uréia (8,5%) creatinina plasm (6,3%) Insuficiência renal aguda (IRA) por necrose tubular aguda (NTA) por septicemia (estágios terminais da doença) MH V reacional + GNF rapidamente progressiva (GNRP) hipertensão arterial hematúria macroscópica pouco frequentes

IRA hemólise intravascular grave ou choque necrose tubular aguda (NTA) A partir 1986 RFP 1x/m mecanismo imunológico nefrite túbulo-intersticial (NTI) anticorpos anti-rifampicina no soro > MHV

Pancreatite Sintomas + Náusea dentro dos primeiros 2 meses não dose dependente moderada Dor epigástrica Fixa e constante localizada Aumenta em 15min a 1h Irradia para área vertebral torácica inferior Piora na posição supina + Náusea Vômitos Cecil Textbook of Medicine 20th Ed pg 729 a 736 Piora com a palpação profunda de abdomen superior não piora com a descompressão Diminuição de ruídos abdominais distensão abdominal (íleo paralítico) Febre moderada e taquicardia Hipotensão (30 a 40%) Equimoses raras flancos (Grey Turner’s sign) umbilical (Cullen’s sign) Dor aguda intensa = choque = grave

Pancreatite Exames em 2 a 12h por 3-5 d >5x = Aguda (80 a 90% dos casos) sem correlação com a gravidade se prolongado = complicação Amilase Lipase persiste mais tempo hipocalcemia=hipoalbuminemia (30%) glicemia transitória ñ ttar Triglicerídeos Leucocitose >25 000 (80%) VG por hemoconcentração TGP/ALT e F Alc normais = litíase TGO/AST pancreatite per si álcool 50% Tripsina Elastase Fosfolipase

Aumento das enzimas pancreáticas Pancretite Exames RX Abdomen perfuração, íleo paralítico calcilficações RX Tórax atelectasia basilar USNG e TC litíase Outras causas para Aumento das enzimas pancreáticas pancreatite crônica, carcinoma, queimadura, abuso crônico álcool, adenite salivar, gravidez tubária, tu ovário, acidose metabólica, anorexia nervosa, entre outras

Pancretatite Crônica Alcoolismo crônico Hereditária Senil/atrofia Metabólica: hipercalcemia, hiperlipidemia, transplante renal Idiopático Tumor Etc Cecil Textbook of Medicine 20th Ed pg 729 a 736

Pancreatite Conduta Controle da dor Pancrelipase (Digeplus, Pankeroflat, Ultrase, Panzytrat) Bloqueador receptor H2 Cirurgia Síndrome disabsortiva Cecil Textbook of Medicine 20th Ed pg 729 a 736

Principais Causas de Morte na Hanseníase Insuficiência renal aguda Insuficiência hepática Hepatite Anemia hemolítica Farmacodermia Síndrome sulfona Steven-Johnson Vasculite Iatrogenia Iatrogenia “Aqui jaz um homem rico, nessa rica sepultura, escapava da moléstia, se não morresse da cura”. Bocage (Pereira e cols. Iatrogenia em cardiologia Arq Bras Cardiol, volume 75, (nº 1), 2000)

Iatrogenia De ação: ocorre pela ação médica relação médico/paciente, diagnóstico, terapêutica e prevenção imprudência ou imperícia De omissão: ocorre pela falta de ação do médico diagnóstico, tratamento ato negligente Obrigação médica não é de resultados mas de diligência. (Pereira e cols. Iatrogenia em cardiologia Arq Bras Cardiol volume 75, (nº 1), 2000)

Iatrogenia de ação médica Riscos gerados pelos Fármacos Procedimentos Cirurgias Má interpretação informações clínicas exames subsidiários Riscos inerentes a procedimento Efeitos indesejados dos medicamentos somente se não tiver conhecimento desta possibilidade na avaliação do risco sendo que outra droga menos tóxica poderia ter sido usada insistir na terapêutica já demonstrada como ineficiente Therapeutic hyperenthusiasm: estímulo no uso de medicamento mal indicado ou dose inadequada (Pereira e cols. Iatrogenia em cardiologia Arq Bras Cardiol volume 75, (nº 1), 2000) Exceto

Iatrogenia de omissão Não age pelo temor dos efeitos colaterais dos procedimentos, até mesmo pelo risco de morte. Deixa a doença evoluir naturalmente sob tratamento mais conservador e supostamente de menor risco

Iatrogenia Conclusão O médico deve ter como objetivo na sua rotina de trabalho, além do adequado atendimento ao seu paciente, a prevenção das doença iatrogênicas. Cabe estar alerta quanto aos efeitos indesejáveis dos medicamentos, às complicações dos métodos diagnósticos e dos procedimentos terapêuticos e profiláticos e sua relação com o paciente. Atentar para a história clínica e aos sinais obtidos pelo exame físico executado com técnica adequada. Interpretar corretamente os exames subsidiários à luz dos dados clínicos, avaliar funcionalmente o paciente e, sempre que possível, seguir as normas das sociedades médicas credenciadas e, sobretudo, dedicar-se integralmente ao ato médico, impedindo desvios de atenção. Por fim, considerar a omissão tão danosa quanto a ação mal indicada. BOM SENSO

Prontuário do Paciente É o conjunto de documentos destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos serviços de saúde. Inclui queixas, antecedentes, medicamentos em uso, exame físico, solicitação e anotação de exames complementares, hipóteses se houver e conduta. Não anotado é não realizado. Pertence ao paciente. O médico ou o serviço de saúde são fiéis depositários. Assinar e carimbar, aqueles que prestam atendimentos.

Código de Ética Médica Art 2° - o alvo de toda atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional. É vedado Art. 29° - praticar atos danosos ... caracterizados como imperícia, imprudência ou negligência. Art. 30° - delegar a outros profissionais atos ou atribuições exclusivos da profissão médica. Enfermeiro – repete prescrição de acordo com programa Art. 39° - receitar ... de forma ilegível ... quaisquer documentos médicos. Art. 57° - deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnósticos e tratamento a se alcance em favor do paciente.

ANEXO À RESOLUÇÃO CFM nº 1.627/2001 Ato Médico Não é possível ser meio médico. Nem alguém pode ser uma fração qualquer de um médico. O especialista não é nem pode ser um pedaço de médico. É um médico inteiro, que atua com mais desembaraço e maior capacidade em determinada área da Medicina. A despeito disso nem sempre ser verdadeiro na prática, a especialidade deve enriquecer o médico e não empobrecê-lo em sua capacidade profissional, limitando-o.

“A medicina é ciência no seu conteúdo e arte na sua aplicação” Obrigada ewalda_stahlke@yahoo.com.br