PNEUMONIA EM IDOSOS Luís Felipe José Ravic de Miranda

INTRODUÇÃO Dados demográficos Envelhecimento populacional Mais de 50% da população mundial vive em países de terceiro mundo da expectativa de vida Acesso mais rápido aos serviços de saúde Mulheres têm sobrevida maior

EXPECTATIVA DE VIDA POR SEXO (ANOS) Expectativa de vida em anos para 2025 em países desenvolvidos e em desenvolvimento EXPECTATIVA DE VIDA POR SEXO (ANOS) Países Feminino Masculino Desenvolvidos 80,8 73,8 Em desenvolvimento 70,7 67,2 Fonte: Organização das Nações Unidas, 1984.

Relevância do aumento da população idosa Projeção para 2025, o Brasil terá o sexto > n de idosos, com 32 milhões de pessoas > 60 anos Entre 1980 e 2000, de idosos em 107%, crianças e adolescentes (faixa etária entre 0 e 14 anos) cresceram 14% e toda a população em 56%.

Gastos com a População idosa Na Inglaterra, os idosos gastam 60% do orçamento destinado à saúde e ocupam 80% dos leitos. No Brasil, estima-se que o gasto com idosos seja 4x maior que os infantes e quase 10x maior que a população economicamente ativa

Dados do SUS com relação ao diagnóstico de Pneumonia Referem-se a 80% da população brasileira PAC 12casos/1000hab/ano, 2.1 x 106casos/ano Segunda causa de internação – 783.480casos/2003 (DATA SUS, 2003) 30.000 óbitos em 2001 (59% > 65 anos) > 80% dos pacientes com PNM são tratados em regime ambulatorial (no mundo) No Brasil, ½ das pessoas com pneumonia são tratadas em ambiente hospitalar

Epidemiologia Nos EUA, é a sexta causa de morte, primeira dentre as infecções, Pessoas com mais de 65 anos respondem por ½ dos casos, PAC nos EUA – 258 casos/100.000 habitantes < de 65 anos, enquanto que > 65 anos a proporção é de 962 casos/ 100.000 habitantes (CDC, USA, 1995; Carbon, 1993)

Alterações anatômicas e funcionais Plenitude funcional – 20 a 25 anos da reserva funcional ventilatória VR Diminuição da complacência pulmonar Acentuação da cifose Calcificação das costelas

Alterações anatômicas e funcionais Alterações nos condrócitos Alteração da atividade mucociliar Da força muscular respiratória (sarcopenia, estado nutricional) Dilatação dos alvéolos

Definição e Incidência de PAC PAC é a PNM adquirida fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48 horas após a admissão no hospital (SBPT, 1998). 1.14/1000 habitantes - PAC adultos 33/1000 hab. Asilados- Marrie, 1990 25 a 44/1000 hab > 65 anos - 4x > adultos jov. PAC 33 a 114/1000 hab > 65 anos – asilados Jansssens-Krause, 2004

Diagnóstico No idoso, há dificuldade no diagnóstico “A Infecção no idoso pode ser silenciosa, latente, sem febre, a tosse e a expectoração podem estar atenuadas, o exame físico mal definido e mutável e todo o conjunto de sintomas desproporcional a gravidade e as repercussões sistêmicas” Osler, 1902.

Diagnóstico Sinais e sintomas podem se apresentam de modo diverso que no adulto jovem – atraso no diagnóstico* confusão mental (delirium) , quedas, incontinência urinária, agravamento da doença prévia

Diagnóstico Habitualmente, os idosos queixam-se de menos sintomas que o adulto jovem Valorizar o aumento da Freqüência respiratória (FR=26irpmin) Ausculta pulmonar Co-morbidades podem confundir e/ou retardar o diagnóstico Importância da Radiografia de Tórax PA e Perfil Jokinen; Heiskanen; Juvonen, 1993. Feldman, 1999; Adelson-Mitty, Zaleznik, 2001;Brown e Lerner, 1998) Metlay, 1997

Diagnóstico Anamnese e quadro clínico Sintomas “não clássicos”: Certeza só com o isolamento do agente (PCR) Controvérsia no exame de escarro Colonização em diabéticos, DPOC, institucionalizados

Diagnóstico Intervalo de tempo entre coleta e ida ao laboratório < ou = 2h Amostras de escarro < 10 células epiteliais e > 25 PMN Análise em cultura

Diagnóstico Hemograma é inespecífico – valor prognóstico Leucócitos < 4000/mm3 (SBPT, 2004) Hemocultura positiva em 11% dos casos Isolamento do agente com extensa investigação – 50% Bartlett, 1998; Niederman, 1993 Marston, 1997

Imagens radiológicas

Imagens radiológicas

Imagens radiológicas

Imagens radiológicas

Importância das co-morbidades Maior propensão a adquirirem doenças crônicas e degenerativas, como: Hipertensão arterial Diabetes mellitus DPOC Insuficiência renal Insuficiência hepática Demências Insuficiência coronariana, entre outras

Fatores que favorecem a aquisição de Pneumonia Cigarro – único fator de risco independente para PAC Colonização bacteriana – aspiração Kikuchi et al (71% PAC aspiração silenciosa X10% sem PAC) Doença periodontal Má nutrição Riquelme, 1996 (47% PAC x 16% controle) Hospitalização e institucionalização

Fatores que favorecem a aquisição de Pneumonia Alteração do nível de consciência Dificuldade na deglutição Sonda naso-gástrica, gastrostomia Medicações Pouca salivação ( antidepressivos, anticolinérgicos. Antiparkinsonianos, anti-histamínicos) Janssens;Krause, Lancet 2004

Microaspiração Principal forma de aquisição da PNM bacteriana ½ dos adultos jovens aspiram (Marik, New England Journal of Medicine,2001) Pequena carga de bactérias virulentas Reflexo da tosse

Microaspiração Pequenas quantidades de secreção de orofaringe durante o sono Transporte ciliar ativo Imunidade humoral e celular

Pneumonia típica e atípica Correlação entre agente bacteriano X curso da doença; Correlação entre agente etiológico X imagem radiológica; Correlação entre agente etiológico e apresentação clínica

Pneumonia típica e atípica Este objetivo não foi conseguido Entretanto, denominam-se bactérias típicas, como S. pneumoniae, H influenzae, S. aureus e atípicas, como M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella Reimman, 1938; Marrie, 1996; Lieberman, 1999

Peculiares da Pneumonia em idosos Convalescença prolongada 25 a 60% perdem autonomia enquanto estão internados (Palmer, 1995) Infecção é em geral, mais grave, permanecem mais dias hospitalizados em relação aos adultos Mortalidade > com o avanço da idade, principalmente em homens, com co-morbidades (Kaplan, 2002)

Estudo Etiológico PAC Institucionalizados Strept. pneum. 14% Staphyl. aureus 29% Gram negat. 14% Gram negat. 15% Legionella 9% Strept. pneumoniae 9% H. Influenza 7% Pseudom. Aerug. 4% S. Aureus 7% El Sohl, Am. J. Resp. Crit. Care Med, 2001

Estudo Etiológico Mortalidade 53% PACX 57% Asilos Associação entre bactéria e co-morbidade Doença cardíaca –não há; DPOC – Strep. pneumoniae; Diabetes mellitus – Gram neg.

Estudo Etiológico AVC – St. Aureus Imunossuprimidos - Legionella Streptococus pneumoniae é o agente etiológico mais freqüente, segundo vários estudos Brown, Lerner, 1998; Eh Sohl et al, Jokinen at al,Woodhead)

Estudo Etiológico Bactéria X Declínio Funcional AVD Pontuação St. Aureus 9% I X 56% III Gram negativos – idem Pseudomonas 17% I X 39% III St. Pneumoniae – sem alteração

Abordagem das PAC e critérios de internação Estudo retrospectivo com mais de 14000 pacientes - PORT Critérios para internação e estabeleceu a mortalidade de acordo com a pontuação Limitação – complicação (pouco prático) Não leva em conta fatores sociais Fine,Auble, Yeale, 1997, New England J. Medicine, 1997

Abordagem das PAC e critérios de internação Risco Classe Pontos Morta-lidade Local de trat. Baixo I Algoritmo 0,1% Ambu-latório II < ou = a 70 0,6% Ambulatório III 71-90 2,8% Baixa intern. Moderado IV 91-130 8,2% Hospi-talar Alto V > 130 29,2% Hospit.

Escala de Pontos do “Pneumonia Severity Index” (PSI) PARÂMETRO PONTOS Sexo masculino Idade Sexo feminino Idade -10 Residente em asilo +10 Doença neoplásica +30 Doença hepática +20 Insuficiência cardíaca Doença vasc.cerebral Doença renal Confusão mental

Escala de Pontos do “Pneumonia Severity Index” (PSI) FR>30irpm +20 PA<90 mmHg T=35 ou >40 graus C +15 FC>125 bpmin +10 pH< 7,35 +30 Uréia > ou = 30mg% Sódio < 130 mEq/L Glicemia > 250 mg% Hematócrito < 30

Escala de Pontos do “Pneumonia Severity Index” (PSI) PaO2 < 60 mm Hg ou saturação O2 < 90 % +10 Derrame pleural Total de pontos obtidos

Abordagem das PAC e critérios de internação Lim et al, 2001 BTS CURP-idade Confusão mental Uréia elevada (>50 mg/dl) FR > 30 irpmin PA< ou = 90 mmHg e/ou PD<ou = 60 mmHg Idade > 65 anos

Abordagem das PAC e critérios de internação Score 0 ou 1 – casa Score 1 – co-morbidade, extensão PAC, spO2, RX Tórax Rx Tórax – dimensão e aspecto da imagem radiológica

Abordagem das PAC e critérios de internação Sat O2 < ou = 90 mmHg, na ausência de DPOC – doença grave; Cateter O2 ou máscara a 4l/min e sat< ou = 90 mmHg – CTI SBPT, 2004

Critérios para admissão em CTI Parâmetros propostos por Ewig, 1998. 2 critérios menores ou um maior; 1. critérios menores: a) paO2/ FiO2 < 250; b) acometimento de 2 lobos pulmonares; C) PA sistólica < 90 mmHg 2. critérios maiores: a) necessidade de ventilação mecânica; b) presença de choque séptico

Antibioticoterapia empírica Ideal - agente etiológico é identificado ATB - 4 horas após a admissão hospitalar Levar em conta a gravidade da doença, co-morbidades, tabagismo, uso prévio de corticóides e de antibióticos

Antibioticoterapia empírica 1) Primeira opção em pac. ambulatoriais – Macrolídeos. Patógenos mais comuns: S. pneumoniae, C. pneumoniae, M. pneumoniae Amoxacilina – falha terapêutica em 1/14 Pneumonia aspirativa – Amoxacilina Clavulanato ou clindamicina

Antibioticoterapia empírica 2) Pac. ambulatoriais com doenças associadas (DPOC, Diabetes mellitus, entre outras) Macrolídeo +B lactâmico ou Fluorquinolona isolada

Antibioticoterapia empírica 3) Pacientes internados – uso isolado de quinolona respiratória ou associação de macrolídeo + B lactâmico (EV) como Cefotaxime ou Ceftriaxone ou Ampicilina Sulbactam (SBPT, 2004) 4) Internados em CTI sem fatores de risco, com PAC grave – tratamento mesmo de enfermaria

Antibioticoterapia empírica 5) Internados em CTI – com suspeita de Pseudomonas Agente anti-pseudomona (Ceftazidime ou Cefepime ou Piperacilina-tazobactam ou Imipenem ou meropenem + Ciprofloxacin ou Ag. anti-pseudomona + aminoglicosídeo + fluorquinolona ou macrolídeo

Tempo de estabilização do paciente internado e decisão de alta Halm et al,1998 PA sistólica > ou = 90 mmHg (2 a 3 dias) FC < 100 bpmin (2 a 3 dias) FR < 24 irpm (2 a 4 dias) T axilar = 37, 2 graus C (2 a 6 dias)

Tempo de estabilização do paciente internado e decisão de alta Sat. O2 . > 90% (2 a 6 dias) Capacidade de se alimentar ( 2 a 8 dias) Normalização do estado cognitivo ( 2 a 4 dias) Mudança para tratamento oral

Evolução Falha terapêutica – espera-se 48 a 72 horas Melhora radiológica – 2 semanas ½ casos 6 semanas – 2/3 casos Mortalidade por PAC – 12 a 20% Sem melhora – pensar em outra doença

Evolução Koivula et al, 1999, Finlândia Estudo com 122 pacientes - sobrevida em 10 anos – pacientes PAC 39% pacientes – ambulatório 26% - hospitalizados

Evolução Marrie e Blanchard - 71 pac. Internados com PNM asilo; 79 admitidos no hospital, mas provenientes de asilo por outra causa que não fosse PNM 93 pacientes com PAC Mortalidade 32%; 23%; 14% respectivamente

Avaliação Funcional e Nutricional Índice de Barthel’s IMC Estado nutricional de idosos com PNM é mais precário Qualidade da dieta Número de papilas gustativas

Imunização Vacina anti-influenza – confere imunidade em 70 a 80% dos vacinados Vacina anti-pneumocócica – protege cerca de 50 a 80% dos idosos vacinados contra pneumonia grave Efeito aditivo das vacinas se aplicadas simultaneamente