Eficácia dos tratamentos para a dependência do tabaco treatobacco.net Eficácia dos tratamentos para a dependência do tabaco 1 1 1

Comitê de efetividade Chair Lindsay Stead The Cochrane Tobacco Addiction Group, University of Oxford, UK Paul Aveyard University of Birmingham, UK Michael Fiore Univ. of Wisconsin Medical School, USA Jonathan Foulds Penn State University, Hershey, Pennsylvania, USA John Hughes University of Vermont, Burlington, USA Martin Raw Freelance consultant, and University of Nottingham, UK Robert West University College London, London, UK 2 2 2

Eficácia do tratamento O objetivo da base de dados sobre eficácia é prover informação sobre tratamentos efetivos para a dependência do tabaco. As principais conclusões baseiam-se nos resultados de revisões sistemáticas da evidência proveniente de ensaios clínicos controlados com alocação ao acaso dos sujeitos às intervenções estudadas. Destacam-se intervenções que se comprovou produzirem um aumento das taxas de cessação mantida por 6 meses ou mais depois do tratamento. Recomendações são baseadas em diretrizes clínicas e refletem a atualização mais recente das diretrizes norte-americanas, de 2008. 3 3 3

Aconselhamento breve oportunista Aconselhamento breve realizado por um médico de cuidados primários durante uma consulta de rotina é efetivo em aumentar o número de fumantes que param por pelo menos 6 meses. Intervenção População-alvo Tamanho do efeito1 IC 95% Aconselhamento breve oportunístico de um clínico para parar de fumar Smokers attending GP surgeries or outpatient clinics 2% 1-3% 1 The difference in >6 month abstinence rate between intervention and control/placebo in studies reported West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Stead LF, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann-Boyce J, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, 5. 4 4 4

Aconselhamento breve oportunista Pode desencadear uma tentativa de parar em 40 % dos casos. Redução do efeito com exposição repetida. Efeito mínimo sobre fumantes graves na ausência de TSN/bupropiona ou apoio comportamental. Clínicos de atenção primária preferem dar a pacientes com doenças relacionadas ao fumo mas o efeito não é maior neste grupo quando comparado com nenhuma intervenção. West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. 5 5 5

Aconselhamento comportamental face a face Apoio comportamental com múltiplas sessões de aconselhamento individual ou em grupo ajuda a parar de fumar. Os seguintes componentes contribuem para a cessação: resolução de problemas; treinamento de habilidades; suporte social intrínseco ao tratamento. Relação dose-resposta entre a quantidade de contato terapeuta-cliente e sucesso na cessação. West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008. Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 2. Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 2. 6 6 6

Aconselhamento comportamental face a face Intervenção População alvo Tamanho do efeito IC 95% Aconselhamento comportamental intensivo face a face por especialista Fumantes moderados a graves em busca de ajuda para parar de fumar 7% 3-10% Fumantes internados em hospital 4% 0-8% West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008. 7 7 7

Efeito de clínica para fumantes Intervenção População Efeito Aconselhamento comportamental intensivo mais TSN ou bupropiona Fumantes moderados a graves que procuram ajuda de clínica para fumantes 13-19% Efeito esperado da associação do efeito da medicação com o efeito do aconselhamento comportamental. West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. 8 8 8

Apoio comportamental face a face Enfermeiros podem ser eficazes quando treinados e contratados para este fim.1 Aconselhamento especializado para gestantes fumantes é efetivo, mas aconselhamento breve feito por parteiras provavelmente não é.2 Há pouca pesquisa sobre aconselhamento a fumantes adolescentes e nenhuma evidência conclusiva a respeito.2 1. Rice VH, Hartmann-Boyce J, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. 2. West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. 9 9 9

Eficácia de diferentes abordagens para suporte comportamental Taxa de cessação estimada (%) No intervention (reference group) → Nenhuma intervenção (grupo de referência) Self-help → autoajuda Proactive telephone counselling → Aconselhamento proativo por telefone Individual counselling → Acoselhamento individual Group counsellig → aconselhamento em grupo USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008. 10 10 10 10

Intervenções de autoajuda Interveções de autoajuda genéricas oferecidas sem suporte pessoal têm um efeito pequeno sobre as taxas de cessação. Seu impacto é menor e menos certo do que o de intervenções face a face. Materiais escritos e sítios de internet adequados às necessidades de fumantes individuais têm maior probabilidade de ser úteis do que materiais padronizados. Intervenção População-alvo Tamanho do efeito IC 95% Materiais escritos de autoajuda Fumantes à procura de ajuda para parar de fumar 1% 0-2% Intervenções com base na internet incerto Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 3. West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Civljak M, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Sheikh A, Car J. Internet-based interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. 11 11 11

Outras formas de apoio Telefonemas de um conselheiro podem ser mais efetivos do que materiais de autoajuda isolados. Intervenção População alvo Tamanho do efeito IC 95% Aconselhamento proativo por telefone Fumantes que querem ajuda para parar de fumar mas que não estão recebendo aconselhamento face a face 2% 1-4% West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008 (Table 6.16). Stead LF, Hartmann-Boyce J, Perera R, Lancaster T. Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. 12 12 12

Terapia de Substituição de Nicotina TSN é efetiva em ajudar para parar de fumar. Efetividade da TSN não depende da quantidade de apoio comportamental face a face. Todas as formas de TSN parecem ter efetividade similar. Escolha do tipo pode se basear na susceptibilidade a efeitos colaterais, preferência do paciente e disponibilidade. Há evidência de que fumantes pesados têm mais sucesso com a goma de 4mg do que com a de 2mg. Associar adesivo de noicotina com forma de TSN de ação mais rápida aumenta as taxas de sucesso. West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, 11. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008. 13 13 13

TSN com apoio comportamental limitado Intervenção Tamanho do efeito IC 95% Goma de nicotina 4% 2%-5% Adesivo transdérmico de nicotina 6% 4%-8% West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, 11. 14 14 14

TSN com apoio comportamental intensivo Intervenção Tamanho do efeito IC 95% Goma de nicotina 7% 5-8% Adesivo transdérmico de nicotina 6% 5-7% Spray nasal de nicotina 12% 7-17% Inhalator de nicotina 8% 4-12% Pastilha sublingual de nicotina 6-10% West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, 11. 15 15 15

Agonistas parciais do receptor de nicotina Tanto a vareniclina quanto a citisina são efetivas como auxílio para parar de fumar. Intervenção População alvo Tamanho do efeito IC 95% Vareniclina 2,0 mg Fumantes moderados a graves recebendo apoio comportamental 15% 13-17% Citisina 1,5 mg 6% 4-9% Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, 4. 16 16 16

Bupropiona A bupropiona (Zyban) é um adjuvante eficaz do abandono do consumo de tabaco. Intervenção População alvo Tamanho do efeito IC 95% Bupropiona (300mg/dia SR) Fumantes moderados a graves recebendo apoio comportamental 7% 6-8% West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Hughes JR, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, 1. 17 17 17

Efetividade comparada dos tratmentos medicamentosos A combinação de evidências diretas e indiretas sugere que a vareniclina é mais efetiva do que a bupropiona ou do que um único tipo de de TSN, mas tem efetividade similar à de combinação de TSN. Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, 5. 18 18 18

Outros tratamentos farmacológicos Nortriptilina – Há evidência de efetividade deste antidepressivo tricíclico, mas, devido ao perfil de efeitos colaterais, ele deve ser considerado apenas como um tratamento de segunda linha depois da bupropiona e da TSN. Clonidina – Constatou-se que a clonidina é eficaz, mas sua utilidade é limitada pelos efeitos colaterais. Covey LS, et al. Drugs. 2000; 59: 17-31 Hughes JR, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, 1. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008. 19 19 19

Outros tratamentos farmacológicos Outros tratamentos foram avaliados, mas os resultados são inconclusivos: inibidores do apetite benzodiazepínicos bloqueadores beta-andrenérgicos buspirona cafeína/efedrina cimetidina comprimidos de dextrose (suplemento alimentar) lobelina moclobemida (inibidor da monoamino-oxidase) inibidores de recaptação de serotonina Hughes JR, et al. Anxiolytics for smoking cessation Cochrane Database Syst Rev. 2000; 4. Stead LF, Hughes JR. Lobeline for smoking cessation Cochrane Database Syst Rev. 2002; 1. Nicotine Addiction in Britain: Royal College of Physicians, 2000. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008. 20 20 20

Acupuntura e hipnose Não se demonstrou que acupuntura ou hipnose ajudem a parar de fumar além do efeito placebo. White AR, Rampes H, Liu JP, Stead LF, Campbell J. Acupuncture and related interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, 1. Barnes J, Dong CY, McRobbie H, Walker N, Mehta M, Stead LF. Hypnotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2010;10. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD: AHQR 2008. 21 21 21

Diretrizes Há forte evidência de que intervenções para o cessação do tabagismo são altamente efetivas em relação ao custo. Diretrizes norte-americanas e inglesas apresentam recomendações para a cessação do tabagismo : West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax. 2000; 55: 987-999 Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/ Parrott S, et al. Thorax. 1998; 53: S1-S38. Cromwell J, et al. JAMA. 1997; 278: 1759-1766. 22 22 22

Diretrizes da English Health Development Agency Registros atualizados e rapidamente acessíveis do status de consumo de tabagismo por parte dos pacientes deveriam ser mantidos por hospitais e médicos de atenção primária. Médicos de atenção primária deveriam aconselhar pacientes a parar de fumar e, quando apropriado, encaminhá-los a serviços especializados pelo menos uma vez por ano. Profissionais de hospitais deveriam aconselhar pacientes a parar e encaminhar na primeira oportunidade. Normalmente, fumantes de 10 ou mais cigarros por dia deveriam ser encorajados a usar terapia de substituição de nicotina ou bupropiona com auxílio para a cessação. 23 23 23

Diretrizes da English Health Development Agency Fumantes deveriam receber informação ponderada e acurada sobre a efetividade e segurança destes medicamentos. Um programa estruturado de apoio comportamental deveria ser disponível a todos os fumantes que queiram parar de fumar. Por razões de custo-efetividade, este apoio deveria involver tratamento em grupo, a menos que considerações práticas ou de outra natureza sugiram o contrário. 24 24 24

Diretrizes do US Public Health Service Sistemas de rastreamento clínico (como incluir os status do uso do tabaco entre os sinais vitais ou outros sistemas de aviso, como adesivos para prontuários ou avisos computadorizados) são essenciais para a avaliação, documentação e intervenção eficientes do uso do tabaco. Todos os pacientes devem ser perguntados sobre o uso do tabaco e avaliados sobre o interesse em parar. Todos os médicos deveriam aconselhar enfaticamente todos os pacientes fumantes a parar. 25 25 25

Diretrizes do US Public Health Service Todos os médicos e demais profissionais de saúde deveriam realizar intervenções visando a cessação do tabagismo de modo repetido e consistente para todos seus pacientes. Pacientes deveriam ser encorajados a usar terapia de substituição de nicotina, bupropiona ou vareniclina para a cessação do tabagismo (ver base de dados sobre segurança para mais informação sobre o uso em populações especiais). Para serem mais efetivas, as intervenções deveriam incluir aconselhamento/contato individual, em grupo ou por telefone. 26 26 26

Diretrizes do US Public Health Service Intervenções intensivas são mais efetivas do que intervenções breves e deveriam ser usadas quando os recursos permitirem, mas todos os fumantes deveriam ter a oferta de, pelo menos, uma intervenção mínima ou breve. Intervenções para a cessação do tabagismo deveriam ajudar fumantes a reconhecer e a lidar com problemas encontrados ao parar (resolução de problemas/ treinamento de habilidades), prover suporte social como parte do tratamento e encorajar fumantes a buscar apoio da família e de amigos. Quando possível, fumantes tentando parar de fumar somente com material de autoajuda deveriam receber acesso a apoio por telefone. 27 27 27

Áreas para pesquisa adicional Elementos de intervenções comportamentais que aumentem sua efetividade. Efetividade de combinar: Diferentes formulações de TSN; TSN e tratamentos farmacológicos não nicotínicos. Uso de TSN ou de outros tratamentos farmacológicos por longo tempo para evitar a recaída ou reduzir danos. Intervenções para fumantes adolescentes. 28 28 28

Áreas para pesquisa adicional Aumentar acesso a intervenções efetivas. Organização dos sistemas de saúde para a realização de intervenções apropriadas. Sequência ótima de combinações de tratamentos para tentativas repetidas de parar. Tratamento de fumantes com comorbidades. 29 29 29