DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO Dr Cezar Angelo Alfredo Filho Ginecologia e Obstetrícia – HURNP/UEL Endoscopia Ginecológica CRSM Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia - FACIMED

A hipertensão arterial complica 7% a 10% das gestações , das quais 70% são devido a pré-eclâmpsia e 30% à hipertensão arterial essencial.

Classificação Hipertensão arterial crônica Observada antes da 20ª semana de gestação , ou ainda pré-gestacional com níveis pressóricos ≥ 140/90 mmHg em duas ocasiões > 6 horas de intervalo. Pré-eclâmpsia - Eclâmpsia Normalmente ocorre após a 20ª semana de gestação, sendo a hipertensão acompanhada por proteinúria ( ≥ 0,3 g proteínas em coleta de 24 horas). Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia superajuntada Quando a pré-eclâmpsia ocorre em mulheres que são hipertensas crônicas. Hipertensão gestacional Hipertensão arterial que se manifesta a partir da metade da gestação ( 20 semanas) sendo caracterizada pela ausência de proteinúria e edema significativos. Pode evoluir para pré-eclâmpsia no decorrer de sua evolução. Diagnóstico definitivo realizado somente no pós-parto. Pode apresentar sinais e sintomas de pré-eclâmpsia como epigastralgia ou trombocitopenia. (1) Hipertensão transitória da gestação = termo reservado à hipertensão gestacional no período pós-parto. (2) Hipertensão crônica = se a elevação dos níveis pressóricos persistir por mais de 12 semanas pós-parto.

Pré-eclâmpsia < 20 semanas de gestação Gestação molar Gemelaridade SAAF Hipertensão arterial+Proteinúria 140X90 mmHg/300 mg/urina de 24 horas Mínimo de 2 medidas em horários diferentes Sintomas Cefaléia, borramento visual, dor abdominal A proteinúria pode desenvolver-se tardiamente

Pré-eclâmpsia-fatores de risco Nuliparidade Gestação múltipla História familiar de pré-eclâmpsia, eclâmpsia Nefropatia ou hipertensão arterial prévia Pré-eclâmpsia, eclâmpsia prévias Diabetes mellitus Hidropsia fetal não-imune Síndrome do anticorpo anti-fosfolípidio Gestação molar Multípara com gestação de novo parceiro com pouca convivência sexual (exposição ao esperma) Obesidade  a relação entre peso materno e o risco de pré-eclâmpsia é progressivo.(IMC < 19,8 = 4,3% ; IMC > 35 = 13,3%) Menor risco de pré-eclâmpsia : tabagismo , placenta prévia

FISIOPATOLOGIA “Defeito” na segunda onda de invasão placentária Causa : PLACENTA QUE CONTÉM ANTÍGENOS ESTRANHOS – PATERNOS Após isso, a doença torna-se SISTÊMICA

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

Proteinúria Variação durante um período de 24 horas >300 mg/24 horas 1+ no dipstick 2 amostras em intervalo de 6 horas Gestação: apenas 5 mg/dl de Ptn Tardio, assim como a ENDOTELIOSE CAPILAR GLOMERULAR (patognomônico)

Edema Abandonado como marcador de pré-eclâmpsia Generalizado : mãos e face > 2 Kg/semana de peso materno: ALERTA Presente em 80% das gestações normais 39% das gestações com PE não apresentam edema

INDICADORES DE SEVERIDADE DA PRÉ-ECLÂMPSIA ANORMALIDADE LEVE GRAVE PAD < 100 mmHg  110mmHg ou > PROTEINÚRIA 1 +  2+ CEFALÉIA Ausente Presente DISTÚRBIOS VISUAIS DOR EM ANDAR SUPERIOR DE ABDÔMEN OLIGÚRIA CONVULSÕES (ECLÂMPSIA) CREATININA SÉRICA Normal Elevada TROMBOCITOPENIA ELEVAÇÃO DAS ENZIMAS HEPÁTICAS Mínima Exuberante RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL Evidente EDEMA PULMONAR

Avaliação laboratorial Hemograma completo Plaquetas Testes de função hepática = Transaminase oxaloacética (TGO) ou aspartato aminotansferase (AST), desidrogensase láctica (DHL) , bilirrubinas, TAP, KPTT Testes de função renal = uréia e creatinina séricas Urina I Urina de 24 horas = proteinúria , clearence de creatinina Ácido úrico

Prevenção e rastreamento Não existem testes ou exames de rastreamento ou preditivos ideais para pré-eclâmpsia até o momento. Pré-natal rigoroso em gestantes de alto risco gestantes com história pregressa de níveis pressóricos elevados prévias à concepção ou em gestação passada, especialmente antes da 34a semana de gestação ; multiparidade ; diabetes ; colagenoses ; nefropatias ; gestação múltipla Ácido úrico Aumenta 1 semana antes dos sintomas clínicos

Pré-eclâmpsia Grave PAS  160 mmHg ou PAD  110 mmHg Proteinúria  2,0 g na urina de 24 horas (2+ ou 3+ no dipsticks). Obs: os dipsticks urinários não são acurados para esse propósito. Creatinina sérica elevada (>1,2 mg/dL) Oligúria ( ≤ 400 ml em 24 horas) Iminência de eclâmpsia Escotomas Epigastralgia cefaléia. Edema pulmonar Trombocitopenia (<100.000 céls/mm3): hemólise microangiopática (DHL elevada) induzida por um vasoespasmo severo. Enzimas hepáticas elevadas (alanina e/ou aspartato aminotransferases) A presença de hemoglobinemia , hemoglobinúria ou hiperbilirrubinemia é um indicativo de uma doença grave Fluxo uteroplacentário (clínica aparente-50%) Edema cerebral Cegueira temporária (amaurose)

PESA (PE SUPERAJUNTADA) Aparecimento de proteinúria após 20 semanas, em paciente com HAC prévia. Casos mais graves Maior risco de descolamento prematuro de placenta Rastreamento Acompanhamnto clínico rigoroso PA e dipstick em toda consulta Ácido úrico em toda consulta (>5,5) Doppler de artérias uterinas

Hipertensão Gestacional Hipertensão após 20 semanas Ausência de proteinúria Nulíparas Diferencial PE ainda sem proteinúria HAC Normaliza 12 semanas pós-parto

Condutas A resolução da gestação é a única cura disponível para pré-eclâmpsia Parto imediatoXconduta expectante Condições maternas e fetais à época da avaliação Idade gestacional Presença de trabalho de parto Gravidade (evolução) da doença Desejo materno.  

PE Leve < 34 semanas Hospitalização: avaliação das condições materno-fetais Controle de crises hipertensivas Controle ambulatorial Ausência de qualquer sinal ou sintoma de gravidade

Seja na paciente internada ou ambulatorial deve-se observar os seguintes cuidados : Repouso diário Aferição diária da proteinúria através do dipstick Peso diário Aferição da PA (4x/dia) Avaliação da vitalidade fetal ( 2x/semana ) Proteinúria de 24 horas semanal Provas de síndrome HELLP, ácido úrico, 3 / 3 dias Orientar a paciente em relação ao sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia : cefaléia frontal ou occipital , distúrbios visuais , epigastralgia , náuseas e vômitos , ou mal estar. Instruir a paciente em relação a sinais de trabalho de parto ou sangramento vaginal , e a realizar diariamente o mobilograma

PEL >34 semanas Resolução da gestação caso haja qualquer sinal de agravamento das condições maternas, fetais e placentárias. Risco < benefício

PE Grave IG < 24 semanas   Propor à paciente a interrupção da gestação = uso de misoprostol. A sobrevida perinatal global sem o término da gestação é de 6,7%.

PE Grave IG entre 24 a 34 semanas Conduta expectante Corticoterapia para aceleração da maturidade pulmonar Anti-hipertensivos orais de manutenção nos casos de instalação precoce e crises hipertensivas frequentes, com o intuito de proteção materna A sobrevida perinatal com a conduta expectante é de 65% contra 24% do parto imediato.

PE Grave IG  34 semanas Resolução da gestação = via de parto individualizada (indicação obstétrica) Não há necessidade de avaliação da maturidade pulmonar

CONDUTA CONSERVADORA NA PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE Repouso diário Peso diário Controle de volume de diurese = detectar oligúria ou anúria Aferição da PA (4x/dia) Avaliação da vitalidade fetal Proteinúria de 24 horas semanal Hematócrito, ácido úrico, transaminases, desidrogenase láctica, plaquetas 3 / 3 dias Corticoterapia para aceleração da maturidade pulmonar (gestações entre 24 a 34 semanas) Orientar a paciente em relação ao sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia : cefaléia frontal ou occipital, distúrbios visuais, epigastralgia , náuseas e vômitos ou mal estar. Instruir a paciente em relação a sinais de trabalho de parto ou sangramento vaginal , e a realizar diariamente o mobilograma .

AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL CTG + PBF partir de 28 semanas RCIU diário Doppler obstétrico ARTÉRIAS UMBILICAIS Artéria cerebral média fetal

Tratamento Crises convulsivas e iminência Crises hipertensivas anticonvulsivantes SULFATO DE MAGNÉSIO Crises hipertensivas Hidralazina Nifedipina Nitroprussiato de sódio Betabloquadores Evitar normotensão (140-150X90-100 mmHg) Fluxo placentário Prevenção de complicações maternas (AVC,IAM,EAP)

Tratamento Terapia de manutenção Metildopa ( Aldomet™ ) : 500 mg - 3,0 g/dia (divididas em 3-4 tomadas/dia) Nifedipina ( Adalat Retard™ ) : 10 a 20 mg 6/6 h ( máximo de 40 mg 8/8 h ) A maioria das pacientes com pré-eclâmpsia grave conduzidas conservadoramente serão submetidas ao parto dentro de 2 semanas da internação. 

Medicações antihipertensivas Apenas para proteção materna DEVEM SER USADAS APENAS QUANDO A PACIENTE APRESENTA CRISES HIPERTENSIVAS PELO MENOS 2 MEDIDAS DE PA>160X110 MMHG

Indicações para resolução da gestação Indicações maternas : Iminência de eclâmpsia (cefaléia, borramento da visão , epigastralgia) Trombocitopenia ou HELLP síndrome Hipertensão grave não controlável Suspeita de DPP Coagulação intravascular disseminada (CIVD) Edema agudo de pulmão Insuficiência renal Eclâmpsia Trabalho de parto ou amniorrexe prematura Ascite A hemorragia e o edema cerebral são as duas principais causas de mortalidade materna na pré-eclâmpsia.

Indicações para resolução da gestação Indicações fetais : Sofrimento fetal independente da idade gestacional e maturidade pulmonar Oligodramnia (ILA< 5) Restrição de crescimento fetal intra-uterino grave (< p 5%) Gestações  34 semanas

VIA DE PARTO > 34 semanas < 32 semanas Indicação obstétrica Analgesia de parto < 32 semanas Cesárea Menos de 50% de sucesso com parto vaginal TP pode agravar a sobrecarga hídrica e o controle pressórico

OBRIGADO