CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA FORTALEZA(CE) ABRIL A OUTUBRO DE 2012 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS 25/03/2017 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) ABRIL A OUTUBRO DE 2012 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

CONDUTAS MÉDICAS NO PACIENTE COM FEBRE 25/03/2017 CONDUTAS MÉDICAS NO PACIENTE COM FEBRE CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Dra. Rafaela Elizabeth Bayas Queiroz Especialização em Emergências Médicas Especialização em Cardiologia

INTRODUÇÃO Conceito Febre é uma elevação controlada da temperatura corporal em resposta a alteração ou regulagem do set-point hipotalâmico Infectious Disease Society of American T. oral ≥ 38,3°C T. axilar >37,8°C   Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 471–484 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

FISIOPATOLOGIA Proteínas estimulam o hipotálamo(set-point) ativando os mecanismos geradores de calor: tremores, piloereção e vasocontrição cutânea, sensação de frio e procura por ambiente aquecido e roupas abrigadas (ascensão da febre) acarretando taquicardia, palidez cutânea e elevação da pressão arterial sistêmica. Após atingir a novo set-point o hipotálamo aciona os mecanismos de dissipação de calor: vasodilatação e sudorese, ação cortical voluntária (afastar-se de local quente, busca de locais frios, abano, bebidas frias e roupas leves) Am J Med. 1993 Nov;95(5):505-12 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

OBSERVAÇÕES Febre só está presente quando os mecanismos de geração, manutenção e dissipação de calor estão normofuncionantes e responsivos as ordens do hipotálamo Lembrar que idosos e neonatos, pacientes com azotemia, imunocomprometidos e insuficiência cardíaca descompensada podem não fazer febre Propedêutica na Emergência. Febre, 2006. Ateneu. 27-40 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

EPIDEMIOLOGIA Sinal presente em inúmeras síndromes 1/3 dos pacientes internados apresentam febre durante a hospitalização 90% dos pacientes com sepse apresentam febre Hiperpirexia (Temp.> 41,5°C ) dificilmente é de causa infecciosa Irwin e Rippe. Terapia intensiva. 6 ed. 2010(450-457) 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

*EXAME FÍSICO COMPLETO ANAMNESE Qual a temperatura? Febre há quantos dias? Padrão temporal característico para a febre? Quais são as outras queixas? Viagem recente? epidemiologia? Nosocomial? Comunitária? Uso de medicações? devices? procedimento cirúrgico? Suspeita de imunossupressão? Há suspeita de hipertermia? Exposição sol / exercício? Presença de rash? *EXAME FÍSICO COMPLETO 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

QUADRO CLÍNICO Sinais de gravidade Hipotensão 25/03/2017 Sinais de gravidade Hipotensão Insuficiência respiratória Confusão mental Choque Possível neutropenia CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Emergências clínicas. 2011.Manole.(162)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SISTEMA COMPROMETIDO CAUSAS INFECCIOSAS CAUSAS NÃO INFECCIOSAS SISTEMA NERVOSO CENTRAL MENINGITE, ENCEFALITE, ABSCESSO SIND. FOSSA POSTERIOR,CONVULSÃO, INFARTO CEREBRAL, HEMORRAGIA, AVC CARDIOVASCULAR ENDOCARDITE, PERICARDITE, ABSCESSO PERIVALVAR, OSTEOMELITE ESTERNAL * ACESSO CENTRAL, MARCA-PASSO IAM,SIND. BALÃO INTRA-AORTICO, SIND. POS-PERICARDIECTOMIA PULMONAR/RESPIRATÓRIO PNEUMONIA, MEDIASTINITE, TRAQUEOBRONQUITE, EMPIEMA,SINUSITE, ABSCESSOS * DRENOS/TUBOS TEP, SARA, ATELECTASIA, BOOP, CARCINOMA BRONCOGÊNICO, PNEUMONITES GASTROINTESTINAL ABSCESSO INTRA-ABDOMINAL, COLANGITE, COLECISTITE, HEPATITE VIRAL, PERITONITE, DIARREA PANCREATITE, COLECISTITE ACALCULOSA, ISQUEMIA INTESTINAL, MELENA, CIRROSE, COLITE ISQUEMICA, SIND. INTESTINO IRRITAVEL, DÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL TRATO GENITURINARIO UROSEPSE, CISTITE, PIELONEFRITE, DIPA * DRENOS/SONDAS TROMBOSE DE ARTERIA RENAL PELE/PARTES MOLES ÚLCERA DE PRESSÃO, CELULITE, *ACESSOS, CURATIVOS QUEIMADURAS, DREMATOMIOSITE, MIOSITE, EXTREMIDADES/MEMBROS OSTEOMELITE, ARTRITE *FIXADORES/FRATURAS GOTA, A. REUMATOIDE, TROMBOFLEBITES/FLEBITES, TVP OUTROS ------ INSUFICIÊNCIA ADRENAL,, NEOPLASIA, DELIRIUM TREMENS, FEBRE POR DROGAS, EMBULIA GOSDUROSA, POS-OPERATÓRIO, APÓS HEMOTRANSFUSÕES 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 5

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1- Causas de febre febre no paciente vindo da comunidade febre no paciente imunocomprometido febre no paciente internado febre no paciente que se apresenta com rash febre em viajantes febre por drogas 2 - Causas de Hipertermia Heat Stroke Hipertermia Maligna Síndrome Neuroléptica Maligna Outras: síndrome serotoninérgica, endocrinopatia, afecção no SNC 3- Causas de febre de Origem Indeterminada Infecções Neoplasias Colagenoses 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM www.medicinanet.com.br

EXAMES COMPLEMENTARES Gerais Hemograma completo, Radiografia de tórax Urina 1 e urinocultura Hemocultura *Solicitar exames de acordo com a suspeita diagnóstica Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 5 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

EXAMES COMPLEMENTARES SISTEMA COMPROMETIDO Exames SISTEMA NERVOSO CENTRAL Liquor, cultura, biopsia CARDIOVASCULAR Ecocardiograma, ECG, tropanina, CKMB-massa PULMONAR/RESPIRATÓRIO Cultura do aspirado traqueal, cultura para BAAR, swab nasal, biopsia, estudo de liquido pleural GASTROINTESTINAL Coprocultura, pesquisa de leucocitos nas fezes, ultrassonografia, tomografia, endoscopia, estudo do liquido ascitico, toque retal TRATO GENITURINARIO Urina 1, urinocultura, ultrassonografia, tomografia, toque vaginal PELE/PARTES MOLES RX, cultura de material , biopsia, ultrassonografia, tomografia EXTREMIDADES/MEMBROS Usg-doppler, Outros (neoplasia/inflamatória) VHS, PCR, FAN. Marcadores e anticorpos direcionados. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

CONDUTA TERAPÊUTICA Princípios gerais Tratar a causa primária Em caso de infecção iniciar antibioticoterapia empírica precoce Antitérmicos é apenas um sintomático, NÃO TRATA A CAUSA Uso de antitérmicos mandatório em paciente neurológico e cardiopata ( após 37 °C cada 1 °C eleva o consumo de O2 em 13%) Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 471–484 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

CONDUTA TERAPÊUTICA Medicações Observações  Diprona: IM/IV – 1 a 2,5g/dose até 4 x/dia dose máxima preconizada: 3g/dia (apresentação 500mg/ml); VO – 500 a 1000mg/dose até 4 x/dia apresentação gotas: 500mg/ml = 20 gotas ou comprimidos de 500mg  Não se encontra citado seu uso na literatura médica (norte-americana em especial)   Paracetamol: VO – de 500 a 1000mg/dose até 4 x/dia Hepatotoxicidade em doses elevadas > 4g/dia Ácido acetil-salicílico (AAS) : VO – 325 a 650mg/dose até de 4/4horas Cetoprofeno !50mg,IV, 8/8h Contra-indicado em casos de suspeita de dengue e história de hipersensibilidade; Cautela em pacientes com história de sangramento por úlcera péptica, outros sangramentos e trombocitopenia. Cautela em usar com pacientes com a função renal alterada e coronarianos 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 471–484

CONDUTA TERAPÊUTICA Meios físicos Observações 25/03/2017 Meios físicos Observações  Métodos Físicos Externos Evaporação: ventiladores, retirar roupas, manter corpo úmido   Troca: bolsas de gelo no pescoço, virilhas e axilas, imersão em água, cobertor térmico Método de escolha – fácil, leva em conta aspectos fisiológicos   Podem causar vasoconstrição piorando troca, bolsas podem ser incômodas no paciente consciente, imersão dificulta monitorização Métodos Físicos Internos Fluídos resfriados IV, por lavagem gástrica ou lavagem peritoneal          Hemodiálise, Circulação Extra-corpórea (Em casos especiais e selecionados) Cuidado: intoxicação por excesso de água livre, lavagem peritoneal não deve ser realizada em gestantes ou pacientes com antecedente de cirurgia abdominal          CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Emergências clínicas. 2011.Manole.(162)

MODELO PRESCRICIONAL Prescrição 1) Dieta 2) Dipirona (500mg/ml) 2:18ml, IV, 6/6h se dor e /ou Tax > 37,8 °C e/ou 3) Paracetamol 750mg, VO/SNG, 6/6h se dor e /ou Tax > 37,8 °C e/ou 4) Meios físicos 5) Sinais vitais em 4/4h 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

OBRIGADA!!!! DÚVIDAS E SUGESTÕES rafaela_bayas@hotmail.com 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM DÚVIDAS E SUGESTÕES rafaela_bayas@hotmail.com