Pré-Enem Sul/Sudeste SUS, Políticas de Saúde e Relação com a Sociedade Financiamento: Regulamentação da EC29, Subfinanciamento da Saúde, Relação entre o Público e o Privado Ligia Bahia -UFRJ

Gastos com Saúde – Panorama Mundial Financiamento do SUS – Histórico CPMF EC29 Carga Tributária e Despesas com Saúde Relação entre o Público e Privado (Transferências, Deduções e Subsídios) Subfinanciamento Perspectivas

Gastos com Saúde em Paises Selecionados, 2006 PIB per Capita (em Dolar Internacional) % PIB Gasto com Saúde % Gastos Públicos % Gastos Privados Gastos Totais com Saúde (em Dolar Internacional Brasil 8700.0 7.5 47.9 52.1 765.0 Canada 36280.0 10.0 70.4 29.6 3672.0 Estados Unidos da America 44070.0 15.3 45.8 54.2 6714.0 França 32240.0 11.1 79.7 20.3 3554.0 Alemanha 32680.0 10.4 76.6 23.4 3328.0 Reino Unido 33650.0 8.4 87.4 12.6 2784.0 Fonte: World Health Organization Disponível em: http://www.who.int/whosis/.

25%+34%= 59% Gasto Público

Estimativas do Gasto Nacional Brasil, 2003   Fontes R$ (milhões) % PIB PUBLICAS 53.624 3,45 PRIVADAS 64.651 4,16 Planos 23.177 1,49 Bolso 41.573 2,67 Total 118.375 7,61 Fonte: World Health Report, 2006

Financiamento do SUS: Histórico (1) O processo de unificação das ações e serviços públicos de saúde foi consagrado na Constituição Federal de 1988, quando a Saúde, juntamente com a Previdência e a Assistência Social, passou a compor o campo da proteção social no Brasil. Ao combinar direitos individuais e coletivos, ou contribuintes e cidadãos num mesmo programa, a nova visão de proteção social integrou padrões distintos de financiamento, baseados em impostos e contribuições sociais e recursos de dois orçamentos, o OGU e o Orçamento da Seguridade Social. O Orçamento da Seguridade Social (OSS) representava a precedência da cobertura dos direitos sociais sobre a disponibilidade de recursos, tornando impositiva a busca de novas fontes e a ampliação das receitas vinculadas aos programas que o integravam. Os programas universais justificaram, no capítulo da Ordem Social, a autorização para a diversificação das fontes da Seguridade. As necessidades de financiamento das políticas universais destinadas a prover gastos não individualizados, como os serviços de Saúde, acrescentaram à tradicional folha de salários, base central do financiamento previdenciário, o aporte de contribuições sociais gerais (COFINS, PIS-PASEP e CSLL).

Financiamento do SUS: Histórico (2) O art. 198, § 1º da CF de 1988 definiu o financiamento da Saúde pelo Orçamento da Seguridade Social – OSS, nos três níveis de governo. Até a edição da primeira LDO (1990), o Art. 55 do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias – ADCT destinava 30% do OSS para a Saúde). A partir de 1990, verificou-se, de forma cada vez mais acentuada, a não observância do artigo 55 do ADCT, já mencionado, que regia os repasses do MPAS ao MS. Em 1993, sob a alegação de restrições fiscais e de aumento das despesas da Previdência Social, os recursos originários da folha de salários deixaram de ser repassados ao Ministério da Saúde, passando a financiar exclusivamente a Previdência Social. A interrupção do aporte desses recursos para a Saúde gerou grande instabilidade nos anos subseqüentes, aumentando a dependência da saúde em relação a outros recursos do Tesouro Nacional. Ainda em 1993, com o intuito de dar estabilidade e suficiência ao financiamento da Saúde, a PEC 169 encaminha Proposta de Vinculação Constitucional "Definitiva" de 30% do OSS, a ele acrescentando 10% da receita de impostos da União, Distrito Federal, estados e municípios. Em 1994, o crescimento de receita por conta das novas contribuições sociais e da ampliação das pré-existentes foi parcialmente neutralizado pela desvinculação das receitas da União, através do Fundo Social de Emergência (FSE 1994 e 1995), posteriormente renomeado como Fundo de Estabilização Fiscal (FEF), entre 1996 a 1999) e Desvinculação de Receitas da União desde 1999 até os dias atuais). A DRU tal como os dispositivos anteriores, captura 20% da arrecadação de impostos e contribuições da União, (com exceção dos Fundos de Participação e da contribuição sobre a folha de salários).

CPMF (Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira) Aprovada no final de 1996 e implantada em 1997, a CPMF não gerou o aumento de recursos esperado, por ter sido acompanhada pela substituição de fontes, decrescendo a importância da CSLL e da COFINS no orçamento do MS. Em 1999, a CPMF deixa de ser fonte exclusiva da Saúde, passando a financiar a Previdência e, a partir de 2001, o Fundo de Combate à Pobreza

EC 29 Após várias reformulações ao longo de sete anos, a EC 29 foi aprovada em 13 de setembro de 2000. Com isso, o sistema de financiamento da Saúde adquiriu maior estabilidade uma vez que foram estabelecidos patamares mínimos de aplicação de recursos da União, dos estados e dos municípios no apoio ao SUS. No caso da União, passou a vigorar o montante aplicado no ano anterior, corrigido pela variação nominal do PIB. Para estados e municípios, a base de cálculo passou a ser a receita tributária própria e de transferências. Foi estabelecido o aumento gradual da vinculação da receita tributária de estados e municípios a partir do mínimo de 7% em 2000, até os 12% e 15%, respectivamente, em 2004, de acordo com as resoluções nos 316 e 322 do CNS. O movimento em torno à defesa da EC 29 articulou atores políticos e entidades e estimulou a discussão em torno aos pontos polêmicos da proposta, como as alternativas de base de cálculo para a vinculação e o próprio conceito de despesas em saúde. Consideram-se despesas com ações e serviços públicos de saúde aquelas com pessoal ativo e outras despesas de custeio e de capital, financiadas pelas três esferas de governo, conforme o disposto nos artigos 196 e 198, § 2º, da Constituição Federal e na Lei nº 8080/90, relacionadas a programas finalísticos e de apoio, inclusive administrativos, que sejam destinadas às ações e serviços de acesso universal, igualitário e gratuito; estejam em conformidade com objetivos e metas explicitados nos Planos de Saúde de cada ente federativo e sejam de responsabilidade específica do setor de saúde.

EC 29 A EC 29 não atendeu completamente as expectativas de um aumento mais substantivo do gasto federal em saúde.Mas, teve o inegável mérito de comprometer efetivamente as três esferas de governo com a universalização da saúde Em função da desvinculação da Saúde do Orçamento da Seguridade Social, os expressivos aumentos da receitas das contribuições sociais não foram revertidos para expandir os gastos universais com saúde. A EC 29 não define as fontes que devem financiar a Saúde e sim a variação de seu gasto pelo crescimento do PIB nominal. Governo Federal =executado em 1999 +5% e depois variação nominal do PIB Estados=12% receita própria Municípios=15% receita própria

Evolução do Gasto Público

Fundo Nacional de Saúde Modelo de Financiamento do SUS Coneslho Nacional de Saúde Coneslhos Municipais de Saúde Coneslhos Estaduals de Saúde Secretarias Estaduais de Saúde Ministério da Saúde Comissão Tr ipar T I te Comissão Bipar T I te Secretarias Municipais de Saúde Fundos Municipais de Saúde Fundo Nacional de Saúde Fundos Estaduais de Saúde Unidades de Saúde Orçamentos Municipais Orçamentos Estaduais Orçamento Nacional Legenda: Fontes Próprias Transferências Pagamento Ações e Serviços de Saúde

Carga Tributária O aumento da carga tributária não é apropriado pela saúde

Relações Entre o Público e o Privado Por suas características históricas, a prestação de serviços hospitalares com financiamento público no Brasil vem operando predominantemente através de terceiros, sejam estes empresas privadas lucrativas, entidades beneficentes e filantrópicas, ou, ainda, hospitais universitários e de ensino. Subsídios e Deduções (Impostos e Contribuições) IR, Confins, IPI, ICMS, ISS Pagamento Planos Privados para Servidores Admistração Direta e Estatais

Relações Entre o Público e o Privado

Relações Entre o Público e o Privado Folha São Paulo, Mundo quarta-feira, 12 de maio de 2010 perfil Estilo rendeu comparações com Tony Blair DO ENVIADO A MADRI De tanto manifestar sua admiração por Tony Blair, premiê (trabalhista) entre 1997 e 2007, David William Donald Cameron -ou simplesmente "Dave" para a mulher Samantha- ganhou da mídia britânica o apelido de "Tory Blair". "Tory" é o nome que se dá aos conservadores britânicos, herança do século 17 quando o Partido Conservador assim se chamava. Difícil é dizer se o apelido do novo primeiro-ministro é uma bênção ou uma praga. Blair foi imensamente popular quando tomou o controle do Partido Trabalhista, levou-o para o centro e cunhou a expressão "Novo Trabalhismo". Mas caiu em desgraça por ter apoiado o ataque ao Iraque. Cameron também quer criar um novo conservadorismo, que preserve o viés antiestado de sempre mas tenha pinceladas tidas como progressistas em temas como ambiente, crime e diversidade (apoia o casamento gay e não é contra o aborto, por exemplo). Mesmo em relação ao papel do Estado, Cameron promete preservar o NHS, o serviço público de saúde, até por uma dívida de gratidão pessoal: foi o NHS que cuidou de seu filho Ivan, que nasceu com paralisia cerebral e morreu em 2009, aos seis anos. Para brasileiros, é um choque saber que recorre à saúde pública até esse neto de um barão, puro produto da aristocracia britânica, que estudou em Eton e Oxford, quintessência do elitismo. Líder conservador desde 2005, Cameron, nascido em Londres, não rompe só o domínio trabalhista como devolve o poder aos ingleses após 13 anos sob os escoceses Blair e Gordon Brown. (CR)

Relações Entre o Público e o Privado

Relações Entre o Público e o Privado Este estudo transversal de base populacional investigou a prevalência de utilização de serviços de saúde ocular e sua associação com fatores sócio-demográficos, necessidades em saúde e forma de financiamento da consulta. Avaliaram-se 2.960 indivíduos de 20 anos ou mais. Nos últimos cinco anos, 46% dos entrevistados e 30% daqueles com 50 anos ou mais não consultaram para os olhos. Dos que consultaram, 18% foram em óticas, e apenas 17% foram no setor público. O principal motivo foi não enxergar bem (69,5%). Falta de dinheiro (29%) e de tempo (24,6%) foram os principais motivos para ter deixado de consultar. Idade, escolaridade e nível econômico estiveram diretamente associados com ter consultado nos últimos cinco anos. Ser mulher, ter catarata, glaucoma e usar correção,bem como consultar no setor privado também estiveram positivamente associados com o desfecho. É preciso não só aumentar a participação do setor público,integrando a saúde ocular a todos os níveis de atenção,ampliando a participação de outros profissionais de saúde, como também intensificar o rastreamento de problemas oculares e a sua prevenção. Serviços Oftalmológicos; Saúde Ocular; Setor Público Cad. Saúde Pública, 25(10):2260-2272, out, 2009

Relações Entre o Público e o Privado RESUMO Objetivo: Avaliar os efeitos de algumas providências para reduzir os custos da cirurgia bariátrica, adotando como referência a remuneração do procedimento pelo Sistema Único de Saúde. Métodos: Análise retrospectiva, junto a Seção de Custos do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, dos gastos com os pacientes submetidos a cirurgia bariátrica nos anos de 2004 e em 2007, após a adoção de rotinas e protocolos, no intervalo destes anos, na perspectiva de obter redução das despesas. Resultados: Nove pacientes no ano de 2004 e sete no ano de 2007, submetidos à derivação gástrica em “Y de Roux” com anel por via convencional, foram estudados. Todos pacientes apresentaram boa evolução pós- operatória. O custo médio com estes pacientes no ano de 2004 foi de R$ 6.845,17. Apesar do esforço na contenção de despesas, o custo no ano de 2007 foi de R$ 7.525,64, por conta do aumento do preço de materiais e medicamentos. A remuneração do procedimento pelo SUS nos dois anos foi de R$ 3.259,72. Conclusão: Apesar da adoção de diversas medidas para reduzir as despesas da cirurgia bariátrica, houve aumento dos custos, o que reforça a necessidade de avaliação permanente do financiamento da prestação de serviço para o SUS pelos três entes da federação. Descritores: Custos e Análise de Custo. Cirurgia Bariátrica. Sistema Único de Saúde. Financiamento em Saúde. Acta Cirúrgica Brasileira - Vol. 25 (2) 2010

Valores previstos no PLOA 2010 para o Órgão: MINISTÉRIO DA SAÚDE Programa (Cod/Desc) PL Ciclo Setorial Ciclo Geral Autografo 0016 - GESTÃO DA POLÍTICA DE SAÚDE 646.460.863 611.215.485 0089 - PREVIDÊNCIA DE INATIVOS E PENSIONISTAS DA UNIAO 4.929.880.806 0122 - SERVIÇOS URBANOS DE ÁGUA E ESGOTO 830.786.841 835.748.545 876.619.855 906.950.260 0150 - PROTEÇÃO E PROMOÇÃO DOS POVOS INDÍGENAS 368.393.765 360.968.565 0750 - APOIO ADMINISTRATIVO 8.144.531.930 8.139.334.811 0901 - OPERAÇÕES ESPECIAIS: CUMPRIMENTO DE SENTENÇAS JUDICIAIS 104.801.895 0905 - OPERAÇÕES ESPECIAIS: SERVIÇO DA DÍVIDA INTERNA 1.147.437 0906 - OPERAÇÕES ESPECIAIS: SERVIÇO DA DÍVIDA EXTERNA 62.014.646 1036 - INTEGRAÇÃO DE BACIAS HIDROGRÁFICAS 15.665.399 13.315.591 1120 - PAZ NO CAMPO 250 1138 - DRENAGEM URBANA E CONTROLE DE EROSÃO MARÍTIMA E FLUVIAL 15.281.059 18.988.901 1185 - REGULAÇÃO E FISCALIZAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR 172.319.043 1201 - CIÊNCIA, TECNOLOGIA E INOVAÇÃO NO COMPLEXO DA SAUDE 354.021.534 334.682.822 1214 - ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE 10.007.989.746 10.285.727.753 10.324.238.362 10.352.656.227 1220 - ASSISTÊNCIA AMBULATORIAL E HOSPITALAR 27.452.340.291 28.341.518.610 28.743.765.339 28.995.649.092 1287 - SANEAMENTO RURAL 239.066.806 207.621.787 1289 - VIGILÂNCIA E PREVENÇÃO DE RISCOS 303.741.184 303.761.184 1291 - SEGURANÇA TRANSFUSIONAL E QUALIDADE DO SANG. E HEMO 414.103.763 408.712.265 1293 - ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA E INSUMOS ESTRATEGICOS 4.935.998.435 5.015.195.659 5.015.295.659 1312 - PROMOÇÃO DA CAPACIDADE RESOLUTIVA E DA HUMANIZAÇÃO 65.302.460 66.274.460 1336 - BRASIL QUILOMBOLA 1.099.371 1.499.371 1436 - APERFEIÇOAMENTO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAUDE 431.375.116 427.610.621 1444 - VIGILÂNCIA, PREVENÇÃO E CONTROLE DE DCAS e AGRAVOS 2.705.927.740 2.689.114.953 1446 - IMPLEMENTAÇÃO DA POLÍTICA DE PROMOÇÃO DA SAUDE 39.753.440 39.351.120 8007 - RESÍDUOS SÓLIDOS URBANOS 78.485.895 98.883.011 108.726.910 112.898.354 TOTAL 62.470.489.465 63.589.939.341 64.081.411.888 64.396.065.355

Subfinanciamento Há quase vinte anos, o Sistema Único de Saúde brasileiro apresenta dificuldades em garantir recursos estáveis e suficientes para o seu financiamento. No período, alternaram-se fontes de receitas, impostos e contribuições sociais, sem ampliar a participação do gasto do SUS no Produto Interno Bruto ou na receita tributária como um todo. Isso ocorre em flagrante descompasso com as responsabilidades impostas pela universalização do sistema e seu reflexo sobre o gasto público em Saúde.

Perspectivas Que o Governo Federal garanta ao Ministério da Saúde o mínimo de 10% da Receita Corrente Bruta ou um percentual crescente do orçamento da Seguridade Social até atingir os 30% previstos na CF de 1988. Excluir da incidência da DRU (de uso livre pelo governo) as fontes da Seguridade Social o que vem ferindo a lógica das contribuições sociais criadas com a finalidade precípua do social. Redefinir a participação da Saúde, Previdência e Assistência Social nas atuais e futuras receitas da Seguridade Social ou suas expansões. Criar, por lei complementar, a Contribuição Social sobre a Movimentação Financeira (art. 195, § 4º da CF) com características específicas que a diferenciariam da CPMF vigente até 2007. As características diferenciais e agregadoras de valores são: caráter definitivo (como as outras contribuições sociais da CF); total vinculação à saúde; desoneração total da DRU; alíquotas menores que as de 2007. Participação no ciclo orçamentário (definição de juros e superávit primário). Dimensionamento, divulgação e revisão das isenções, deduções e subsídios fiscais envolvidos com a assistência não universazada.