Escola Paulista de Medicina Liga Acadêmica de Clínica Médica Reunião Clínica Gileade Oliveira Silva Marta Pereira dos Santos Dr. Marcelo Pavan Paiva 29 de abril de 2008

Anamnese ID: QD: Cansaço há um mês e meio. JCP, 62 anos, masculino, branco, natural e procedente de São Paulo/SP, casado, empresário, agnóstico. QD: Cansaço há um mês e meio.

Anamnese HPMA: Paciente refere que, há um mês e meio, está apresentando cansaço caracterizado por fôlego curto e discreta falta de ar durante esforços como subir vários lances de escada, caminhar apressadamente por mais de 30 minutos ou carregar peso.

Anamnese HPMA: Ao interromper a atividade por curto período, consegue retomá-la. Refere que, há cerca de um ano, sentia cansaço leve em atividades intensas, discreta indisposição, sem atrapalhar as atividades diárias. O cansaço só aparece durante esforços.

Anamnese ISDA: Geral: Cabeça e Pescoço: Nega febre, emagrecimento ou inapetência Relata discreta adinamia, mas nega astenia Cabeça e Pescoço: Nega cefaléia, alterações visuais ou auditivas, zumbido ou tontura.

Anamnese ISDA: Cardiovascular e Respiratório: Relata tosse seca noturna ocasional Nega dor torácica, chiado no peito Relata episódios de palpitação relacionada com esforços, sem sintomas acompanhantes

Anamnese ISDA: Gastrintestinal: Nega disfagia, odinofagia, empachamento, pirose e regurgitação Hábito intestinal normal de 1x/dia sem dor e sem alteração nas características das fezes Nega dor abdominal

Anamnese ISDA: Geniturinário: Refere nictúria há 2 ou 3 meses (sempre acordou 1x/noite, passou a acordar 2x/noite) Nega disúria, hematúria, urina espumosa, polaciúria, oligúria, esvaziamento incompleto, hesitação miccional, gotejamento final ou jato fraco Nega alterações sexuais

Anamnese ISDA: Neuropsiquiátrico: Nega alterações de humor, do sono, da memória Nega alteração de força muscular, equilíbrio, marcha ou coordenação Nega desmaio ou convulsão

Anamnese Ostearticular: Endócrino-metabólico: ISDA: Nega dores pelo corpo, limitação de movimento ou estalos em articulações Relata que, ao final do dia, tem notado edema de MMII ocasionalmente Endócrino-metabólico: Nega intolerância ao frio ou calor, polifagia e polidipsia

Anamnese AP: Nega HAS, DM, dislipidemia Nega acompanhamento médico regular Tabagismo desde os 22 anos de idade de 0,5 maço/dia Etilismo regular de 1 dose de destilado 2 a 3x/semana Nega uso de medicação, tratamentos prolongados ou alergias Nega viagens recentes

Anamnese AP: Cirurgias anteriores: Apendicectomia aos 22 anos Vasectomia aos 45 anos Nega transfusões sangüíneas Hábitos sexuais: Parceira fixa, com a qual mantém relações sem preservativos. Nega relações extra-conjugais. No passado, teve relações sexuais com profissionais do sexo sempre com preservativos.

Anamnese AF: Mãe: viva com 84 anos: HAS, hígida Pai: falecido aos 56 anos devido a um IAM Não sabe informar doenças Irmãos: Irmã: alterações na tiróide não especificada Irmão: HAS e enfisema Filhos (3): Hígidos

Exame físico Geral: Sinais vitais: IMC = 26,5 kg/m2 BEG, orientado no tempo e no espaço, corado, hidratado, afebril, anictérico, acianótico, eupnéico, eutrófico. Peso corporal = 79,3 kg Estatura = 1,73 m Sinais vitais: PA = 152 x 106 mmHg Pulso (radial D) = 62 bpm Temp. axilar = 36,8 ºC FR = 14 ipm IMC = 26,5 kg/m2

Exame físico Cabeça e pescoço: Asculta carotídea sem sopros Tiróide normopalpável Sem linfonodomegalia em cadeia cervical Estase jugular +/4+

Exame físico Tórax: Discreto aumento de diâmetro ântero-posterior Sem cicatrizes, abaulamentos ou retrações Expansibilidade e elasticidade preservadas

Exame físico Tórax: Frêmito toracovocal normopalpável Som claro pulmonar à percussão Ausculta da voz sem alterações MV + bilateralmente com estertor crepitante bibasal Íctus cordis não visível, mas palpável em 2 polpas digitais em 5º EIE em linha hemiclavicular, sem levantamento sistólico BR com discreta hiperfonese de P2 sem sopros

Exame físico Abdome: Globoso Presença de cicatriz na fossa ilíaca direita oblíqua (McBurney) Sem abaulamentos ou retrações Circunferência abdominal = 98 cm

Exame físico Abdome: RHA + difusamente, sem sopros abdominais Indolor à palpação superficial e profunda Hepatomegalia de 2 cm do RCD com borda lisa, superfície regular e consistência normal Baço não percutível e não palpável Sem massas abdominais Som claro timpânico difuso à percussão

Exame físico Extremidades: Edema de MMII +/4+, compressível Presença de Sinal de Godet Extremidades quentes Tempo de enchimento capilar > 4 segundos Pulsos periféricos presentes e simétricos

Exame físico Osteoarticular: Neurológico: Ausência de deformidades em articulações Sem dor à movimentação ou mobilização Sem crepitações Neurológico: Contactante, orientado no tempo e no espaço Sem alterações da fala e da compreensão Força muscular grau V globalmente Reflexos osteotendíneos simétricos Reflexo cutâneo plantar em flexão bilateral

Exame físico Neurológico: Toque retal: Sensibilidade preservada Marcha e equilíbrio preservados Ausência de disdiadococinesia Pares cranianos sem alteração Sem sinais meníngeos Toque retal: Próstata de consistência e tamanho normais

Hipóteses Diagnósticas???

Hipóteses Diagnósticas Esteatose hepática ? Síndrome metabólica ? Tabagismo HAS ? ICC ? DPOC ? Hipotiroidismo ?

Conduta???

Conduta Controle de medidas da PA Orientações comportamentais Questionar sobre possibilidade de cessação de tabagismo Hábitos alimentares Redução do sal na dieta Incentivar a prática de atividade física Caminhada leve

Prescrição de medicação??? Conduta Prescrição de medicação???

Conduta Solicitação de exames subsidiários

Conduta Exames laboratoriais BNP Hemograma completo Colesterol total e frações, TG Glicemia de jejum Na+, K+e creatinina TGO, TGP Urina I TSH PSA Sorologias para HIV, Hepatite B e Sífilis Exames laboratoriais BNP

Conduta Exames complementares Raio X de tórax ECG Ecocardiograma Espirometria USG de fígado e vias biliares

2ª consulta: 2 semanas depois ID: JCP, 62 anos, masculino, branco, natural e procedente de São Paulo/SP, casado, empresário, agnóstico. Medicações em uso: Nenhuma

2ª consulta: 2 semanas depois Evolução: Paciente refere manutenção do quadro de cansaço, sem piora de sua condição. Refere ter reduzido a ingestão de sal na dieta. Relata várias medidas de PA nesse período. Nega ter realizado atividades físicas. Não tem disposição para parar de fumar.

2ª consulta: 2 semanas depois Exame físico: Geral: BEG, lúcido e orientado no espaço e tempo, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, eupnéico, eutrófico Peso corporal = 79,7 kg Estatura = 1,73 m Sinais Vitais PA = 152 X 98 mmHg Pulso = 68 bpm Temp.= 36,7 °C FR = 15 ipm IMC = 26,6 kg/m2

2ª consulta: 2 semanas depois Exame físico: Cabeça e Pescoço: Presença de estase jugular +/4+ Tórax: Aumento discreto do diâmetro ântero-posterior MV + bilateralmente com estertor crepitante bibasal Íctus cordis não visível, mas palpável em 2 polpas digitais em 5º EIE em linha hemiclavicular, sem levantamento sistólico BR com discreta hiperfonese de P2 sem sopros

2ª consulta: 2 semanas depois Exame físico Abdome: Globoso, normotenso. Presença de cicatriz na fossa ilíaca direita oblíqua, sem abaulamentos ou retrações. RHA + difusamente, sem sopros abdominal. Som claro timpânico difuso à percussão. Indolor à palpação superficial e profunda. Hepatomegalia de 2 cm do RCD com borda lisa, superfície regular e consistência normal. Baço não percutível e não palpável. Sem massas abdominais. - Circunferência abdominal = 98 cm

2ª consulta: 2 semanas depois Exame físico Extremidades: Edema de MMII +/4+, compressível Presença de Sinal de Godet Extremidades quentes Tempo de enchimento capilar > 4 segundos Pulsos periféricos presentes e simétricos

2ª consulta Checo exames: Hemograma completo ( 0 / 0 / 0 / 0 / 62,2 / 5,5 / 1,1 / 24,5 / 6,7 )

2ª consulta Checo exames:

2ª consulta Checo exames: Urina I

2ª consulta Checo exames: Radiografia de tórax PA

2ª consulta Checo exames: ECG

2ª consulta Checo exames: Ecocardiograma Valores normais AO 30mm AE 31mm 28 a 40 VD 20mm 10 a 26 SIV 12mm 7 a 11 PPVE DDVE 52mm 38 a 52 DSVE 34mm 26 a 34 Fração de encurtamento: 37% Fração de ejeção: 67% Índice de massa do VE: 152 g/m2 (homens <135) Espessura de parede de VE: 50% ( referência <45%)

2ª consulta Checo exames: Ecocardiograma - comentários Hipertrofia concêntrica do VE de grau leve Demais cavidades cardíacas com dimensões normais Desempenho contrátil ventricular E globalmente conservado Fluxo diastólico mitral compatível com disfunção diastólica do VE moderada (padrão pseudo-normal) Contratilidade ventricular D conservada Valvas atrioventriculares com morfologia normal Fibrocalcificação valvar áórtica de grau mínimo Fluxos transvalvares atrioventriculares normais Fluxos transvalvares semilunares normais Arco aórtico sem anormalidades anatômicas Pericárdio sem alterações

2ª consulta Checo exames: Espirometria

2ª consulta Checo exames: USG de fígado e vias biliares sem alterações na ecogenicidade hepática vesícula biliar de aspecto ecográfico normal, sem espessamento, sem cálculos visíveis.

2ª consulta Checo exames: Sorologias HIV negativo Hepatite B negativo Sífilis negativo

Hipóteses Diagnósticas??? 2ª consulta Hipóteses Diagnósticas???

Hipóteses Diagnósticas 2ª consulta Hipóteses Diagnósticas HAS ICC classe funcional II (predomínio diastólico) Hipertrofia do VE Tabagismo

2ª consulta Conduta???

Conduta 2ª consulta Reforço das orientações comportamentais: Restrição de Na+ adicional Consumo de álcool moderado Incentivo de atividade física Cessação do tabagismo

2ª consulta Conduta Prescrição de medicação???

Conduta Prescrição de medicação: Enalapril 20 mg 12/12 h Furosemida 20 mg 1x/dia Prescrição de medicação:

2ª consulta Conduta Retorno em ... 2 semanas para reavaliar

Obrigado!!!

Insuficiência Cardíaca Marcelo Pavan Paiva

Importância Incidência e prevalência crescentes Incidência 1/1000 pac-ano com <45 a 10/1000 pac-ano com >65 a 30/1000 pac-ano com >85 a Prognóstico: 35% de sobrevida em 5 anos Dependente da classe funcional: IV – 30 a 70% III – 10 a 20% II – 5 a 10%

Quadro clínico Sintomas: sens. esp. 66 52 21 81 33 80 ?? 23 dispnéia (mais comum) ortopnéia (tosse noturna) dispnéia paroxística noturna edema pulmonar agudo intolerância ao exercício, fadiga edema e retenção de líquidos sintomas abdominais distúrbios do sono e SNC caquexia cardíaca sens. esp. 66 52 21 81 33 80 ?? 23 Cécil, 22ª ed pág 343

Quadro clínico Sinais: sens. especif. FC 80 ou acima estase jugular 10-57 97 refluxo hepatojugular 10-81 97 estertores 13 91 presença de B3 31 95 edema de mmii 10 93 hepatomegalia, fígado pulsátil Cécil, 22ª ed pág 343

Etiologia Qualquer doença que cause necrose miocárdica ou submeta o coração a sobrecarga de pressão ou volume. Principal: isquêmica (60-75%) hipertensão isoladamente é pouco freqüente porém presente em 75%

Patogênese Diferentes mecanismos: função contrátil prejudicada isquêmico, sobrecarga crônica, dilatada não-isquêmica função diastólica prejudicada hipertrofia, envelhecimento, fibrose, restritiva anormalidades mecânicas distúrbios de ritmo doença cardíaca pulmonar estados de alto débito Cécil, 22ª ed pág 337

Patogênese Conceito: “inabilidade do coração em bombear o sangue a um volume que atenda às necessidades metabólicas dos tecidos, ou quando o faz às custas de pressões ou volumes diastólicos anormalmente elevados”

Síndrome Respostas neuro-humorais (hormonais): sistema simpático ativado (pressões de pulso reduzidas e hipoperfusão renal) sistema renina-angiotensina-aldosterona ativado (precocemente, pelo hipofluxo renal) peptídeos natriuréticos (distensão das fibras cardíacas) Arginina-vasopressina ativado Remodelamento VE e progressão

Exames complementares ESC Guidelines, 2005 ECG:

Exames complementares ESC Guidelines, 2005 Raio X de tórax.

Exames complementares ESC Guidelines, 2005 Lab: hemograma, eletrólitos, creatinina, glicemia, enzimas hepáticas, sedimento urinário, considerar TSH, Prot. C-reat., ác. úrico, e uréia BNP e NT-proBNP Ecocardiograma (lembrar de disfunção diastólica!) repetir somente se houver mudança clínica Eco com estresse: isquemia! RNM cardíaca

Exames complementares ESC Guidelines, 2005 Prova de função pulmonar (diagnósticos diferenciais) Teste de exercício Investigação invasiva (cateterismo): para IC aguda ou agudamente descompensada, e pacientes graves que não respondem ao tratamento inicial. Holter

Classificação Estagiamento: estágio A: alto risco de desenvolver, mas sem cardiopatia estrutural estágio B: com cardiopatia estrutural, sem sintomas de IC estágio C: sinomas passados ou presentes de IC associado a cardiopatia estrutural presente estágio D: insuficiência cardíaca avançada, refratária, em estágio final Manual de medicina cardiovascular, Topol, pág. 107

Classificação NYHA: classe I: sem limitação. Atividades físicas habituais não causam dispnéia classe II: leve limitação. Atividade física habitual resulta em fadiga classe III: limitação acentuada. Atividade menor que habitual leva à dispnéia classe IV: dispnéia em repouso, aumentada com qualquer esforço Manual de medicina cardiovascular, Topol, pág. 109

Tratamento comportamental ESC Guidelines, 2005 (Além do óbvio) controle de peso diário controle de sódio em IC avançada restrição de fluido em IC avançada (1,5-2L) álcool moderado é permitido evitar altitudes, climas muito quentes ou frios Imunização para influenza?

Tratamento comportamental ESC Guidelines, 2005 auto-manejo do diurético evitar: AINH, antagonistas do canal do Cálcio (exceto a amlodipina), anti-arrítmicos da classe I, antidepressivos tricíclicos, corticóide, lítio atividade física!!

Tratamento farmacológico inibição do eixo neuro-humoral sintomáticos

Tratamento farmacológico i-ECA: captopril, enalapril, lisinopril, ramipril efeitos colaterais: hipercalemia, aumento transitório de escórias, angioedema contra-indicações: estenose renal bilateral, angioedema prévio

Tratamento farmacológico BRA: losartan, valsartan, candesartan Perdem na comparação direta com o captopril! Efeitos colaterais e contra-indicações são iguais. podem ser adicionados aos i-ECA, se não for pós-IAM

Tratamento farmacológico Beta-Bloqueadores: carvedilol, succinato de metoprolol, bisoprolol, nebivolol Efeitos colaterais: piora inicial transitória Contra-indicações: asma brônquica, bradicardia (BAV> 1° grau), broncoespasmo.

Tratamento farmacológico Antagonistas de aldosterona: espironolactona, eplerenone Efeitos colaterais: hipercalemia, ginecomastia dolorosa Contra-indicações: Insuficiência Renal

Tratamento farmacológico Diuréticos: furosemida (de alça) Efeitos colaterais: distúrbios hidroeletrolíticos, hipotensão, azotemia Contra-indicações: ???

Tratamento farmacológico Glicosídeos (digoxina) Efeitos colaterais: arritmias cardíacas, alterações visuais Contra-indicações: bradicardia, BAV 2° e 3° grau, Wolff-Parkinson-White, cardiomiopatia obstrutiva, hipo e hipercalemia. Cuidado com interações medicamentosas!

Tratamento farmacológico Não-habituais: hidralazina + isordil anticoagulantes

Literatura Tratado de Medicina Interna – Cécil, 22ª ed. Manual de Medicina Cardiovascular – Eric J. Topol, 2ª ed. Bases farmacêuticas da Terapêutica – Goodman & Gillman, 9ª ed. Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update 2005) – European Society of Cardiology

OBRIGADO! BOM DESCANSO!!!