A importância da avaliação odontológica e o papel dos Aparelhos Intra-orais na SAOS Cibele Dal Fabbro Doutora em Ciências (Medicina do Sono) - UNIFESP Mestre em Reabilitação Oral - FOB-USP Especialista em DTM e Dor Orofacial - CFO

Fatores de Risco Criança Adulto Hipertrofia de tonsilas palatinas e adenóide Anomalias craniofaciais Obesidade Doenças neuromusculares Síndromes genéticas Prematuridade Adulto Obesidade Idade Gênero (M > F) Álcool / sedativos Obstruções na VAS História familiar Macroglossia, hipotonia muscular Morfologia Craniofacial

Respirador Bucal

Criança Adulto

Tratamento - Criança Cirurgia Adenóides / Tonsilas Tratamento Ortodôntico / Fonoterapia Adenóide Tonsilas palatinas

Expansão Rápida da Maxila Basal Final IAH 12,2 0,4 Nadir 78% 95% SpO2 n = 31 crianças Idade (X) = 8,7 anos Ativação = 4,3 ± 0,7 mm Pirelli et al - Sleep 2004

Expansão rápida da maxila ⇑ volume da cavidade nasal Principato, 1991 ⇑ volume do espaço aéreo Schutz et al, 2011 ⇓ IAH Principato, 1991; Pirelli et al., 1995; Villa et al., 2002 ⇓ eventos de limitação de fluxo aéreo ⇓resistência VAS Kurol et al 1998; Bicakci e Agar, 2005 87,5% das crianças necessitaram de cirurgia + expansão de maxila para a completa eliminação da SAOS (n=32) Guilleminaut et al., Sleep 2008

Ortopedia Funcional / Ortodontia B C D E F Gentilmente cedido – Dra. Teresa C.B. Schutz

Expansão Maxila e Aparelho Herbst n=16 (pico máximo de crescimento e ronco) Redução no número de RERA/h (7,06±5,37 X 1,31±1,45) Aumento do volume da VAS (RNM) . Schütz et al. Angle Orthod. 2011.

Tratamento - Adulto Eficácia Controle de Custo Sintomas Benefícios Conveniência Benefícios Saúde OS 2 PRINCIPAIS TRATAMENTOS CLINICOS da SAOS são os aparelhos de pressão positiva em via aérea e os AIOs. O CPAP, embora seja o padrão ouro no tratamento Aparelhos de Pressão Aparelhos Intra-Orais Positiva em Via Aérea (CPAP) (ARM = Aparelhos Reposicionadores Mandibulares) ---- CPAP ___ AIO Aceitação (paciente e parceiro) Adesão Tolerância Cistulli P – Comparison of Oral Appliance and CPAP outcomes in OSA (APSS Lecture, 2009)

Pré-fabricado Individualizado Monobloco Ajustável Monobloco Ajustável Para Titulação na PSG

Aparelhos Ajustáveis Klearway PM Positioner BRD Herbst

Mecanismo de Ação Aumento do volume da VAS, tanto no sentido antero- posterior, como latero-lateral

Tomografia Volumétrica (Cone Bean) S L A I O

Mecanismo de Ação ↑ Volume VAS (por alargar a faringe) Melhora da patência da VAS (↓ colapsabilidade) ↑ do tônus do genioglosso (TRD) Ativação dos mm da VAS Melhora da postura lingual ↑ secção da Orofaringe, Velofaringe e Hipofaringe Ono, Angle Orthod 1996; Ono, AJODO 1996 Yoshida, JPD 1998; Tsuiki, Sleep&Breath 2000 Mayer, Eur J Orth 1995; Liu, AJODO 2000 Yshida, Psy Clin Neur 1998, Mayer, Eur J Orth 1995, Gao, Chin J Dent Res 1999, Ryan, Thorax 1999, Tsuiki, Sleep 2001

Tratamento com AIO: indicações, eficácia, preditores, efeitos colaterais, adesão

AIO X Controle (Placebo) Diretrizes SAOS 2013 Melhora sonolência Melhora IAH, SpO2 Reduz significantemente a SAOS O avanço mandibular é uma característica fundamental no tratamento com AIO Revisão Cochrane 17 ECR; n=831 adultos com AIO (Lim et al., 2006). Revisão Sistemática (Ahrens et al., 2011). Hans et al., 1997 Johnston et al., 2002 Gotsopoulos et al., 2002 Gotsopoulos et al., 2004 Naismith et al., 2005 Blanco et al., 2005 Nível I de evidência Nível II de evidência

AIO X CPAP Sonolência IAH, índice de despertares, SpO2, % REM Diretrizes SAOS 2013 Sonolência Subjetiva (Epworth) e Objetiva (T. Manutenção Vigília) sem ≠ significativa entre os 2 tratamentos. IAH, índice de despertares, SpO2, % REM CPAP é mais efetivo na melhora do IAH e SpO2 SAOS leve: AIO ~ CPAP Revisão Cochrane (Lim et al., 2006) Revisão Sistemática (Li et al., 2013) 14 ECR: 8 cruzado, 6 gr. paralelos Barnes et al., 2004 Engleman et al., 2002 Ferguson et al., 1996 Ferguson et al., 1997 Hoekema et al., 2004 Tan et al., 2002 Randerath et al., 2002 Hoekema et al., 2007 Nível I de evidência Nível II de evidência

Indicação do Tratamento com AIO Diretrizes SAOS 2013 Ronco, SRVAS e SAOS leve Evidências atuais suportam seu uso na prática clínica O número de ensaios randomizados com duração e tamanho de amostra adequado ainda são insuficientes.

Fatores que interferem na Eficácia Diretrizes SAOS 2013 Tipo do AIO pré-fabricado ou individualizado monobloco ou ajustável com ou sem liberdade mandibular grau de protrusão (sagital e vertical) Desenho do aparelho Parece não existir um modelo superior a outro na melhora dos parâmetros de sono Vanderveken et al, 2008 Nível II de evidência Revisão sistemática - Ahrens et al., 2011 Nível I de evidência Block et al., 2000; Gauthier et al., 2009 Nível II de evidência

Eficácia na Cognição e Qualidade de Vida Diretrizes SAOS 2013 AIO X CPAP Efeitos semelhantes Superior com o AIO mobilidade física, isolamento social, dor, função emocional e sono Melhora nos níveis de fadiga/energia e na vigilância/velocidade psicomotora AIO X placebo Revisão Sistemática e metanálise Li W, 2013 Nível I de evidência Gagnadoux et al., 2009 Nível II de evidência Naismith et al., 2005 Barnes et al., 2004 Nível II de evidência Engleman et al., 2002

Eficácia nas complicações cardiovasculares Diretrizes SAOS 2013 AIO X CPAP: efeitos similares sobre a PA PA sistêmica com AIO (X placebo ou controle) 2 ECR com análise de intenção-de-tratar 3 estudos prospectivos não randomizados A melhora na PA persistiu por 3 anos de tratamento com AIO Correlação positiva: IAH e PASist. com AIO Rev. Sistemática, metanálise Li et al., 2013 Nível I de evidência Barnes,2004; Gotsopoulos, 2004 Nível II de evidência Yoshida K, 2006 Otsuka et al., 2006 Nível IV de evidência Andrén A, 2009 Andrén A, 2009 Nível IV de evidência Yoshida K, 2006 Nível IV de evidência

Eficácia nas complicações cardiovasculares Diretrizes SAOS 2013 ECR com AIO, CPAP e placebo AIO: melhora PAD noturna e aumento da proporção de pacientes com descenso noturno normal da PA Outros desfechos cardiovasculares Estresse oxidativo e função endotelial AIO x SAOS sem tratam X Controle sem SAOS Após 12 meses de tratamento, apesar da persistência de eventos SNA - melhora na VFC Barnes et al.,2004 Nível II de evidência Itzhaki S, 2007 Nível III de evidência Coruzzi P, 2006 Nível IV de evidência

Papel do Dentista na SAOS Criança Adulto Reconhecer fatores de risco Abordagem multidisciplinar - Ortodôntica - Ortopédica funcional Reconhecer fatores de risco Abordagem multidisciplinar - Aparelho Intra-Oral - monitorar efeitos colaterais. Acompanhamento odontológico e médico a longo prazo. Abordagem Cirúrgica

Obrigada pela atenção!! www.dalsono.com.br

Obrigada!! cibeledal@uol.com.br

Qualidade de Vida e AIO SF-36 SAQLI (Sleep Apnoea Quality of Life Index) FOSQ (Functional Outcomes of Sleep Questionnaire) Barnes M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004. Blanco J et al. Sleep Breath 2005. Johal A. J Prosthet Dent 2006. Lam B. Thorax 2007 Média±erro padrão Basal Placebo AIO CPAP SF36 CF 84,6±2,4 83,1±2,6 86,8±2,4 83,0±3,5 SF36 LAF 70,5±6,9 83,7±5,4 85,7±4,9 75,9±6,9 SF36 LAE 71,4±7,8 71,8±7,4 77,4±6,9 77,8±7,0 SF36 AS 80,8±4,0 77,4±3,9 85,7±4,2† 88,0±3,2† SF36 DOR 71,2±4,3 75,1±4,6 77,7±4,3 76,4±3,9 SF36 VIT 57,3±4,2 65,2±3,7 68,6±3,4* 65,9±3,4* SF36 SM 67,4±3,5 73,2±3,1* 74,7±3,3* 71,4±3,6 SF36 EGS 75,0±2,8 74,5±4,0 79,6±3,2*‡ 72,3±3,4 Dal-Fabbro et al, 2011

CIRURGIA ORTOGNATICA IND CIRURGIA: ADULTOS JOVENS COM SAOS MODERADA E JOVEM PAC COM DEFORMIDADES CRANIO-FACIAS NAO TIVRAM ADESAO AO CPAP CBMF ANTES DA UPFP 31

✓Diagnóstico Médico ✓ Planejamento / conduta terapêutica Encaminhamento ao dentista Tratamento Abordagem multidisciplinar Acompanhamento

Conduta do Dentista Anamnese Histórico médico e odontológico DTM / Bruxismo Sono Exame Clínico Odontológico Orofaringe IMC / Circ. Cervical Padrão de crescimento/ formação craniofacial Obstrução VAS Avaliação da PSG Contra-indicações Preditores de Sucesso Efeitos Colaterais

Papel do CIRURGIÃO Dentista Reconhecer fatores de risco e encaminhar. Iniciar e monitorar o tratamento como parte da conduta conjunta com o médico. Monitorar e tratar possíveis efeitos colaterais. Encaminhar paciente de volta ao médico. Acompanhar a longo prazo. Kushida CA et al. Sleep 2006

t= tragus / t-t = largura facial média go = gonio / go-go = largura facial inferior ex = exocanto / ex-en = largura ocular ex-ex = largura interocular en = endocanto / en-en = largura intercantar al = alar / al-al = largura nasal , n = nasio, sn = subnásio, gn = gnantio

O avanço mandibular aumenta o diâmetro da orofaringe e reduz sua colapsabilidade durante o sono induzido por midazolan, tanto na região retropalatal quanto retrolingual. n=16 (SAOS leve a grave) AIO com 67% do avanço máximo TC - tamanho e colapsabilidade da orofaringe com o avanço mandibular (em vigília e no sono induzido com Midazolam) ARPA ARPB ARGA ARGB ⇩ das áreas seccionais mínimas durante o sono (comparado a viglía) 36,5% 67,8% 75.5% 65,8% ⇧ das áreas seccionais mínimas com o Avanço Mandibular no sono 75,7% 141,3% 128,1% 119,9% ⇧ do índice de colapsabilidade da orofaringe durante o sono 70,3% 110,4% 140,3% 156,9% ⇩ do índice de colapsabilidade da orofaringe com o AIO 29,1% 23,2% 21,4% 31,4% ARPA = área retro palatal alta / ARPB = área retro palatal baixa ARGA = área retro glossal alta / ARPB = área retro glossal baixa

PA e AIO * * MAPA – 24 hs n=61 n=29 Dal-Fabbro et al, 2011 Gotsopoulos et al. Sleep 2004. MAPA – 24 hs % tempo de uso DEFINIR MAPA  PAD 24 h Variáveis PA vigília Sem correlação significante: - SaO2 min. Sonolência * * *p<0.05 * p<0.05 n=29 Dal-Fabbro et al, 2011

Atenção e AIO Melhora da atenção com o tratamento * * * * Barnes M et al. Am J Respir Crit Care Med 2004. Naismith SL et al. J Clin Sleep Med 2005. Hoekema A. et al. Sleep Breath 2007. * * * * *p<0.05