Tosse Crônica Tratamento Jairo Sponholz Araujo

Tosse: O que? Mecanismo de Defesa Elimina secreção de vias aéreas Proteção contra Aspiração. Proteção contra Arritmias potencialmente fatais (gera aumento da P. Intratorácica).

Tosse: Porque? Maior causas de procura por atendimento médico no mundo Impacto social Prejuízo do sono Absenteísmo ao trabalho (queda da produtividade) Custos com exames e medicamentos Resultados do Tratamento (Protocolos)

Tosse: Como? Classificação: Aguda < ou = 3 semanas. Subaguda: 3 – 8 semanas. Crônica > 8 semanas.(Cças: 4 semanas)

Tosse Aguda Crise Grave de DPOC ou Asma. PAC. Edema Pulmonar por Insuficiência Cardíaca. Embolia Pulmonar. Coqueluche. Resfriado, Gripe, Sinusite, Bronquite, Rinite. Exacerbação de Doença Pré Existente. Exposição à Alergenos ou Irritantes. Drogas (inib. de IECA, B-Bloq.).

Tosse Sub Aguda Tosse Pós Infecciosa Duração 3 a 8 semanas Sem causa identificável Infecção de VVAA nas últimas 3 semanas Pós viral, pertussis, mycoplasma e clamídea Ipratrópio e CI Antigripais (Dr. Irwin – para alérgicos) C. Oral 5 a 7 dias Ab

Tosse Crônica Não fumantes, RX Normal e sem uso de Inib. de Enzima Conversora de Angiotensina. Asma Rinossinusite (STVAS) Doença do Refluxo Gastresofágico. Doença Neuropática???

Etiologia História Presente claramente em apenas 50% Exame Físico Inspeção Nariz Orofaringe

Asma 25% das Tosses Crônicas em Adultos não tabagistas. Dispnéia e chio salvo nos casos de Tosse Variante de Asma. Tratamento com CI diminui a HRB mas não diminui a resposta dos receptores à capsaina. Anti Leucotrienos*(montelukaste). Espirometria, Eosinófilos no Escarro e Óxido Nítrico.

Asma Tosse variante da asma: Tosse não associada a dispnéia ou sibilância Frequentemente ex. físico e provas de função pulmonar normais Diagnóstico: Broncoprovocação com metacolina Definitivo Resolução da tosse c/ tto usando CI.

Bronquite eosinofílica S/ asma: Causa comum de tosse crônica (10%) Eosinofilia no escarro Espirometria normal S/ resposta positiva ao broncodilatador Broncoprovocação negativa Pesquisar fatores ocupacionais Responde a corticóide inalado Em geral, é autolimitada Não ocorre broncoconstricção ou hiperresponsividade.

DPOC Tríade exposição, sintomas e Espirometria. Tosse leva o paciente ao Médico. Mesmo Agente Causal - DD: Ca Pulmão, Laringe e Esôfago. RGE. Medicamentos. Infecção. Lembrar: Bronquiectasia, HRB e persistência do Tabagismo.

Tosse pós infecciosa (CHS?) Diagnóstico de exclusão Mecanismo Destruição da integridade do epitélio das vias aéreas Resfriado comum Causa + frequente Rx de tórax: Normal Habitualmente autolimitada (CHS?)

Síndrome de Gotejamento Pós Nasal Mecanismo Estímulo de terminações nervosas do glossofaríngeo e faríngeo (ramos do vago) Irritação química ou mecânica de receptores

Síndrome de Gotejamento Pós Nasal Clínica: Tosse produtiva* (50%) Sinal de pigarrear (66%) Sinal de aspiração faríngea (30%) Rinorréia Obstrução nasal Aspecto pavimentoso em orofaringe Cefaléia Halitose Rouquidão Hx prévia de rinosinusopatia

Rinites Alérgica Infecciosa Ocupacional Medicamentosa (AAS, Viagra) Hormonal (gravidez , menopausa, puberdade ou hipertireoidismo) Irritativa. Relacionada à Deformidades Estruturais.

Doença do Refluxo Gastresofágico Uma das causas frequentes de tosse crônica Sintomas: Pirose e regurgitação Ausência não exclui o diagnóstico

Doença do Refluxo Gastresofágico Afecção Crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastro-duodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes , acarretando sintomas, associados ou não a lesões teciduais.

Doença do Refluxo Gastresofágico Tratamento atual pode não melhorar a tosse (refluxo não ácido) Causas Coexistentes?

Nasofibrolaringoscopia Oroscopia

Tosse Induzida por IECA Enzima conversora de Angiotensina Degrada mediadores inflamatórios Bradicinina, substância P, neurocinina A Participam do ramo aferente do reflexo da tosse Não é dose dependente Pode aparecer horas a meses após o uso. Parando: 1 a 4 semanas para desaparecer a tosse.

Progressão da Doença em semanas Coqueluche Progressão da Doença em semanas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Estágio catarral 1 a 2 semanas Sintomas: secreção nasal, febre não elevada, tosse leve ocasional Estágio paroxístico 1 a 6 semanas Sintomas: tosse paroxística, vômitos apos a tosse, perda dos sentidos Estágio convalescente 2 a 3 semanas Tosse menos intensa,, episódios de tosse paroxística podem ocorrer. Maior propensão a outras infecções respiratórias CDC - 2013

Coqueluche Infrequente Característica Pode ser de apresentação incompleta Epidêmica Evitar a disseminação (Azitromicina 5 d).

Tabagismo/Irritantes Tosse Crônica Pós Infecciosa Tabagismo/Irritantes Inibidores de IECA Avaliação Clínica Rx tórax e S.P. Nasais CI + B2 Afastar Suspender

Tratamento ou Investigação Tosse Crônica Anormal Normal Avaliação Clínica Tratamento ou Investigação Sem Exames Com Exames

ComExames STVAS(GPN) Endo/nasof. TCAR S Face RGE Esofagograma Endo + Biópsia pHmetria * Asma/HRB Espiro Broncoprovocação Faringoprovocação* Tratamento Específico

Diagnóstico Presuntivo Sem Exames Diagnóstico Presuntivo STVAS(GPN) Corticóide,atb, Antihistamínico * RGE Dieta,Procinéticos, Antag. H2, Inibid. B. de Prótons Asma/HRB CI / B2 Se fracasso Terapêutico: ajustar Tratamento Inicial; Associação de condições e Outras Doenças. Investigação Especial (TCAR, Broncoscopia, etc) Considerar Psicogênica.

Cough management a practical approach Francesco De Blasio, Johann C Virchow, Mario Polverino, Alessandro Zanasi, Panagiotis K Behrakis, Gunsely Kilinç, Rossella Balsamo, Gianluca De Danieli, and Luigi Lanata Cough. 2011; 7: 7.

Changing the paradigm for cough does cough hypersensitivity aid our understanding? Woo-Jung Song, Yoon-Seok Chang, and Alyn H. Morice Asia Pac Allergy. Jan 2014; 4(1): 3–13.

Changing the paradigm for cough: does cough hypersensitivity aid our understanding? Woo-Jung Song,Yoon-Seok Chang, and Alyn H. Morice DRGE, Asma, Rinite são gatilhos e não causas de Tosse Crônica. Persistente Hipersensibilidade do Reflexo da Tosse (fatores biológicos, neurológicos, Imu- nológicos, genéticos, comorbidades e fatores ambientais) Síndrome de Hipersensibilidade da Tosse Crônica. Discrepância: 12 a 42% tem diagnóstico de D. idiopática e só uma minoria dos portadores destas doenças desenvolvem tosse crônica Asia Pac Allergy. Jan 2014; 4(1): 3–13.

Duplo cego, randomizado, placebo controlado Transient receptor potential vanilloid 1 TRPV1 antagonism in patients with refractory chronic cough: A double-blind randomized controlled trial. Khalid S, Murdoch R, Newlands A, Smart K, Kelsall A, Holt K, Dockry R, Woodcock A, Smith JA. 28 pacientes Duplo cego, randomizado, placebo controlado SB-705498 – Antagonista TRPV1 Redução Marcada na Tosse em 2 horas. Borderline em 24 horas. J Allergy Clin Immunol. 2014 Mar 22

Expostas ao Rinovirus (HRV-16) Rhinovirus upregulates transient receptor potential channels in a human neuronal cell line: implications for respiratory virus-induced cough reflex sensitivity H Abdullah Cultura de Células IMR-32 de Neuroblastoma com expressão TRPV1, TRPA1 e TRPM8 Expostas ao Rinovirus (HRV-16) Regulaçao Positiva destes receptores 2 a 4 horas após a infecção. Thorax 2014;69:46-54

Chronic cough as a neuropathic disorder Chronic cough as a neuropathic disorder. Chung KF, McGarvey L, Mazzone SB. Disfunção do controle neural da laringe e das vias aéres superiores. Tosse frente a estímulos físicos e químicos antes tolerados. Dano neural frente a fatores inflamatórios, alérgicos e infecciosos. Resposta antitussígena da gabapentina e amitriptilina. Lancet Respir Med. 2013 Jul;1(5):414-22.

Use of specific neuromodulators in the treatment of chronic, idiopathic cough: a systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Mar;148(3):374-82

Capsaicin sensitivity in patients with chronic refractory unexplained cough Hiperreatividade Sensorial (SHR) é uma explicação para a Tosse e outros sintomas respiratórios induzidos por produtos químicos e cheiros. Estes Pacientes podem ser identificados usando o Teste de Inalação de CAPSAÍNA. Eur Respir J 2011 38:p489

Theophylline inhibits the cough reflex through a novel mechanism of action⋆ Dubuis E, Wortley MA, Grace MS, Maher SA, Adcock JJ, Birrell MA, Belvisi MG. J Allergy Clin Immunol. 2014 Jan 7. Phosphodiesterase 3 inhibition and cough in elderly asthmatics (Cilostazol). Cough. 2005 Nov 24;1:11.

Levodropropzina. Dropropsina. Dextrometorfano. Codeína. Morfina, Morfina Inalada.. Lidocaína inalada. Furosemida Inalada. Talidomida. Antihistamínico + Descongestionante.

Muito Obrigado