CAMILA MARES GUIA BRANDI E-mail: residecoadm.hu@ufjf.edu.br AVALIAÇÃO TECNOLOGICA EM SAÚDE (ATS) CAMILA MARES GUIA BRANDI E-mail: residecoadm.hu@ufjf.edu.br

Tecnologia da Saúde Prevenção: vacinação Procedimento: infantil laparoscopia Exame diagnóstico: Tomografia computadorizada Aparelho: implante coclear Medicamento: insulina para diabetes

Tecnologia em Saúde Tecnologias em saúde são medicamentos, equipamentos, procedimentos e os sistemas organizacionais e de suporte dentro dos quais os cuidados com a saúde são oferecidos.

DEMANDA POR CUIDADOS DE SAÚDE Tendências Econômicas Pressionam os Custos com Saúde DEMANDA POR CUIDADOS DE SAÚDE RECURSOS DISPONÍVEIS Mudanças demográficas (envelhecimento) Transição epidemiológica Incorporação de novas tecnologias Variabilidade na prática médica Restrição orçamentária Kobelt G. Health Economics: an introduction to economic evaluation. London: OHE, 2002

Avaliação de Tecnologia em Saúde O que avaliar? procedimentos, equipamentos e medicamentos, envolvendo aspectos de segurança, efetividade, eficácia, factibilidade e indicações para uso, custo, custo-efetividade, bem como consequências sociais, econômicas e éticas de qualquer ação em saúde. Portanto, possui um enfoque interdisciplinar Tomada de decisão quanto ao abandono ou incorporação

AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIA EM SAÚDE CONCEITO AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIA EM SAÚDE Área do conhecimento interdisciplinar que estuda as implicações médicas, econômicas, sociais e éticas para desenvolvimento, difusão e uso de tecnologia em saúde.

Tecnologia em Saúde Tecnologia leve Tecnologia leve-dura das relações saberes estruturados, normas, protocolos, conhecimentos Tecnologia leve-dura Tecnologia dura equipamentos Fonte:Merhy, (1997) 7

Espectro da Tecnologia em Saúde Médica Medicamentos Equipamentos Tecnologia Biomédica Tecnologia de atenção à Saúde Procedimentos Sistema de suporte Organizacional No setor da saúde Tecnologia em Saúde Fora do setor da saúde 8

Contexto O que estabelece a Constituição Federal de 1988? Acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde, garantido mediante políticas públicas... (art. 195) Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais. Reflexão necessária neste contexto: Atendimento integral não significa incorporar todas tecnologias disponíveis no mercado, mas avaliar a oferta segundo: Necessidade social Evidência científica Prioridades da política nacional de saúde Disponibilidade de recursos

Desenvolvimento e adoção da ATS Após a 2ª Guerra Mundial, os gastos com a saúde aumentaram significativamente nos países desenvolvidos em consequência do grande desenvolvimentos tecnológico; A contenção de gastos implica a necessidade de se avaliar os custos decorrentes do uso dessas tecnologias;

Desenvolvimento e adoção da ATS Foi realizada uma comparação das recomendações terapêuticas de um livro texto de 1927 com as de outro de 1975. Resultados: 60% dos medicamentos recomendados em 1927 eram perigosos, duvidosos; apenas 3% eram efetivos; observou-se que número de medicamentos cresceu sete vezes e os duvidosos reduziram em dois terços nas recomendações de 1975. Fonte: Beeson (apud Banta , 2003) 11

Fonte: Revista Veja: 20/08/2006 “Quando foi lançado, em 1999, o Vioxx foi anunciado como um dos remédios mais eficazes para tratar a dor das vítimas de artrite.” “Em 2006 essa história de sucesso foi interrompida. O motivo: o consumo diário de 25 miligramas do remédio, por mais de dezoito meses, dobra os riscos de infartos e derrames. “ Fonte: Revista Veja: 20/08/2006

Desenvolvimento e adoção da ATS Surgiu como uma resposta às necessidades do sistema de saúde de melhor compreender as consequências da mudança tecnológica no processo de cuidado à saúde ATS é uma ferramenta de auxílio aos formuladores de política nas decisões relacionadas à tecnologia médica 13

Desenvolvimento e adoção da ATS O gestor deve decidir sobre a alocação de recursos limitados frente a uma demanda cada vez maior de intervenções. Atendendo a princípios de equidade, deve considerar: Quem irá se beneficiar; Quem deveria arcar com os custos envolvidos; Quem ficaria sem cobertura para seu problema de saúde. 14

Desenvolvimento e adoção da ATS Os economistas em saúde desenvolveram métodos sistemáticos de associar efetividade e eficiência; Inclusão da variável custo no processo de decisão; Os custos ocupam um papel importante no processo de alocação de recursos; Objetivo social é maximizar a saúde da população com equidade; 15

Desenvolvimento e adoção da ATS Nem tudo que é tecnicamente possível (seguro e eficaz) é útil (efetivo e eficiente) e conduz a melhoria na saúde individual e coletiva; Controlar custos sem arbitrariedade reduz o acesso aos cuidados de saúde e implica em conhecer sobre: Segurança; Efetividade; Uso apropriado de tecnologias em saúde. 16

ATS no Brasil Em 2003, o Ministério da Saúde (MS) organizou uma oficina para elaborar uma proposta para ATS no âmbito do SUS. Objetivos: Priorizar as ações de ATS no âmbito do MS; Focalizar as avaliações nas tecnologias em processo de incorporação na tabela de procedimentos financiados pelo SUS; Organizar a monitoração de tecnologias (emergentes, novas e em uso) no âmbito do SUS; Atuar de forma coordenada e colaborativa com a SAS/MS e demais secretarias do MS. 17

ATS no Brasil Foi publicada a Portaria MS nº 1.418, de 24/07/2003, instituindo o Conselho de Ciência, Tecnologia e Inovação do Ministério da Saúde, que tem como atribuição: “VI. Definir diretrizes e promover a avaliação tecnológica visando à incorporação de novos produtos e processos pelos gestores, prestadores e profissionais dos serviços no âmbito do SUS.” (BRASIL, 2003) 18

ATS no Brasil Foi criado em novembro de 2003, o Grupo de Trabalho de Avaliação de Tecnologias em Saúde. A partir daí, uma série de ações foram feitas pelo Decit/MS em colaboração com o Ministério da Ciência e Tecnologia (MCT) para fomentar a pesquisa em saúde no sentido de subsidiar o processo de incorporação e monitoramento de tecnologias em uso no SUS. 19

Classificação das Tecnologias em Saúde Quanto à natureza material: Medicamentos Equipamentos e suprimentos: ventilador, marcapassos cardíacos, luvas cirúrgicas, kits de diagnóstico, etc; Procedimentos médicos e cirúrgicos; Sistema de suporte: bancos de sangue, sistema de prontuário eletrônico, etc; Sistema gerenciais e organizacionais: sistema de informação, sistema de garantia de qualidade, etc. 20

Classificação das Tecnologias em Saúde Quanto ao propósito: Prevenção: visa proteger os indivíduos contra uma doença ou limitar a extensão de uma sequela (vacinas); Triagem: visa detectar a doença, anormalidade, ou fatores de risco em pessoas assintomáticas (mamografia, exame Papanicolau); Diagnóstico: visa identificar a causa e natureza ou extensão de uma doença com sinais clínicos ou sintomas (eletrocardiograma, raio X); Tratamento: visa melhorar ou manter o estado de saúde, evitar uma deterioração maior ou atuar como paliativo; Reabilitação: visa restaurar, manter ou melhorar a função de uma pessoa com uma incapacidade física ou mental. 21

Classificação das Tecnologias em Saúde Quanto ao estágio de difusão: Futura: em estágio de concepção ou nos estágios iniciais de desenvolvimento; Experimental: quando está submetida a testes em laboratório usando animais ou outros modelos; Investigacional: quando está submetida a avaliações clínicas iniciais (humanos); Estabelecidas: considerada pelos provedores como um enfoque padrão para uma condição particular e difundida para uso geral; Obsoleta: sobrepujada por outras tecnologias ou foi demonstrado que elas são ineficientes ou prejudiciais. 22

Classificação de Investimentos em Atividade Hospitalar TIPO I (investimento com retorno garantido) Tecnologia Madura com potencial de retorno financeiro positivo independentemente da essencialidade TIPO II (reposição de tecnologia operacional) Tecnologia Essencial ao Processo, Independente do Retorno Financeiro da Atividade ser Positivo ou Negativo

Classificação de Investimentos em Atividade Hospitalar TIPO III (inovação tecnológica) Tecnologia Inovadora em Medicina cuja Aplicabilidade Prática ou Potencial de Uso ainda não foram totalmente Estabelecidos TIPO IV (infra-estrutura) Tecnologia Necessária à Manutenção de Padrões de Segurança Minimamente Aceitáveis no Ambiente Assistencial

Ciclo de Vida das Tecnologias Poucas tecnologias se mostram como uma resposta definitiva para um problema de saúde; Cada vez mais surge novas tecnologias; Um conjunto complexo de mecanismo inter-relacionados é posto em movimento a partir do momento em que ela se difunde e é utilizada; Eventualmente ela será abandonada por uma série de razões. 25

Ciclo de Vida da Tecnologia em Saúde 26

Ciclo de Vida da Tecnologia em Saúde Inovação – Ideia inicial, pesquisa básica, pesquisa aplicada, desenvolvimento, testes clínicos; Difusão – divulgação pelo meio médico; Incorporação – reconhecimento da eficácia da nova tecnologia; Utilização – utilização plena da nova tecnologia; Abandono – com o surgimento de novas tecnologias ocorre o abandono de outras. 27

Tomada de decisão Escolha Decisões Determinam a utilização e a alocação de recursos; Trade-offs (gastar mais em alguma coisa, nos deixa com menos para gastar em outras);

Incorporação de tecnologia Em alguns setores barateia custos e aumenta a eficiência, substituindo empregos; Na saúde, esta incorporação não descarta a anterior e se sobrepõe a ela; Custos crescentes.

Avaliação Econômica das Tecnologias em Saúde

Avaliação Econômica das Tecnologias em Saúde São técnicas analíticas formais para comparar propostas alternativas de ação, tanto em termo de seus custos como de suas consequências, positivas ou negativas .

Avaliação Econômica das Tecnologias em Saúde Recursos são finitos e o universo existente de tecnologias em saúde excede a capacidade de oferta por parte da sociedade. Como consequência, fazem-se necessárias escolhas quanto ao uso dos recursos escassos.

Avaliação Econômica das Tecnologias em Saúde Os objetivos centrais de uma avaliação econômica são: - Identificar - Mensurar - Valorar - Comparar Quando se analisa apenas uma intervenção ou programa, estamos somente descrevendo-a: Avaliação Econômica requer comparação. Se não há alternativas a serem avaliadas, não há necessidade de fazer escolhas, consequentemente, não há necessidade de avaliações econômicas.

Definição Avaliação Econômica das Tecnologias em Saúde Avaliação econômica é um processo pelo qual os custos de programas alternativos são comparados com suas consequências, em termos de melhora da saúde ou de economia de recursos. É também conhecida como estudo de rentabilidade. Engloba uma família de técnicas, incluindo análise de custo-efetividade, análise de custo-benefício e análise de custo-utilidade.

Análise de Custo-efetividade Comparam duas ou mais estratégias alternativas de intervenção para prevenção, diagnóstico ou tratamento de determinada condição de saúde. Usado para comparar alternativas que competem entre si (Ex: escolha entre 2 anti-hipertensivos).

Análise de Custo-efetividade Não atribui valor monetário aos impactos das intervenções. Unidades de medição: nº de doenças evitadas, internações prevenidas, casos detectados, nº de vidas salvas. Razão de custo-efetividade: CE 12 = Custo2 – Custo1/ Efetividade 2 – Efetividade1

Análise de Custo-benefício Relação entre os custos totais de cada intervenção e os benefícios diretos e indiretos gerados. É a forma de análise mais abrangente Custos e benefícios são relatados usando uma métrica comum - atribui-se valor monetário aos benefícios ou impactos de uma ação. “É socialmente rentável investir no projeto x?”

Análise de Custo-benefício Limitação: transformação monetária do benefício clínico. Atribuir valores monetários a impactos para a saúde  difícil e controverso: “Quanto vale salvar uma vida?” “Qual a disposição da sociedade a pagar para reduzir a probabilidade de morte?”

ACE X ACB ACB é de máxima utilidade nos casos de programas de saúde que têm efeitos importantes no desenvolvimento econômico. ACE é útil para avaliar diferentes métodos de luta contra a doença.

Análise de Custo-utilidade Medidas dos efeitos de uma intervenção considera a medição de qualidade de vida relacionada com a saúde. Utilizado para estudos destinados a comparar diferentes tratamento aplicados. Unidade de medida em Anos de Vida Ajustados por Qualidade (AVAQ).

Avaliação Econômica das Tecnologias em Saúde

CONCEITOS BÁSICOS Avaliação de intervenções em saúde Segurança – os resultados esperados excedem os prováveis riscos; Eficácia – resultado em condições ideais (laboratórios); Efetividade – resultado em situações reais; Eficiência – relação entre os custos (desconforto, incapacidade e monetários) e os benefícios; Disponibilidade – para as pessoas que necessitam; Distribuição – quem ganha e quem perde; Utilidade – é útil quando melhora a qualidade de vida.

O porquê das Avaliações Econômicas Preocupações com a elevação dos gastos em saúde têm aumentado as pressões sobre os gestores nas decisões sobre a alocação de recursos; Os fabricantes estão sendo cada vez mais exigidos na demonstração dos benefícios de suas tecnologias; Observa-se significativo incremento no número de avaliações econômicas na literatura, bem como tem existido um refinamento dos métodos envolvidos com sua execução.

ATS  Objetivos Promover estudos de ATS para subsidiar a tomada de decisão no SUS. Subsidiar as decisões de incorporação e utilização de tecnologias em saúde, com base em critérios de segurança, eficácia, efetividade, impacto econômico e social, ética e equidade. Monitorar a utilização de tecnologias já incorporadas no SUS e as emergentes. Capacitar os gestores e profissionais de saúde. Disseminar resultados de ATS para gestores.

Avaliações Econômicas das Tecnologias da Saúde Os três principais elementos de um uso eficiente dos recursos são: 1° - Não desperdiçar recursos; 2° - Produzir cada produto/intervenção de saúde ao seu menor custo; 3° - Produzir os tipos e quantidades de produto/ intervenções de saúde que tem mais valor (no sentido, de necessários) para as pessoas. 45

Avaliações Econômicas das Tecnologias da Saúde Análise Econômica em Saúde 46

Implementação de Tecnologia em Saúde Identificar demanda: paciente, médico e público; Analisar população alvo e potencial de consumo; Estabelecer programas de trabalho e de operação; Elaborar cenários de retorno do investimento e/ou qualquer outra técnica de avaliação que implique em mensuração da relação custo/benefício; Classificar opções para decisão / priorizar recursos.

Tendências da Aplicação de Tecnologia em Saúde Aumento da capacidade resolutiva; Indução à redução do tempo de internação; Ênfase em tecnologias que previnam doenças e permitam a reabilitação e reinserção social; Redes e sistemas de informação médica; Desenvolvimento de “linguagens” de uso comum para transmissão de dados e imagens.

Avaliações Econômicas das Tecnologias da Saúde Custos e benefícios oriundos de uma intervenção em saúde Fonte: Adaptado de Greenhalgh (1997). 49

Análise para Incorporação Tecnológica Medicamento Custo para Tratar 100 pacientes Número de vidas salvas/100 pacientes Razão custo-efetividade (custo por vida salva) A R$ 30.000,00 10 R$ 3.000,00 B R$ 20.000,00 4 R$ 5.000,00 C R$ 18.000,00 18 R$ 1.000,00 Grande vantagem de C em relação a todos os demais produtos: Salvando mais vidas a um custo absoluto e relativo menor; • Isolando-se apenas A e B, vemos que B tem um menor custo absoluto, mas um maior custo na relação custo-efetividade (R$ 5.000,00 contra R$ 3.000,00 de A). 50

Análise para Incorporação Tecnológica Simulação de uma análise de minimização para dois antibióticos com perfis de eficácia e segurança equivalentes para uma mesma indicação 51

Análise para Incorporação Tecnológica Percebe-se que o antibiótico B leva a uma economia de R$ 12,00 por paciente tratado. Se a infecção a ser combatida afetasse um milhão de indivíduos a cada ano, o uso deste produto representaria uma economia de 12 milhões de reais em relação ao Antibiótico A. 52

PANORAMA DA ATS NO BRASIL Utilização incipiente, sem impacto no processo de decisão de incorporação de tecnologias; Reconhecimento da necessidade de se considerar critérios econômicos na alocação de recursos; Busca por homogeneização e padronização de metodologias empregadas na produção de resultados; Criação do Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde (BRATS) como mecanismo fundamental de disseminação das informações entre a pesquisa e a gestão de tecnologias; Ministério da Saúde tem se estruturado para adotar a ATS como um instrumento de gestão tecnológica. 53

DESAFIOS em ATS Produzir informações relevantes, confiáveis, em tempo real e com linguagem adequada ao público alvo; Mudar a cultura, baseada em princípios: éticos, social, ambiental e responsabilidade humana; Trabalhar com a pluralidade metodológica; Transformar o processo de aprendizagem e de conhecimento para aprender a conhecer, aprender a saber e aprender a ser.

Avaliação de Tecnologia em Saúde “A principal limitação, freqüentemente apontada pelos autores das avaliações, é a falta de estudos econômicos para todas as tecnologias, além da qualidade e validade questionável dos estudos existentes.” Avaliação econômica em saúde – MS / 2008 “As técnicas de avaliação econômica dos serviços de saúde vêm gerando sobre a maior parte dos profissionais desta área sentimentos de amor e ódio.” Maria A. Dominguez Ugá, ENSP/Fiocruz

Avaliação de Tecnologia em Saúde??????????????????? 56