ANGINA DE PEITO ASPECTOS FARMACOLÓGICOS Fundação Universidade Federal do Rio Grande Departamento de Ciências Fisiológicas Setor de Farmacologia FURG ANGINA DE PEITO ASPECTOS FARMACOLÓGICOS Profa. Eli Sinnott Silva

DOR DA ANGINA

ARTÉRIA CORONÁRIA SEM EVIDÊNCIA DE PLACA Source: University of Utah WebPath

ARTÉRIA CORONÁRIA COM SIGNIFICANTE FORMAÇÃO DE PLACA Source: University of Utah WebPath

CONCEITO ANGINA DE PEITO Angina de peito é a intensa dor torácica que ocorre quando o fluxo sangüíneo coronário é inadequado para fornecer o oxigênio necessário ao coração.

ANGINA - MEDICAÇÃO Normal Angina Terapia oferta demanda demanda oferta

ANGINA – Fatores que afetam a demanda de O2 Determinantes : stress da parede ventricular, freqüência cardíaca e contratilidade. - Pré-carga e pós-carga afetam o stress na parede ventricular

ANGINA – Fatores que afetam a demanda de O2 Pré-carga É a pressão que distende a parede ventricular durante a diástole (pressão diastólica ventricular final) e é determinada pelo retorno venoso Venodilatação periférica aumenta a capacitância venosa e reduz o retorno venoso e a pré-carga Diminuindo o retorno venoso também reduz o volume diastólico ventricular final o qual reduz a tensão da parede ventricular (Lei de Laplace: Tensão=PressãoXRaio)

ANGINA – Fatores que afetam a demanda de O2 Pós-carga É a resistência contra a qual o ventrículo precisa bombear Diminuindo a resistência arteriolar periférica reduz o trabalho cardíaco e, portanto, o consumo de oxigênio

ANGINA – Fatores que afetam o suprimento de O2 O fluxo sanguíneo arterial coronariano é o principal determinante É determinado pela pressão de perfusão (pressão diastólica aórtica), duração da diástole e resistência coronariana. A resistência vascular coronariana é determinada por numerosos fatores: Metabólitos que dilatam as arteríolas coronarianas Atividade autonômica Compressão mecânica extra-vascular Aterosclerose Trombose intra-coronária

ANGINA - CLASSIFICAÇÃO ANGINA ESTÁVEL Causada por estenose fixa de artéria devido a ateroma. ANGINA INSTÁVEL Causada por trombo de plaqueta e fibrina + ateroma. ANGINA VARIANTE (de Prinzmetal) Causada por espasmos em artéria afetada por doença ateromatosa.

ANGINA - CLASSIFICAÇÃO ANGINA ESTÁVEL Os episódios anginosos podem ser precipitados por: exercício, frio, emoção ou alimentação. Terapia racional: diminuição da carga cardíaca (pré-carga e pós-carga) aumento do fluxo miocárdico.

ANGINA - CLASSIFICAÇÃO ANGINA INSTÁVEL (pré-infarto, angina de repouso) Associada com uma modificação na característica, freqüência e duração da dor em pacientes com angina estável e quando há prolongados episódios de dor em repouso. Requer vigorosa terapia por ser um sinal de possivel ocorrência de infarto do miocárdio. Terapia racional: - Inibição de agregação plaquetária e formação de trombos - Diminuição da carga cardíaca - Vasodilatação das artérias coronárias

ANGINA - CLASSIFICAÇÃO ANGINA VARIANTE (de Prinzmetal, vasoespástica) causada por vasoespasmo passageiro dos vasos coronarianos usualmente associada com ateromas subjacentes episódios de dor podem ocorrer em repouso Terapia racional: Diminuição do vasoespasmo das coronárias.

Bloqueadores de Canais de Calcio ANTIANGINOSOS Nitratos Beta Bloqueadores Bloqueadores de Canais de Calcio

NITRATOS – Justificativa como antianginosos Reduzem a pré-carga Reduzem a pós-carga Dilatam as artérias coronarianas Inibem a agregação plaquetária

NITRATOS – Química Rang; Dale; Ritter/2001

NITRATOS - Mecanismo de ação CÉLULAS ENDOTELIAIS Glutation S-transferase NO Guanililciclase Guanililciclase GTP GMPC CCLM* ??Prostaglandina E Prostaciclina (PGI2) CL miosínicas CL miosínicas PO4 CL miosínicas Actina Contração Relaxamento

NITRATOS – Efeitos farmacológicos 1. Vasodilatação periférica maior ação nas veias que nas arteríolas, resultando em redução na pré-carga e menor redução na pós-carga redução nas pré e pós-cargas diminuem o trabalho cardíaco e consumo de ox. pelo miocárdio 2. Grandes artérias coronárias epicárdicas são dilatadas sem alteração na auto-regulação dos pequenos vasos coronarianos 3. Redistribuição do fluxo coronariano p/áreas isquêmicas (circulação colateral) 4. Redução da agregação plaquetária

NITRATOS - Efeitos

NITRATOS - Efeitos Rang; Dale; Ritter/2001

NITRATOS - Farmacocinética DROGAS DOSES DURAÇÃO DE CURTA AÇÃO Nitroglicerina (SL) 0,15 – 1,2 mg 10 - 30 min Isossorbida (SL) 2,5 – 5 mg 10 – 60 min Nitrito de amila (INAL) 0,18 – 0,3 ml 3 – 5 min

NITRATOS - Farmacocinética DROGAS DOSES DURAÇÃO DE LONGA AÇÃO Nitroglicerina ap (VO) 6,3 – 13mg / 6 – 8h 6 – 8h Nitroglicerina (bucal) 1 – 2mg / 4h 3 – 6h Nitroglicerina (transdérmica) 10 – 25mg / 24h 8 – 10h Dinitrato de isossorbida (SL) 2,5 – 10mg / 2h 1,5 – 2h Dinitrato de isossorbida (VO) 10 – 60mg / 4 – 6h 4 – 6h Dinitrato de isossorbida (mastig) 5 – 10mg / 2 – 4h 2 – h Monitrato de isossorbida 20mg / 12h 6 – 10h Tetranitrato de eritritil 10 – 40mg / 6 – 8 h

NITRATOS – Efeitos adversos Hipotensão ortostática Taquicardia Cefaléia pulsátil severa Tontura Rubor Síncope Carcinogenicidade (nitratos e nitritos + aminas = nitrosaminas))

NITRATOS – Efeitos adversos TOLERÂNCIA E DEPENDÊNCIA Exposição contínua ou freqüente aos nitratos orgânicos pode levar à tolerância. Exposição industrial pode levar ao desenvolvimento de dependência física.

Bloqueadores dos Canais de Calcio Diidropiridinas Nifedipine (Adalat®, Procardia®) Fenialquilaminas Verapamil (Calan®, Isoptin®) Benzotiazepínicos Diltiazem (Cardizem®)

BLOQ. CANAIS DE CÁLCIO – Justificativa Reduzem a pós-carga Dilatam as artérias coronarianas Podem Inibir a agregação plaquetária Alguns também diminuem a freqüência cardíaca e diminuem a contratilidade

BLOQ. CANAIS DE CÁLCIO - Mecanismo de ação Para fora da célula Ag. beta2 Inativação CCLM* CCLM RELAXAMENTO

BLOQ. CANAIS DE CÁLCIO – Efeitos Todos dilatam as arteríolas coronárias e reduzem a pós-carga, mas cada classe tem diferentes efeitos na freqüência e contratilidade cardíacas: Verapamil e diltiazem têm efeitos inotrópico, cronotrópico e dromotrópico negativos diretos. Nifedipina tem efeitos diretos cardíacos sem valor, mas pode causar resposta simpática reflexa por diminuir a pressão arterial.

BLOQ. CANAIS DE CÁLCIO – Farmacocinética Todos são ativos oralmente Exibem alto metabolismo de primeira passagem e alta ligação às proteínas plasmáticas Após administração oral agem dentro de 30 min e têm meia-vida plasmática de algumas horas

BLOQ. CANAIS DE CÁLCIO – Efeitos adversos Depressão da contratilidade e falha cardíaca Bradicardia Bloqueio AV Parada cardíaca Toxicidade menor: hipotensão tontura edema rubor

BLOQ. CANAIS DE CÁLCIO –Contra-indicações Verapamil e diltiazem podem deprimir a contratilidade e produzir bloqueio AV em pacientes recebendo bloqueadores beta. Verapamil pode aumentar os níveis séricos de digoxina em pacientes digitalizados.

Antagonistas dos Receptores Beta-adrenérgicos Propranolol (Inderal ®) Metoprolol (Lopressor®) Atenolol (Tenormin®) Nadolol (Corgard®)

ANTAG. BETA ADRENÉRGICOS – Justificativa Diminuem a freqüência cardíaca Diminuem a contratilidade Reduzem a pós-carga por diminuírem o débito cardíaco Podem inibir a agregação plaquetária

MEDICAÇÃO ISOLADA OU ASSOCIADA NITRATO BLO. B ou Ca N + B + Ca Freqüência (++) reflexo ( - - ) (1) ( - - ) Pressão Arterial Volume diastólico (++) nada ou ( - - ) Contratilidade nada Tempo de ejeção Em vermelho os efeitos indesejáveis (1) A nifedipina pode causar um aumento reflexo

ANGINA - MEDICAÇÃO ANGINA INSTÁVEL Causada por trombo de plaqueta e fibrina + ateroma. AAS = Infarto agudo do miocárdio Trinitrato de Gliceril EV = Dor ANGINA ESTÁVEL Causada por estenose fixa de artéria devido a ateroma. Dor de apenas alguns minutos após o exercício (estatinas a longo prazo) Trinitrato de Gliceril Mononitrato de isossorbida propranolol verapamil

ANGINA - MEDICAÇÃO ANGINA VARIANTE (de Prinzmetal) Causada por espasmos em artéria afetada por doença ateromatosa. Para da dor = nitratos orgânicos bloq. de cálcio CONTRA INDICADO = bloq. Beta = espasmos = Dor

Departamento de Ciências Fisiológicas – DCF FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE Departamento de Ciências Fisiológicas – DCF Setor de Farmacologia Bibliografia recomendada: RANG,H.P.; DALE,M.M.; RITTER,J.M. – Farmacologia. 4.ed.,Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. P. 223-228.