Dengue Diagnóstico e manejo clínico Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais

Pirâmide do aprendizado Taxas médias de retenção de conteúdo 5% - Aula expositiva 10% - Leitura 20% - Audio-visual 30% - Demonstrações 50% - Discussões em grupo 75% - Prática 90% - Ensinar aos outros Espectador passivo Espectador ativo *Adapted from National Training Laboratories. Bethel, Main

Pirâmide de avaliação de competência

Relato de caso Paciente (f) de 56 anos, procura atendimento em 02/01 com quadro de cefaléia, mialgia e febre de início a 2 dias. HP: ICC em uso de captopril e propranolol. PA 120/80mmHg, FC 86bpm. HD: Dengue. CD: Prescrito hidratação VO e paracetamol. Liberada para casa. 04/01 – retorna ao PA com queixa de dor abdominal iniciada a 24 horas associada a vômitos e diarréia . PA 110/90mmHg. Hb 14g/dl; Htc 42%; LG 2.800; Plaquetas 120.000/mm3 . Relata piora da prostração nas últimas 24 h. HD; Dengue e gastroenterite. CD: SF0,9% 1500ml + metoclopramida + dipirina/escopolamina. Liberada após 4 horas de observação. 05/01 – paciente retorna ao PA trazida por familiares. Paciente confusa, pressão inaudível, pele fria e pegajosa, perfusão capilar >2 segundos. Iniciado hidratação na sala de emergência e solicitado vaga na UTI. Iniciado noradrenalina devido a não resposta a reposição de volume inicial. Paciente evolui com dispnéia e insuficiência respiratória sendo intubada. Transferida para UTI evolui para PCR e óbito após 2 horas na UTI.

Relato de caso Hipóteses diagnósticas? Anamnese e exame físico Prova do laço? Exames laboratoriais??? Tratamento ambulatorial ou hospitalar??? Conduta ??? Orientações

Dengue Arbovirose transmitida por mosquitos: Aedes aegypti. Transmissão: picada da fêmea hematófoga. Período de incubação: 3 a 7 dias (até 15d). Sazonalidade relacionada com período de chuvas.

O vírus da dengue Quatro sorotipos: Den-1, Den-2, Den-3, Den-4 Cada sorotipo induz imunidade específica duradoura e imunidade cruzada de curta duração. Qualquer sorotipo pode causar doença grave.

Espectro clínico Formas assintomáticas e oligossintomáticas (80%) Dengue Clássica FHD DCC A hidratação é a principal forma de intervenção para prevenção e tratamento das formas graves!

Quando suspeitar de Dengue: Doença febril aguda, com duração máxima de sete dias, com pelo menos dois dos seguintes sintomas: Cefaléia; Dor retroorbitária; Mialgia; Artralgia; Prostração; Exantema.

Dengue - crianças Quando suspeitar de Dengue: Em crianças pequenas: síndrome febril inespecífica, apatia, sonolência, recusa alimentar, vômitos, diarréia. Outros sinais e sintomas frequentes; dor abdominal e congestão facial.

Caso clínico Crianças e idosos podem apresentar quadro clínico inespecífico. Considerando que estamos no verão e em área endêmica para dengue, podemos afirmar, exceto: Paciente de 25 anos com quadro febril de três dias de evolução com cefaléia, dor retroorbitária, mialgia e petéquias deve ser considerado um caso suspeito de dengue. Paciente de 72 anos admitido com quadro de mialgia, cefaléia e prostração há cinco dias. No momento do exame esta afebril com medida de pressão arterial deitado de 90/70mmHg. A ausência de febre durante o exame exclui o diagnóstico de dengue. Paciente de 15 anos com febre, cefaléia, mialgia, e prostração há cinco dias. Deve ser considerado caso suspeito de dengue mesmo com prova do laço negativa. Paciente de 33 anos com febre, cefaléia, exantema e linfonodos palpáveis retroauriculares. Além de ser um caso suspeito de dengue, deve ser considerado o diagnóstico diferencial com outras doenças exantemáticas como a rubéola.

Discussão do caso clínico Paciente de 25 anos... - É uma paciente com todas as características de um caso clássico de dengue e deve ser considerada como caso suspeito de dengue. Paciente de 72 anos... - A ausência de febre durante o exame NÃO exclui o diagnóstico de dengue. Pacientes podem ser atendidos durante o período de defervescência da febre e estarem normotérmico ou hipotérmicos. Paciente de 15 anos... - Deve ser considerado caso suspeito de dengue mesmo com prova do laço negativa. A prova do laço negativa não exclui o diagnóstico de dengue. Paciente de 33 anos... - Devemos sempre lembrar dos diagnósticos diferencias de dengue. As doenças exantemáticas infecciosas estão entre estes diagnósticos diferencias. Resposta: letra B

Ponto chave Anamnese + Exame físico Identificação pacientes com risco de evolução desfavorável. Como identificar formas graves? Anamnese + Exame físico Exames complementares, quando indicados Acompanhamento longitudinal é fundamental.

Quadros clínicos potenciais Dias de doença Temperatura Choque Sangramentos Reabsorção hídrica Desidratação Quadros clínicos potenciais Disfunção orgânica Plaquetas Alterações laboratoriais Hematócrito Sorologia e viremia Viremia Curso da doença: Febril Crítica Fase de recuperação Fonte: adaptado de Yip WCL. Dengue haemorrhagic fever: current approaches to management. Medical Progress, October 1980.

Anamnese Data de início dos sinais/sintomas  define fase da doença (febril, crítico, recuperação) Investigação presença de comorbidades (asma, diabetes, disfunção renal) Pesquisar sinais de alarme Pesquisar manifestações hemorrágicas Uso de medicamentos Pesquisar uso de medicamentos (anti-agregantes plaquetários, anti-coagulantes, AINEs, imunossupressores).

Exame Físico Avaliar estado de hidratação e perfusão Pesquisar sinais hemorrágicos (sufusões, petéquias, hemorragia ungueal) Aferir PA em duas posições Avaliar outros sinais vitais com FC, FR e temperatura. Ausculta respiratória Pesquisar hepatomegalia, ascite, e outros sinais de extravasamento vascular SNC; meningismo e alterações sensório Realizar prova do laço

Prova do laço Desenhar um quadrado de 2,5cm de lado; Insuflar o manguito até o valor médio por 5 minutos em adulto (3 minutos em crianças) ou até o aparecimento de petéquias ou equimoses; Contar o número de petéquias no quadrado. A prova será positiva se houver 20 ou mais petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças.

Prova do laço Teste positivo reforça a possibilidade de dengue! Teste negativo NÃO exclui diagnóstico de dengue!

Manifestação cutânea em dengue: exantema desaparece sob pressão Fonte: Kléber Luz – Ministério da Saúde

Manifestação cutânea em dengue: exantema Fonte: Leonardo Zenha Ministério da Saúde

Manifestação cutânea em dengue: hemorragia nos leitos ungueais Manifestação cutânea em dengue: sufusão hemorrágica Fonte: Ministério da Saúde, CD Dengue: Decifra-me ou devoro-te

Manifestações cutâneas Exantemas Fonte: Ministério da Saúde, CD Dengue: Decifra-me ou devoro-te

Derrame pleural em paciente com Dengue Fonte: Ministério da Saúde, CD Dengue: Decifra-me ou devoro-te

Dengue – diagnósticos diferenciais Dengue clássica (febre, cefaléia, mialgia, mal-estar) Doenças exantemáticas Febres Hemorrágicas Leptospirose Febre Amarela Sepse Meningococcemia Febre Maculosa Hepatites virais Malária PTT, PTI. Rubéola Sarampo Escarlatina Leptospirose Influenza Mononucleose-like Hantavirose Febre amarela Sepse Febre tifóide Febre maculosa Infecção HIV Abdomen agudo Apendicite Colecistite Abdomen agudo cirúrgico

Abordagem síndrômica 1. Estabilização do paciente: Suporte hemodinâmico (hidratação e aminas) Suporte respiratório 2. Considere os piores cenários: Sepse grave/choque séptico Meningococcemia/Meningite Síndrome do choque tóxico 3. Considere tratamentos específicos Antibioticoterapia específica para foco provável Doenças endêmicas e tropicais (malária, febre maculosa, leptospirose, influenza, outras) Controle de foco (artrite séptica, empiema, apendicite, colecistite, etc.)

Abordagem síndromica 4. Solicite propedêutica: De suporte e manejo (hemograma e leucograma, coagulograma, gasometria arterial, íons, uréia e creatinina, gasometria arterial, lactato sérico, outros – conforme indicação médica) Para diagnóstico específico (hemocultura – 3 amostras, urocultura, cultura de líquor – quando necessário, sorologias) Atenção: Em pacientes graves, os exames para diagnóstico específico devem ser solicitados no primeiro atendimento! 5. Plano de condução do paciente: Solicitar avaliação de especialistas? A unidade tem estrutura para atender aquele paciente? Devo Transferir? Devo notificar as autoridades (NUVEH, Secretária Municipal, SES/MG)

Exames específicos Específicos Isolamento viral e NS1 preferencialmente até 3º. dia Pesquisa de Anticorpos específicos IgM; a partir do 6o. dia  

Estadiamento clínico da doença Prova do laço negativa, sem sangramentos espontâneos, sem comorbidades ou grupo de risco ou condições clínicas especiais, ausência de sinais de alarme Grupo A Prova do laço positiva ou sangramento de pele espontâneos (petéquias), ou com comorbidades, ou grupo de risco ou condições clínicas especiais. Ausência de sinais de alarme. Grupo B Grupo C Presença de um ou mais sinais de alarme. Sangramentos presente ou ausente. Sem hipotensão. Reforçar o estadiamento dos pacientes. Destacar que a classificação dos pacientes determina a conduta terapêutica, o local e plano de acompanhamento e retorno. Grupo D Choque. Sangramento presente ou ausente 28

Grupo D Sinais de choque Hipotensão arterial; Pressão arterial convergente; Extremidades frias, cianose; Pulso rápido e fino; Enchimento capilar lento (>2 segundos) Hemorragias graves, desconforto respiratório e outras disfunções orgânicas graves (encefalites, miocardites).

Sinais de choque - Grupo D Início de hidratação parenteral na unidade em que foi feito o primeiro atendimento. SF 0,9% (20 ml/kg em até 20 minutos, adultos ou crianças). Se cardiopata ou idoso, iniciar com 250-500 ml e verificar sinais de sobrecarga de volume. Se necessário, repetir até 3 vezes. TRANSPORTE RESPONSÁVEL Encaminhamento para internação hospitalar em unidade terciária com leito de UTI.

Sinais de choque - Grupo D Reavaliação clínica (cada 15-30 minutos) e novo hematócrito após 2h. Resposta adequada: manter hidratação conforme situação C. Resposta inadequada: Avaliar aminas vasoativas, colóides e hemotransfusão em caso de hemorragias. Na fase de absorção (fase de recuperação), ficar atento sinais de hipervolemia e usar diuréticos se necessário.

Sinais de choque Em casos suspeitos de choque sempre avaliar o início de antibioticoterapia precoce com coleta de hemoculturas, até melhor definição do quadro clínico!

Sinais de alarme - Grupo C Dor abdominal intensa e contínua, diminuição da diurese, vômitos persistentes, diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia, sonolência e/ou irritabilidade, hipotensão postural e/ou lipotímia, hepatomegalia dolorosa, desconforto respiratório, sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena), Aumento repentino do hematócrito, e Queda abrupta de plaquetas

Sinais de alarme Atenção!!! Os sinais de alarme e o agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remissão da febre, entre o terceiro e sexto dia da doença.

Sinais de alarme – Grupo C Início de hidratação parenteral na unidade em que foi feito o primeiro atendimento Fase de expansão: Adultos ou crianças: SF 0,9% ou ringer lactato 20 ml/kg/hora (Reavaliação cada 2 horas). Fase de manutenção: Adultos: 25ml/kg em 6 horas. Crianças: necessidade de hidratação + perdas diárias (regra de Holliday-Segar). TRANSPORTE RESPONSÁVEL Estabilização hemodinâmica durante 48 horas. Reduzir progressivamente hidratação, evitando congestão.

Caso clínico Paciente de 32 anos procura atendimento com relato de febre há 5 dias associada a cefaléia, mialgia, vômitos persistentes e dor abdominal contínua. Ao exame apresenta-se prostrado, hidratado e corado. Prova do laço negativa. PA: 130/80 mmHg. Você suspeita de dengue. Baseado na classificação e estadiamento do Ministério da Saúde, qual a melhor conduta terapêutica? Anti-emético, paracetamol ou dipirona e hidratação em casa. Hidratação oral supervisionada 80ml/Kg/dia, sendo 1/3 em 4 horas. Manter em leito de observação, com reavaliação clínica e de hematócrito em 4 horas após hidratação. Reposição volêmica: 20 ml/kg/h em 1 hora com soro fisiológico. Acompanhamento em leito de internação. Reavaliação clínica e de hematócrito a cada 2 horas. Repetir a fase de expansão até 03 fases se não houver melhora dos valores do hematócrito (hemoconcentração) e dos parâmetros clínicos. Hidratação IV: 20 ml/Kg em 20 minutos. Internar em serviço com leito de UTI. Repetir esta fase até três vezes. Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e hematócrito após 2 horas.

Caso clínico Paciente de 32 anos procura atendimento com relato de febre há 5 dias associada a cefaléia, mialgia, vômitos persistentes e dor abdominal contínua. Ao exame apresenta-se prostrado, hidratado e corado. Prova do laço negativa. PA: 130/80 mmHg. Discussão do caso: Esta paciente apresenta sinais de alarme (vômitos persistentes e dor abdominal contínua). A melhor conduta é a reposição volêmica: 20 ml/kg/h em 1 hora com reavaliação clínica e de hematócrito a cada 2 horas. Deve-se repetir a fase de expansão se não houver melhora dos valores do hematócrito (hemoconcentração) e dos parâmetros clínicos. (Resposta correta: letra C)

Caso clínico Paciente de 32 anos procura atendimento com relato de febre há 5 dias associada a cefaléia, mialgia, vômitos persistentes e dor abdominal contínua. A paciente acima recebeu hidratação endovenosa, analgésico e foi reavaliada. No momento da reavaliação apresenta-se com PA: 80/60 mmHg, taquicardica (FC: 132bpm) e com tempo de enchimento capilar > 2segundos. Qual a melhor conduta terapêutica? Hidratação oral e alta com orientações. Hidratação oral supervisionada 80ml/Kg/dia, sendo 1/3 em 4 horas. Manter em leito de observação, com reavaliação clínica e de hematócrito em 4 horas após hidratação. Reposição volêmica: 20 ml/kg/h em 1 hora com soro fisiológico. Acompanhamento em leito de internação. Reavaliação clínica e de hematócrito a cada 2 horas. Repetir a fase de expansão até 03 fases se não houver melhora dos valores do hematócrito (hemoconcentração) e dos parâmetros clínicos. Hidratação IV: 20 ml/Kg em 20 minutos. Internar em serviço com leito de UTI. Repetir esta fase até três vezes. Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e hematócrito após 2 horas.

Caso clínico Discussão do caso: A paciente que já apresentava sinais de alarme evolui para choque. A hipotensão, a taquicardia e o tempo de enchimento capilar lento (> 2 segundos) caracterizam o choque. A hidratação IV deve ser otimizada e as reavaliações mais frequentes. O paciente deve ser encaminhado para leito de terapia intensiva. De acordo com a evolução da paciente, a resposta à hidratação e os exames laboratorias deverão ser considerados agentes inotrópicos e hemoderivados. Sempre considerar o diagnóstico de sepse e avaliar o início de antibioticoterapia.

Grupo B Prova do laço positiva Sangramento de pele espontâneos (petéquias) Com comorbidades (HAS ou outras doenças cardiovasculares graves, DM, DPOC, doenças hematológicas crônicas, doença renal crônica, doença ácido péptica, hepatopatias e doenças auto-imunes) Grupo de risco (gestantes, idosos e crianças) Pacientes com risco social.

Grupo B Hemograma obrigatório para definir modalidade de hidratação e necessidade de internação. • Paciente com hematócrito normal:  tratamento em regime ambulatorial com reavaliação clínica diária. • Paciente com hematócrito aumentado em mais de 10% acima do valor basal ou, na ausência deste, com as seguintes faixas de valores: ■ criancas: > 38% ■ mulheres: > 44% ■ homens: > 50% tratamento com hidratação oral ou EV supervisionada. reavaliação com hematócrito em 4 horas

Grupo B Hidratação oral supervisionada » adultos: 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 do volume administrado em quatro a seis horas e na forma de solução salina isotônica; » crianças: oferecer soro de reidratação oral (50-100 ml/kg em 4 horas). Se necessário, hidratação venosa: soro fisiológico ou Ringer Lactato – 40 ml/kg em 4 horas. Em caso de vômitos e recusa da ingestão do soro oral, recomenda-se a administração da hidratação venosa.

Caso clínico Paciente de 55 anos procura o pronto-atendimento com relato de febre há 3 dias associada a cefaléia, mialgia, dor retrorbitária e exantema em tronco. Paciente é hipertenso e diabético. Faz uso de enalapril e metformina. Ao exame apresenta-se em bom estado geral, hidratado e corado. Prova do laço positiva. PA: 140/90 mmHg. Você suspeita de dengue. Qual a melhor conduta terapêutica? Anti-emético, paracetamol ou dipirona e hidratação em casa. Solicitar hemograma completo, orientar hidratação oral até o resultado dos exames. Caso o hemograma apresente sinais de hemoconcentração o paciente deverá ser mantido em observação e prescrito hidratação VO ou IV supervisionada. Iniciar reposição volêmica IV a 20 ml/kg/h em 1 hora com soro fisiológico, independente do hemograma. Acompanhar o paciente em leito de internação. Realizar reavaliação clínica e de hematócrito a cada 2 horas. Iniciar hidratação IV a 20 ml/Kg em 20 minutos. Internar em leito de UTI. Repetir esta fase até três vezes. Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e hematócrito após 2 horas.

Caso clínico Discussão: O paciente apresenta fatores de risco para formas graves da doença; hipertensão e diabetes. Entretanto não apresenta sinais de alarme e/ou sinais de choque. Desta forma, deverá ser conduzido como do grupo B. O hemograma é obrigatório. Pacientes com hematócrito aumentado em mais de 10% do valor basal ou maior que 38% em crianças, maior que 44% em mulheres e maior que 50% em homens, deverão ser hidratados em regime de observação hospitalar. Reavaliações periódicas com exame clínico e hematócrito deverão ser realizadas para avaliar a necessidade de hidratação suplementar ou possibilidade de alta com controle diário ambulatorial.

Grupo A Prova do laço negativa Sem sangramentos espontâneos ou induzidos Sem comorbidades ou grupo de risco ou condições clínicas especiais Ausência de sinais de alarme Ausência de sinais de choque

Grupo A Preencher cartão da dengue. Prescrever sintomáticos e repouso. Orientar hidratação oral adequada. Orientar limpeza domiciliar de criadouros. Retorno diário ou pelo menos no 1º dia de melhora da febre ou 5º dia de doença. Antes se sinais de alarme.

Grupo A Oferecer 1/3 na forma de sais de reidratação oral e o restante através da oferta de água, sucos e chás. Especificar em receita médica ou no cartão da dengue o volume a ser ingerido por dia. Manter a hidratação durante todo o período febril e por até 24-48 h após a defervescência. A alimentação não deve ser interrompida durante a hidratação, mas administrada de acordo com a aceitação do paciente. Aleitamento materno dever ser mantido.

Distúrbios de coagulação, hemorragias e uso de hemoderivados A hidratação precoce e adequada é um fator determinante na prevenção de fenômenos hemorrágicos. Concentrado de plaquetas  nos casos de plaquetopenia menor de 50.000 com suspeita de sangramento SNC ou sangramento ativo importante. (1un/ 7 a 10Kg/peso). Plasma fresco  sangramentos com RNI>1,25 ou AP<40%. (10ml/Kg) Concentrado de hemácias hemorragias importantes com instabilidade clínica.

Critérios de alta hospitalar Ausência de febre durante 48 horas, sem uso de antitérmicos. Melhora clínica evidente. Hematócrito normal e estável por 24 horas. Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm3. Estabilização hemodinâmica durante 48 horas. Derrames cavitários em reabsorção e sem repercussão clínica. Ausência de sintomas respiratórios.

Cartão do usuário

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Caso 2 F.H.C., masculino, 4 anos. Em 26/2/2005 quadro súbito de febre alta, cefaléia, mioartralgias, diarréia aquosa e astenia. No quarto dia de doença, evoluiu com remissão da febre, porém persistiu o quadro diarréico. Procurou o C.S., sendo diagnosticada gastroenterite viral e prescritos sintomáticos. 6º. dia de doença apresentou piora significativa do estado geral, vômitos repetidos, irritabilidade e oligúria. EF- Corado, desidratado++/4, afebril, agitado porém lúcido, anictérico, acianótico. PA : 80x50mmHg. FC: 124bpm. FR: 32 irpm. Petéquias em membros inferiores.Tórax: murmúrio vesicular diminuído em bases pulmonares. Abdome:fígado palpável a 2cm do RCD, doloroso. Exames – Hemograma: Ht: 53,1%, Plaquetas: 61.000/mm3,LG: 14.100/mm3, com diferencial normal. Albumina: 3,7g/dL, AST: 527 UI/l, ALT: 245UI/l.

Caso 3 Em 25/02/2010, G.V.R., mulher de 35 anos procura atendimento em centro de saúde com quadro de febre e mal-estar. Há 3 dias apresentava febre, cefaléia e dores musculares. Queixa de intensa dor abdominal que iniciou durante a madrugada. Nega uso crônico de medicamentos. Nega patologias prévias. Ao exame: prostrada, desidratada, corada e acianótica. PA 90/60mmHg. FC: 94bpm. FR: 18 irpm. Sons respiratórios normais. BNRNF em 2T. Abdomen doloroso em hipocôndrio direito.

Caso 4 FMG, 24 anos, mulher, gestante, branca, do lar. Procurou C.S. em 17/12/2005 com febre há 2 dias, cefaléia, mialgia, vômitos. EF: PA 120/75mmHg. Eupnéica. Anictérica. Exantema morbiliforme em face e tronco. Linfonodos submandibulares pouco aumentados e indolores. AR: Sons resp. normais. BNRNF em 2T. Abdomen livre.

Principais equívocos no manejo clínico dos pacientes com dengue Inadequada atenção aos sinais de alarme Inadequado acompanhamento dos pacientes ambulatoriais Administração de aspirina e AINEs Não solicitação do hemograma para monitorização do extravasamento vascular e da resposta ao tratamento Inadequada monitorização hemodinâmica Administração de soluções EV sem o devido acompanhamento Administração de medicamentos IM Uso de soluções hipotônicas para hidratação

Obrigado!