Da Gestão do Erro a Gestão do Risco Marcia Fajer – Maj QFO PSC Hospital de Aeronáutica de São Paulo

Roteiro Panorama Histórico; Compreensão do Erro; O domínio dos riscos; Desafios do Séc. XXI.

Evolução das concepções de Acidente e do papel do operador 1930 “Unicausal” – (homem) Predisposição ao risco; Análise estatística que separava Fatores materiais e individuais; 1960 “Multicasualidade”; Sistema Homem-Maquina; Acidente é sintoma de disfunção do sistema; Análise Homem-Sistema.

Evolução das concepções de Acidente e do papel do operador 1970 Árvore de Causas; Análise do Fator Humano; Identificar causas r Fatores de risco; Explicações sobre o evento – inferir conseqüências em eventos similares; Antecipar-se ao fatores de risco: Procedimento “reativo”.

Evolução das concepções de Acidente e do papel do operador 1980 Vínculos: acidente – segurança – confiabilidade- erro humano – prevenção. Confiabilidade Humana: Avaliada em relação a um dada dispositivo; medida para o erro humano.

Evolução das concepções de Acidente 1990 Procedimento Proativo; Erros são dinâmicos :organizacionais, de concepção ou latentes; Gerenciamento da Segurança; REX ( retorno da experiência); Auditorias de Segurança.

Compreensão do Erro CARGA DE TRABALHO ATENÇÃO ERRO TREINAMENTO Detecção do erro 80% dos erros são detectados por aquele que o cometeu (Allwood)

Compreensão do Erro Tipos de Erro Detecção Rotina Regras Conhecimento Violações Detecção Observação do resultado anormal em relação ao que se esperava; Comparação na referência conhecida Verificação Sistemática. Com o desenvolvimento tecnológico estas teorias passam a ser insuficientes.

Totens e Tabus da Segurança Erro ou falhas são inadmissíveis – é preciso torná-los mais difíceis, reduzi-los ao máximo; Continuaram a existir – Desenvolver defesas em profundidade para detectá-los precocemente, recuperá-los e impedir todas a conseqüências; Violações e liberdades tomadas com a lei e os regulamentos – não há justificativa para o afrouxamento e adoção sistemática de comportamentos arriscados.

O domínio dos riscos Prevenção  Recuperação  Atenuação ACIDENTE Reduz conseqüências e danos do evento temido Impede o desencadeamento de incidentes Interrompe o desenvolvimento de um incidente ACIDENTE

Estratégias para a Redução do Risco Programas de Qualidade Melhoria contínua; Análise de indicadores; Satisfação do cliente. Supressão do Risco Fontes de perigo da atividade. Construção de Defesas Recuperar o erro ou falha, antes que conduza ao evento temido.

Desafios do Séc. XXI Tecnologia atingiu o limite; Fator Humano – Fator de Insegurança; Melhorar um sistema seguro é mais difícil do que melhorar um sistema inseguro.

Gestão da Segurança Voltada para a sobrevivência econômica; Contribuí para reduzir os eventos de risco; Aumenta o mal estar dos operadores.

O que é o erro ? “ O erro corresponde ao não alcance do objetivo que o sujeito fixou para si mesmo.” ( Psicologia) “O erro é o afastamento em relação a uma norma, a uma maneira prescrita de executar o trabalho. Só há erro se existe uma escolha, ou uma possibilidade de fazer certo.”(Qualidade) O erro remete as ações (ou inações) que criam o risco, ou mesmo os danos. (Falha de Gestão)

Como operador faz seu trabalho?

Como operador faz seu trabalho? Planejar Acredita possuir a solução. Decidir Guiado pela situação. Executar Situação mais típica, mais fácil de corrigir com a rotina.

Gestão do Erro = Gestão do Risco Condutas arriscadas não declaradas: Sobrevivência econômica. Domínio das Condutas Arriscadas: Relação entre os resultados imediatos e efeitos a longo prazo.

Qual a solução ideal ? Não existe uma solução ideal, totalmente prescrita para resolver, gerir o tipo de situações complexas, às quais se direcionam esses estudos. O operador ou o coletivo de operadores precisam encontrar compromissos e levar em conta dimensões contraditórias da situação. (Amalberti, Hollnagel, Reason, Woods et al)

Desafios do Séc. XXI Fim da Teoria Zero Erro = Zero Acidente. Rever as teorias e redesenhar um novos campos de estudo: Rever o posto de Trabalho; Analisar a perspectiva dinâmica e organizacional da segurança; Gerir conflitos de pontos de vista sobre a segurança nas empresas; Compreender e controlar migrações de prática;

Obrigada !