HP nos grupos 2 e 3 Diagnóstico e Implicações Práticas Caio Júlio César S. Fernandes INCOR-FMUSP

Histórico E. von Romberg (1865-1963) 1891 – “Sobre a Esclerose da Artéria Pulmonar” HAP: Prevalência: até 25 casos / milhão (adultos) Humbert, AJRCCM, 2006 clendening.kumc.edu/dc/pc

Década de 50 – Aplicação da Histórico Década de 50 – Aplicação da Hemodinâmica para Casos de HP Dr. Werner Forssmann 1929 Alemanha

Histórico Década de 60 – Epidemia de HP Aminorex Le Monde, 1995 1973 – OMS – I Simpósio Mundial de HP

Humbert, NEJM, 2004

Monitorização Hemodinâmica PAPmédia (Pa) Pwedge (Pv) PAPmédia > 25 mmHg (repouso) Pwedge (POAP) < 15 mmHg Simonneau, JACC, 2009

HIPERTENSÃO PULMONAR CLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSTICA (4th WSPAH- Dana Point 2008) 1. Hipertensão Arterial Pulmonar • Idiopática • Hereditária BMPRII ALK1, endoglin Desconhecida • Induzida por drogas ou toxinas • Associada a: Doença do tecido conectivo; HIV Hipertensão portal Cardiopatias congênitas Hipertensão Persistente do neonato Esquistossomose 1’ Doença venooclusiva 2. HP com Doença Cardíaca Esquerda • Sistólica • Diastólica • Valvar 3. HP com D. Parênquima/ Hipoxemia • Padrão obstrutivo / restritivo RIFAI 4. HP por Doença Trombo-Embólica Crônica 5. HP Multifatorial ou Indeterminada • Sarcoidose; Gaucher; Histiocitose; LAM; mielo-proliferativas Simonneau, JACC, 2009 7

ERS 2009

Hipertensão Pulmonar - Patologia Pulmão Normal HAP – Grupo I ICC – Grupo 2

Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda 2 4 6 8 10 time (s) 30 50 70 Pressure (mmHg) Pressure (mmHg) 70 50 30 10 2 4 6 8 10 time (s) Galie, Eur H Journal, 2009

Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012

Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda secure.health.utas.edu.au

ERS 2009

Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda Prevalência de HP: 60% em disfunção ventricular esquerda grave (FE < 40%) ICC Sistólica – Isquêmica (3000-4500 casos/milhão) Cardiomiopatia Dilatada (360) HAP – 25 (Registro Nacional Francês) Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012

Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda Prevalência de HP: 70 – 83% em disfunção diastólica esquerda isolada (HAS, DM e Doença Coronariana) Disfunção Ventricular Esquerda – Até 25% da população idosa Prognóstico: ICC clínica– 43% sobrevida em 5 a com disfunção ao ECO vs 46% sem disfunção Dça Valvar: 100% dos pac com Mitral Sintomática 65% em Estenose Aórtica Sintomática Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012

Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda Bursi, J Am Col Cardiol, 2012

Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda Problemas da definição: PAPmédia 20 – 25 ? Pwedge 15 mmHg? PDVE 5-12 mmHg Problemas de medida: Pwedge – 31% erro de medida 50% erro de interpretação Papel do Teste com Volume – 500 – 1000ml? 5-10 min? -Papel do Teste Hemodinâmico com exercício? Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012

Tratamento da HP em Grupo 2 Recomendação I: Tratar a causa de base da disfunção ventricular esquerda e/ou a disfunção em si Nenhum dos agentes recomendados para ICC são contra-indicados na presença de HP Estima-se a magnitude da HP pelo ECO Confirma-se a magnitude da HP pelo Cate D (erro de 10 mmHg) Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012

Tratamento da HP em Grupo 2 Terapêutica Específica de HP Epoprostenol (estudo FIRST): 471 pacientes FE<40% Melhorou a Hemodinâmica Piorou a mortalidade, término precoce Bosentan (estudo REACH-1): 250 mg 2x/dia – Término Precoce por elevação de enzimas hepáticas Estudos ENABLE I/III- dose convencional – sem diferença quanto à gravidade ou mortalidade Darusentan: Melhora Hemodinâmica (HEAT), mas sem benefício em sintomas, remodelamento ventricular ou mortalidade (EARTH). Callif, Am Heart J, 1997 Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012

Tratamento da HP em Grupo 2 Terapêutica Específica de HP Sildenafil Lewis, Circulation, 2007

Tratamento da HP em Grupo 2 Terapêutica Específica de HP Sildenafil Lewis, Circulation, 2007

Tratamento da HP em Grupo 2 Terapêutica Específica de HP Sildenafil – n= 34, FE <40 % e HP, 12 sem Melhoraram: -Hemodinâmica Capacidade de Exercício (VO2 max) Qualidade de Vida Eficiência Respiratória Função Endotelial Lewis, Circulation, 2007

Tratamento da HP em Grupo 2 Terapêutica Específica de HP Sildenafil em Pré Tx Cardíaco Reinchenbach, Int J Cardiol, 2012

Tratamento da HP em Grupo 2 Terapêutica Específica de HP Sildenafil em Pré Tx Cardíaco Reinchenbach, Int J Cardiol, 2012

Tratamento da HP em Grupo 2 Terapêutica Específica de HP Sildenafil em Pré Tx Cardíaco Reinchenbach, Int J Cardiol, 2012

Tratamento da HP em Grupo 2 Terapêutica Específica de HP Sildenafil – RELAX 216 pacientes com HP por disfunção diastólica (ECO) Sildenafil (60mg/dia por 12 semanas + 180 mg/dia por mais 12 semanas) vs. Placebo por 24 semanas Sem diferença TC6min ou VO2 máx Sem diferença em mortalidade/ tempo de piora clínica Disfunção Sistólica – em andamentos os ensaios LEPHT, CAESAR e SiHIF Redfield, JAMA, 2013

Tratamento da HP em Grupo 2 Terapêutica Específica de HP Sildenafil – Riscos Potenciais Risco de Edema Agudo pela perda do Mecanismo de Vasoconstrição Reflexa Aumento da incidência de arritmias e mortalidade quando em altas doses (população pediátrica) Inibidores da Fosfodiesterase 3 (Milrinone): Aumentaram a mortalidade em ICC (mecanismo de ação semelhante ao do Sildenafil) Packer, N Eng J Med, 2007

Grupo 3 – Doença Pulmonar Crônica Prevalência de HP: > 50%, no entanto a maioria com HP de menor magnitude (PAPmédia raramente excedia 35 mmHg), tanto em DPOC ou pneumopatia intersticial DPOC – 7,8 a 19,7% da população > 60 anos Scharf, Am J Respir Crit Care, 2002 PLATINO, GOLD, 2013

Grupo 3 – Doença Pulmonar Crônica Hurdman, ASPIRE, ERJ, 2012

Grupo 3 – Doença Pulmonar Crônica Apesar de relevância epidemiológica – Relevância clínica de HP? – Disfunção de VD? NETT ((em avaliação para cirurgia redutora) – n=1886 ECO: PAPS < 45 mmHg – 1069 (57%) PAPS > 45 mmHg – Cate Direito: PAPmédia> 25 mmHg em 302 (38%) HAP grave {PAPm>35 ou (PAPm>25 e IC <2) ou RVP>6)} - 18 pacientes (2,2%); 1 paciente com PAPm>35 Minai, ATS, 2010

Grupo 3 – Doença Pulmonar Crônica Métodos Diagnósticos ECO : PAPS > 45 : VPP 0,56 e VPN 0,85 V/Q – quanto maior a doença ventilatória menor a sensibilidade e especificidade deste método, considerar a angio-TC de tórax para descartar TEP Cate D – Morbidade de 1,1% e Mortalidade 0,055%. Realizar se: 1) Avaliação de tratamento específico para HAP e 2) Índices prognósticos forem relevantes (Tx pulmão). Realizar teste de vasorreatividade Hoeper, Int J Cardiol, 2012

Tratamento da HP em Grupo 3 Otimizar o tratamento da doença de base, considerar oxigenioterapia domiciliar prolongada Apnéia do sono em geral não causa HP clinicamente relevante. De qualquer forma, deve ser tratata Doenças com Hipoventilação alveolar e retenção de CO2 causam podem causar HP. Considerar VNI com BIPAP Anticoagulação: não recomendada de rotina Hoeper, Int J Cardiol, 2012

Grupo 3 – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Andersen, J Heart L Transp, 2007

Tratamento da HP em Grupo 3 Terapêutica Específica de HP Bosentan em DPOC e HAP Sem benefício na capacidade de exercício Piorou a oxigenação Bosentan em FIPI (BUILD 1/3): Sem benefício quanto à TC6min, qualidade de vida ou intensidade de dispnéia Prostaciclina IV: Piora da hipoxemia em 7 pacientes em VM com DPOC Stolz, Eur Respir J, 2008 King, Am J Respir Crit Care Med, 2008 e 2011 Archer, Chest, 1996

Tratamento da HP em Grupo 3 Terapêutica Específica de HP Sildenafil: - Em DPOC: melhora aguda hemodinâmica e piora da oxigenação Em FIPI: benefícios mínimos em oxigenação , dispnéia e qualidade de vida ASPIRE (DPOC+ HAP): n=101, 43 tratados critério de resposta – Melhora da CF ou queda em 20% da RVP Blanco, Am J Respir Crit Care Med, 2010 Zisman, N Eng J Med, 2010 Hurdman, ASPIRE, ERJ, 2012

Grupo 3 - DPOC Hurdman, ASPIRE, ERJ, 2012

Grupo 3 - DPOC Hurdman, ASPIRE, ERJ, 2012

Conclusões Tratar a ICC de forma otimizada, e não só a HP Terapêutica Específica de HP em Disf. Ventricular Esquerda Tratar a ICC de forma otimizada, e não só a HP Se opção de tratamento específico de HP Cate D para confirmar, GTP > 12 Sem causa tratável (isquemia, dça valvar) Medicação para ICC por 6 meses Excluir outras causas de HP (DPOC, TEP) Optado por medicação – Sildenafil como primeira escolha? Reavaliação entre 3-6 meses, atenção para ef. Colaterais

Conclusões Tratar a patologia de base, considerar O2 domiciliar Terapêutica Específica de HP em Dça Pulmonar Parenquimatosa Tratar a patologia de base, considerar O2 domiciliar Se opção de tratamento específico de HP Cate D para confirmar, tratar só casos graves Excluir outras causas de HP (DPOC, TEP) Sem evidência de benefício com tratamento específico para HAP Reavaliação entre 3-6 meses, suspender caso não haja melhora. Atenção para ef. Colaterais