URTICÁRIA AGUDA E SUA ABORDAGEM NA PEDIATRIA Secretaria de Estado de Saúde do Governo do Distrito Federal Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) URTICÁRIA AGUDA E SUA ABORDAGEM NA PEDIATRIA (Monografia) Juliana Costa Reis Orientador: Dr. Fabrício Prado Monteiro www.paulomargotto.com.br 2007

Revisão Bibliográfica Sistematizada METODOLOGIA Revisão Bibliográfica Sistematizada URTICÁRIA AGUDA E SUA ABORDAGEM NA PEDIATRIA Fontes: Literaturas nacional e internacional e sites de relevância científica; Idiomas: inglês, espanhol e português; Período: 1997-2007.

OBJETIVOS SECUNDÁRIOS OBJETIVOS PRINCIPAIS Tornar compreensível a natureza multifatorial da urticária aguda; Orientar o diagnóstico clínico; Otimizar esquema terapêutico. OBJETIVOS SECUNDÁRIOS Disponibilizar ao pediatra subsídios para abordagem diagnóstica; Padronizar condutas no HRAS conforme gravidade e natureza de cada caso.

INTRODUÇÃO Urticária é: Dermatose caracterizada pelo surgimento repentino de pápulas e placas eritematosas, edematosas e fugazes; Desaparecem sob pressão; Acometem derme superficial em diferentes locais; Prurido intenso. KAPLAN, A. Urticaria and Angioedema. Middleton's Allergy: Principles and Practice, [S.I.], 2003.

HISTÓRICO Urtica Urticária cnidosis (Hipócrates – 460-375a.C) Willian Cullen (1769) FRANCES HUMPHREYS, M.R.C.P. Major landmarks in the history of urticarial disorders. International Journal of Dermatology, Edinburgh, 1997

PREVALÊNCIA NA PEDIATRIA Até 20% das crianças e adolescentes; Pré-escolares: 6 – 7%; Pré-escolares atópicos: >17%; F : M (1 : 1); Angioedema associado: 50%. FERDEMAN, R.M. Urticaria e Angioedema. Clinical Emergency Medicine, Los Angeles, v.8, p. 72-80, 2007

Dor e queimação associados. ANGIOEDEMA é: edema da derme profunda e do subcutâneo cuja localização preferencial envolve regiões de tecido conjuntivo frouxo como: lábios, pálpebras, língua e extremidades. Dor e queimação associados. KAPLAN, A. Urticaria and Angioedema. Middleton's Allergy: Principles and Practice, [S.I.], 2003.

ANGIOEDEMA EM PÁLPEBRAS

CLASSIFICAÇÃO - Gravidade Leve - Lesões esparsas - SEM AGIODEDEMA Moderada - Lesões grandes - Prurido intenso; - COM OU SEM AGIOEDEMA. Grave - Lesões de pele - COM ANGIOEDEMA; - OUTRO SISTEMA ORGÂNICO. SARINHO, E. Urticária, Angioedema e Anafilaxia. In: LOPEZ, F. A. et al (org). Tratado de Pediatria - Sociedade Brasileira de Pediatria. São Paulo: Manole, 2007.p.531-538

CLASSIFICAÇÃO - Duração AGUDA - Em menos de 6 semanas; - Crianças e adultos jovens. CRÔNICA - Em mais de 6 semanas; - Mais adultos de meia idade. WALKER, S. et al. Management of Urticária. Primary Care Respiratory Journal, [S.I], v.14, p. 166-168, 2005.

MASTÓCITO Célula efetora principal. FUNÇÃO: - mediadores pré-formados: HISTAMINA, fatores quimiotáticos, TNF e enzimas proteolíticas; - neo-formados: LTC4, PGD2 e PAF. RECEPTORES: RFcEI - alta afinidade para IgE.

PAPEL CENTRAL DA HISTAMINA urticas Vasodilatação e edema Estímulo de nervos sensitivos Prurido e calor Vasodilatação arteriolar: Hipotensão Contração de músculo liso Broncoespasmo Modulação da resposta imune

MECANISMOS ETIOPATOGÊNICOS

MECANISMOS IMUNOLÓGICOS Reação de hipersensibilidade tipo I É a reação que desencadeia a degranulação dos mastócitos após a sensibilização por IgE específica. Outras: reações de hipersensibilidade tipos II, III e IV.

REAÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE TIPO I

REAÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE TIPO I Ta0 Ta2 Ta1 Interleucinas: 2, 4, 5, 6, 9, 10, 13

REAÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE TIPO III + IgG ou IgM Antígeno DEGRANULAÇÃO DOS MASTÓCITOS IMUNOCOMPLEXOS URTICÁRIA C3a C5a C3

MECANISMOS NÃO IMUNOLÓGICOS Responsáveis pela degranulação de mastócitos sem que qualquer reação imunológica esteja envolvida REAÇÕES ANAFILACTÓIDES OU PSEUDO-ALÉRGICAS NAGAO DIAS, A. T.. Reações alérgicas a medicamentos. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, 2004. v.80 (4), p. 259-256.

FATORES ETIOLÓGICOS DROGAS - Causa mais comum Via de administração: oral, inalatória, tópica, colírio e parenteral; Via imunológica: antibióticos β-lactâmicos(82%) e sulfas (5%); Via não imunológica: antiinfecciosos (vancomicina, quinina), AINES, radiocontrastes, opiáceos e drogas vasoativas. SARINHO, E. Urticária, Angioedema e Anafilaxia. In: LOPEZ, F. A. et al (org). Tratado de Pediatria - Sociedade Brasileira de Pediatria. São Paulo: Manole, 2007.p.531-538

FATORES ETIOLÓGICOS ALIMENTOS – 2ª causa mais comum Ingestão, contato direto com a pele e/ou inalação; Via imunológica: leite, ovo, trigo, soja e amendoim, nozes, camarão, peixes e chocolate. * Vacinas; Via não imunológica: queijos, tomate, espinafre, berinjela, corantes e aditivos. SARINHO, E. Urticária, Angioedema e Anafilaxia. In: LOPEZ, F. A. et al (org). Tratado de Pediatria - Sociedade Brasileira de Pediatria. São Paulo: Manole, 2007.p.531-538

Urticária de contato ao queijo

FATORES ETIOLÓGICOS INFECÇÕES E INFESTAÇÕES É a 3ª causa mais comum Vírus e bactérias (reação de hipersensibilidade tipo III) INALANTES Perfumes, inseticidas, desodorizadores de ambientes, tintas e desinfetantes

FATORES ETIOLÓGICOS FATORES FÍSICOS URTICÁRIA DE CONTATO 8% - urticária aguda; 20% - urticária crônica; Os estímulos são: térmicos, mecânicos, aquagênicos, luminosos e exercício físico. URTICÁRIA DE CONTATO Plantas, cosméticos, medicamentos, látex e certas frutas (banana, kiwi, abacate, maracujá e pêssego).

DERMATOGRAFISMO

URTICÁRIA AO FRIO

ANAMNESE + EXAME CLÍNICO DIAGNÓSTICO ANAMNESE + EXAME CLÍNICO História clínica minuciosa: IDENTIFICAR O FATOR DESENCADEANTE! Exame físico completo: NÃO DEVE ENVOLVER APENAS A PELE! Sibilância, FC, PA, pulso, sudorese, estado de consciência.

DIAGNÓSTICO IDENTIFICAÇÃO DA URTICA 1 – Circunscritas 2 – Coalescentes 3 - Halo de eritema inicial 4 - Progressão para coloração uniforme com edema central

TRATAMENTO MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS Alívio dos sintomas; Retirada do fator precipitante; Controle da ansiedade da família.

ANTI-HISTAMÍNICOS por no mínimo 7 dias TRATAMENTO URTICÁRIA LEVE - Manejo ambulatorial; (escolha varia conforme objetivo da terapêutica) Orientações: - afastar: agente desencadeante e fatores agravantes. ANTI-HISTAMÍNICOS por no mínimo 7 dias DIBBERN, D. A. Urticária: Selected Highlights and Recents Advances. The Medical Clinics of North America, [S.I.], v.90, p. 187-209, 2006

TRATAMENTO URTICÁRIA MODERADA A GRAVE Tratamento hospitalar; Aplicação imediata de adrenalina (SC ou IM); Adrenalina 1 dose (0.01ml/kg) 15min 2 dose (0.01ml/kg) 15min 3 dose (0.01ml/kg) Dose máxima: 0,3ml

EFEITO IMEDIATO DA ADRENALINA

TRATAMENTO Associação com prometazina 0,5mg/kg/dose - IM Associação com metilprednisolona 1-2mg/kg/dose - EV

NÃO DEVEM SER USADOS COMO MONOTERAPIA! OUTRAS OPÇÕES ANTI-HISTAMÍNICOS H2: 15% dos receptores de histamina localizados na pele são do subtipo H2. ANTI-LEUCOTRIENOS IMUNOMODULADORES NÃO DEVEM SER USADOS COMO MONOTERAPIA!

PRESCRIÇÃO PARA TRATAMENTO EM DOMICÍLIO Anti-histamínicos (VO) sedativos ou não por no mínimo 7 dias; Corticóides (VO) por 3-5 dias.

RECOMENDAÇÕES AO PACIENTE Afastar o agente desencadeante; Evitar fatores precipitantes; Evitar exercícios físicos intensos por 3 a 5 dias; 4. Banhos de aveia; 5. Adquirir kit para controle dos sintomas até a chegada no hospital.

RECOMENDAÇÕES AO PEDIATRA 1. Não usar anti-histamínicos tópicos; 2. Evitar dipirona IV em casos de anafilaxia com febre; 3. Dar preferência às preparações orais em relação às injetáveis; 4. Aguardar no mínimo 1 hora em hospital após medicação parenteral; 5. Evitar adrenalina nos casos leves de urticária.

CONSIDERAÇÕES FINAIS É importante conhecer a imunopatogenia da doença que estará intimamente correlacionada à terapêutica de intervenção e profilaxia contra a urticária, uma vez que as drogas utilizadas deverão agir em algum ponto do processo imunológico ou inflamatório da patologia.

OBRIGADA