IMPACTO DA DIETA ORAL/ENTERAL NA EVOLUÇÃO CLÍNICA E NUTRICIONAL DE CRIANÇAS COM DOENÇAS DO T. G. I. Profa. Dra. Maria Inez Machado Fernandes Departamento de Puericultura e Pediatria - FMRP-USP

Dieta / Nutrição X T.G.I. ESTREITA RELAÇÃO VIA DE MÃO DUPLA

Crianças são especiais NECESSIDADES NUTRICIONAIS SÃO ESPECIAIS - Necessidades energéticas -> 3 a 4 vezes adultos - “Imaturidade” digestiva e excretória LEITE HUMANO - FÓRMULAS ESPECIAIS PROTEíNA ALTA QUALIDADE ALTA DENSIDADE CALÓRICA H.C. e Gorduras - Fácil Digestibilidade Vitaminas, minerais Fatores não nutritivos Tipos de Gorduras - crescimento, funções SN

Necessidades Diárias de Líquidos

Necessidades Energéticas Diárias (kcal não-protéica/Kg de peso corporal)

Necessidades Protéicas Diárias (g proteína/kg peso corporal) Neonatos 2,5-3,0 Lactentes 2,0-2,5 Pré-escolares 1,5-2,0 Adolescentes 0,8-2,0

Fontes de calorias na dieta do lactente em várias idades

Necessidades Nutricionais Especiais da Criança SUPLEMENTAR  Consumo  Absorção  Perdas ≠ Metabólica BASAIS +

Fórmulas Infantis x Leites Para Lactentes – substituição leite materno De seguimento para lactentes - a partir do 6º mês De seguimento para 1ª Infância - 12 meses - 3 anos RN de Alto Risco - Prematuros < 34 semanas < 1500g Leites (Fluído ou em pó) À base de leite vaca/cabra com ou sem composição modificada

Fórmulas Infantis V. Necessidades Dietoterápicas Condições fisiológicas/patológicas Refluxo gastroesofágico Intolerância à lactose Alergia à proteína Diarréia Persistente Síndrome do Intestino Curto Doenças Inflamatórias Intest. Uso de substancias bioativas Terapia Nutricional Específica

REFLUXO GASTROESOFÁGICO

Fórmulas Anti – Regurgitação Não usar em DRGE - espessamento artesanal (amido) – calorias fórmulas pré-espessadas relação caseína / prot. soro amido arroz, batata, goma adequação calórica viscosidade menor menor manipulação

Amido de milho pré-gelatinizado Amido de arroz pré - gelatinizado NAN AR ENFAMIL AR Calorias 67 68 Proteínas 1,7 Carboidratos 7,9 7,6 Gorduras 3,2 3,5 Amido de milho pré-gelatinizado Amido de arroz pré - gelatinizado

Síndrome do Cólon Irritável na Criança DIARRÉIA CRONICA INESPECÍFICA DA INFÂNCIA Síndrome do Cólon Irritável na Criança

Tratamento Dietético : Hábitos : - < açúcares -> gorduras - fibras-? -> gorduras Hábitos : - alimentares - comportamentais

INTOLERÂNCIAS ALIMENTARES NA INFÂNCIA

Intolerância Alimentar Tipos de reação adversa ao alimento Mecanismos Má-digestão/má-absorção »deficiência de enzimas defeitos absorção Enteropatia » diarréia persistente Imunológico » alergia ou hipersensibilidade (<20%) -doença celíaca SAMPSON, 1999 J. Am. Clin. Immunol. 103 (5)

MÁ-DIGESTÃO / MÁ-ABSORÇÃO de CARBOIDRATOS TRATAMENTO I- Retirada do CH não digerido/absorvido II- Restabelecer valor calórico da dieta III- Fórmulas infantis especiais IV- Fórmulas artesanais: Moll, mamadeiras de carne V- Alimentos modificados: coalhada, yogurte, queijo

Intolerância à Lactose Tipo Produto Energia (kcal/100 ml) Proteína (g/100ml) HC (g/100ml) Lípideos (g/100ml) Reconsti-tuição Isentos de lactose e à base de leite de vaca Nan sem lactose 67 1,7 7,6 3,3 1 medida para cada 30ml Enfamil sem lactose 67,6 1,48 7,29 3,6 Leite de vaca com baixo teor de lactose Batavo lactose reduzida 64 3,14 5,21 (1,54g lactose) 3,4 Embalagem longa vida de 1L Levíssimo – CCPL 46,7 3,5 4,4 (0,4g lactose) 1,5 Parmalat – lactose reduzida 45 3,1 4,8 (0,5g lactose) Leite mole - artesanal

Alergenos Alimentares Leite vaca -caseínas -caseína -caseína -lactoglobulina -lactalbumina Ovo Ovomucóide Ovoalbumina Ovotransferrina Amendoim Vicilina Conglitina Glicinina Soja Conglicinina Peixe Parvalbumina Camarão tropomiosina

Alergenos Alimentares Castanhas 2S albumina Arroz Inibidor  amilase Trigo Cevada Sarraceno 11S globulina Mostarda Aipo Profilina Proteína relacionada Batata Patatina Cenoura Maçã

Reação Cruzada - Clínica Alimentos Cruzado Porcentagem Ovo Carne frango < 5% Leite de vaca Soja 15-50% Carne vaca  10% Leite de cabra  90% Vaca Carneiro  50% Peixe Outros peixes > 50% Amendoim Leguminosas < 10% Trigo Outros cereais  25% castanhas 35-50%

PREVENÇÃO Leite Materno Evitar fórmulas  Berçário Suscetibilidade: Restringir alimentos altamente alergênicos (gestação, amamentação) Fórmulas hipoalergênicas para substituir leite materno Retardar a introdução de outros alimentos papas – 6 meses leite – 12 meses ovo – 24 meses leguminosas e peixes –36m

TRATAMENTO DIETA DE EXCLUSÃO DIETA SUBSTITUTIVA a) Proteínas Inteiras Fórmulas de soja Fórmulas de carnes b) Hidrolisados Protéicos Parcial: Fórmulas Hipoalergências Completo: Hidrolisado proteínas do soro Hidrolisado de caseína Hidrolisado de soja e colágeno c) Aminoácidos

TRATAMENTO IPLV (IgE mediada)  86% fórmula de soja (IgE não mediada)  50% não toleram soja hidrolisados proteicos 1-5% aminoácidos Tolerância Alergeno (leite, ovo, trigo, soja) - 90% passam a tolerar após 3 anos Amendoim, castanhas, frutos do mar, peixe  maioria  vida adulta

Alergia PLV Tipo Produto Energia (kcal/100ml) Proteína (g/100ml) HC (g/100ml) Lipídeos (g/100ml) Reconsti-tuição Isentos de lactose e à base de soja Aptamil soja 66 1,8 6,7 3,6 1 medida para cada 30ml Isomil 60 1,6 6,2 3,3 1 medida para cada 60ml Nan Soy 67 1,9 7,4 Nursoy 1,82 6,76 3,51 Soya Diet 100 3,38 14,2 3,0 1 envelope/350ml Isolac 72 2,8 7,99 3,2 Prosobee 67,6 2,0 Soymilk 88 4,41 7,56

Outros Leites/Fórmulas Produto Energia (kcal/100ml) Proteína (g/100ml) HC (g/100ml) Lipídeos (g/100ml) Reconsti-tuição Leite de cabra Caprilat 60,5 3,2 3,8 3,6 Embalagem longa-vida de 1L Scabra 69 3,5 4,15 13% Fórmulas à base de carne (Frango, Rã, Carne, Coelho) – artesanal Fórmulas à base de soja

Fórmulas Semi-Elementares Tipo Produto Energia (kcal/100ml) Proteína (g/100ml) HC (g/100ml) Lipídeos (g/100ml) Reconsti-tuição À base de hidrolisados protéicos (leite de vaca, soja ou albumina bovina) Alfarè 66 2,24 7,0 3,3 1 medida para cada 30 ml Peptamen Junior 100 3,0 13,75 3,85 Lata de 250ml Pregestimil 67,6 1,9 6,9 3,8 1 medida para cada 30ml Pregomin 75 2,0 8,6 3,6

Fórmulas Elementares Produto Energia (kcal/100ml) Proteína (g/100ml) HC (g/100ml) Lipídeos (g/100ml) Reconsti-tuição Neocate 71 1,95 8,1 3,5 1 medida para cada 30ml Vivonex Pediatric 80 2,4 12,6 2,35 Pacote/220ml

DIARRÉIA PERSISTENTE

Reparação Inefetiva do Vilo DIARRÉIA PERSISTENTE  Absorção proteínas heterólogas  Entero Hormônios Reparação Inefetiva do Vilo  digestão de superfície  absorção  necessidades protéico-calóricas Má-Absorção Nutrientes Desnutrição Protéico-Calórica Supercrescimento Bacteriano Infecção

Fórmulas Semi-elementares MANEJO DIETÉTICO FRACASSO SUCESSO Modificação Dieta sem lactose  calorias TRO proteínas GANHO DE PESO Com/Sem DIARRÉIA Diarréia Perda Peso + – Diarréia Perda Peso Fórmulas Modificadas Fórmulas Semi-elementares SNG intermitente noturna + – Diarréia Perda Peso Fórmulas Semi-elementares Fórmulas Elementares SNG contínuo + – Diarréia Perda Peso Nutrição Parenteral Enteral Mínima +

TRATAMENTO DA DIARRÉIA PERSISTENTE Reposição: Vitamina A – 2000 – 5000U/d Zinco – 10-20 mg/d Outros: minerais vitaminas

Síndrome de Intestino Curto na criança

Síndrome Intestino Curto Adaptação Ressecção Hiperplasia Mucosa Vilo Cripta  Comprimento e diâmetro do intestino Superfície mucosa  Trânsito intestinal Até 3 anos Má-absorção Digestão/absorção suficientes

CASO CLÍNICO- 1 Idade atual- 8a 10 m RN –gastrosquise + atresia jejuno-íleo (3 cirurgias) INTESTINO : duodeno + 40 cm jejuno + cólon(metade) sem VIC (válvula íleo cecal ) , estomia NPT –25dias NPT + ENTERAL(Alfarè , Pregestimil) -1 ano e 5 meses ENTERAL ( SNG ) + dieta – 3 anos -COMPLICAÇÕES : infecções S. contaminação intestinal Vômitos – semi –oclusões Colite alérgica

CASO CLÍNICO-2 Idade atual - 8 anos Cirurgia : 8 meses – teratoma + lesão artéria mesentérica : necrose INTESTINO : duodeno + 30 cm jejuno + cólon E sem VIC , sem estomias NPT – 2 meses NPT + ENTERAL - 11 meses ENTERAL + ciclos de NPT – 2 anos Enteral ( Neocate , Alfarè ) – fórmula de soja + dieta-(2 anos)- há 01 ano- reinternações- (SNG: Neocate/ Alfarè ) COMPLICAÇÕES : infecções , obstruções intestinais S. contaminação intestinal, Hemorragia intestinal

CASO CLÍNICO - 3 Idade atual – 10anos Cirurgia – 5 anos e 10 meses :Má rotação intestinal – volvo - necrose intestinal INTESTINO : duodeno + 10 cm jejuno + cólon esquerdo sem VIC , sem estomias NPT – 10 dias NPT + ENTERAL mínima - 11 meses ENTERAL com ciclos de NPT – há 5 anos COMPLICAÇÕES : infecções , vômitos com distensão abdominal S. contaminação intestinal , colestase Acidose láctica

Nutrientes absorvidos no intestino delgado Ileo gorduras fluidos magnésio zinco vitamina B12 sal biliar Duodeno e jejuno fluidos zinco magnésio CH, P, G ferro calcio cobre folato vitaminas A, D, E, K

Fisiopatologia sítio-específica Duodeno - má absorção Fe, Ca, folato - digestão intra-luminal de gorduras e vitaminas lipossolúveis

Fisiopatologia sítio-específica Jejuno - síntese de secretina, CCK. estimulação hormonal de secreção biliar e pancreática - atividade lactase fermentação bacteriana de CH  produção lactato e outros AGCC  diarréia osmótica

Fisiopatologia sítio-específica: Íleo: - Vit B12, sal biliar - vilosidades menores, tecido linfóide - grande capacidade de adaptação - melhor tolerância à ressecção jejunal

Mecanismos de diarréia em ressecções ileais gordura dieta gordura dieta fígado fígado pool sal biliar pool sal biliar < 100 cm > 100 cm diarréia colerética esteatorréia

Fisiopatologia sítio-específica VIC: - previne contaminação bacteriana do delgado - bactérias no íleo  absorção de sal biliar e vitamina B12

Fisiopatologia sítio-específica Colon: - colectomia e ressecção ileal: desidratação, K, Mg, Na - adultos normais: capacidade de reserva potencial do colon de 6 litros e 800mEq Na - produção AGCC pelas bact fermentando CH absorvidas no colon  fonte de energia - absorção de oxalatos

Distúrbios motores na SIC: contacto intra-luminal dos alimentos com enzimas e superficie de absorção. - ressecção delgado proximal: inibição esvaziamento gástrico MMC duodeno e jejuno: 4-6cm/min fase III- ileo terminal: 1-2cm/min. - ressecção íleo distal: perda de efeito lentificante do íleo

Consequências da SIC hipersecreção gástrica síndrome de contaminação bacteriana acidose lática urolitíase, colelitíase

Adaptação intestinal na SIC: 24-48 hs após ressecção em animais  intestino inicia hiperplasia ADAPTAÇÃO -Fatores nutritivos locais (enteral ) -Fatores não nutritivos (hormônios, peptídios e outras substâncias )

Adaptação intestinal na SIC: Nutrição enteral - 3 aspectos: - presença do alimento. - complexidade da dieta. - presença de nutrientes específicos.

Fatores nutritivos: COMO ? 1-Contato direto – secreção autócrina e parácrina – substâncias tróficas – estimulação prolif. celular. 2-Aumento secreção estômago ,fígado, pâncreas, intestino delgado – efeito trófico intestino delgado 3-Aumento dos hormônios gastrointestinais - estimula adaptação em qualquer porção TGI

Amino-ácidos: - > que glicose – energia mitocôndrias enterócitos. Glutamina - > que glicose – energia mitocôndrias enterócitos. - Importante no início e durante parenteral exclusiva - Não parece mudar adaptação tardia. - Suplementação ornitina alfa cetoglutarato – efeito positivo-morfologia e síntese de poliaminas

Carboidratos: Aumenta capacidade digestiva/absortiva Fibras ou excesso HC: > ácidos graxos cadeia curta –função nutritiva (colonócitos). Perigo – fermentação bacteriana – acidose láctica.

Gorduras: TCM: melhor absorvido em sal biliar ou insuficiência pancreática mistura de TCM e TCL TCL (essenciais ). Araquidônico/eicosapentanóico – favorece adaptação. A. araquidônico –prostaglandinas.

Fatores não nutritivos: Outros F. crescimento hepático Leptina Interleucina Poliaminas Putrescina Espermidina Espermina Hormonal H. crescimento IGF-1 F. crescimento epidérmico Peptídio glucagon –like Neurotensina Gastrina IGF-PB

Fator Experimental Humano Postgrad Med. J. 2005; 81:178 H. Crescimento ↑ comprimento e função ↓ doses – benéfico IGF-1 ↑ proliferação não estudado F. Crescimento Epidérmico ↑ proliferação e ↓ apoptose Glucagon – like ↑ absorção de carboidrato F. Crescimento Hepático ↑ DNA, massa e função TGF – α Neurotensina ↑ peso vilo Leptina ↑ absorção carboidrato Interleucina 11 ↑ proliferação, ↑ absorção – altas doses Postgrad Med. J. 2005; 81:178

Manejo da SIC: Fase aguda – Fase I - estabilização hidro-eletrolítica - nutrição parenteral - tratar hipersecreção gástrica - dieta enteral para estimular adaptação

Manejo da SIC: Fase crônica – Fases II e III - transição gradual NP para enteral - suplementação vitaminas, minerais - tratar complicações: infecções cateter, problemas hepáticos e colelitíase - prevenir problemas de alimentação via oral

Dieta enteral - proteinas x Dieta semi-elementar dietas mais complexas são mais eficazes para estimular adaptação hidrolisados com % mais fisiológicas >absorção di e tripeptideos Dieta elementar  risco alergia em crianças menores fórmulas com CH Pregestimil, Alfarè, Pregomin Neocate

Dieta enteral - gorduras TCM: melhor absorvido em sal biliar ou insuficiência pancreática TCM: valor calórico e carga osmótica maior, menos eficaz para estimular adaptação melhor: mistura de TCM e TCL

Dieta enteral - carboidratos evitar sobrecarga de CH adultos toleram mais iniciar polímeros de glicose, depois sacarose e lactose

Vias de alimentação enteral SNG ou gastrostomia - maior contato com superfície de absorção. - evita sobrecarga intestinal e diarréia osmótica durante desmame NP: via oral em bolo para criança sugar e deglutir (entre 6 e 12 meses)

DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL NA INFÂNCIA

Doença Inflamatória Intestinal (DII) Inflamação cronica sem causa determinada-mucosa e/ou parede intestinal Doença de Crohn (DC) 2. Tipos clínicos Retocolite ulcerativa (RCU) Colite indeterminada (CI ) 1º pico- 2ª e 3ª décadas 3. Incidência 2º pico- 5ª e 7ª décadas = 4. Prevalência 20/ 100000 200 a 500/100000 (países ocidentais) 5. Incidência aumentando – últimos 20 anos

Doença Inflamatória Intestinal -criança- 25-30%-início antes dos 20 anos DII-incidência aumentando tb. na cr. TAXA INCIDÊNCIA (Eu.,US...) há 3 décadas atual DC 0,1/100000 4,6/100000/ano RCU 0,5/100000 3,2/100000/ano (60%-DC, 28%-RCU, 12%-CI )

Doença Inflamatória Intestinal -criança- agosto/1979 – abril/2005

Idade de aparecimento dos primeiros sinais e sintomas Doença Inflamatória Intestinal -criança- <1 ano 1-5 anos 5-10 anos >10 anos Idade de aparecimento dos primeiros sinais e sintomas

Doença Inflamatória Intestinal -criança- <1 ano 1-5 anos 5-10 anos >10 anos Idade do diagnóstico

Doença Inflamatória Intestinal -criança- FATORES GENÉTICOS:história familiar 30%DII <20 anos X < 15% DII > 40 anos CRESCIMENTO e NUTRIÇÃO - objetivo sempre presente: diagnóstico, manejo e tratamento DÉFICIT CRESCIMENTO (10-40%) / DOR ABDOMINAL LOCALIZAÇÃO: RCU (pancolite)

Doença Inflamatória Intestinal -criança- Lesões perianais Anorexia Distensão abdominal Vômitos Perda de peso(10%<p Palidez Febre Dor abdominal Muco e sangue Diarréia 14% 19% 29% 33% 47% 57% 76% 86% 3) Principais sinais e sintomas

Doença Inflamatória Intestinal -criança- Avaliação laboratorial Leucopenia- (6,25%) Leucocitose - 25% Albumina (<3 mg/dl) - 44% VHS>10 mmHg - 60% Anemia+Plaquetose 65-67%

Doença Inflamatória Intestinal (DII) DESREGULAÇÃO RESPOSTA IMUNE Aspectos atuais - futuros PATOGÊNESE – R.C.U ESTÍMULOS AMBIENTE ALIMENTO FLORA INTESTINAL DESREGULAÇÃO RESPOSTA IMUNE HLA - II AÇÃO LOCAL PRÓ- INFLAMATÓRIA ANTICORPOS DOENÇA AUTO-IMUNE

Doença Inflamatória Intestinal (DII) Aspectos atuais - futuros PATOGÊNESE – D. CROHN Genética Mutações de genes de controle de resposta inflamatória NOD2/CARD15 Flora Intestinal  Resposta antibacteriana Alt. resp. pró-inflamatoria DOENÇA CROHN

Doença Inflamatória Intestinal TRATAMENTO Farmacológico (antiinflamatórios, imunossupressores, imunomoduladores, antibióticos, pré e pró-bióticos) Nutricional (enteral, parenteral) Cirúrgico Psicossocial

Doença Inflamatória Intestinal X DESNUTRIÇÃO mecanismos: - anorexia - desbalanço catabolismo- anabolismo protéico tecidual - aumento do consumo(inflam.) - perda protêica- lesão de mucosa - malabsorção -medicamentos

Doença Inflamatória Intestinal X DESNUTRIÇÃO Resposta inflamatória sistêmica: TA>38ºC ou <36ºC FC > 90bpm GB> 10000/mm³ ou < 4000 FR > 20 ipm pCO²-arterial < 32

Doença Inflamatória Intestinal X DESNUTRIÇÃO Deficiencias nutricionais Perda de peso- CD(65-75%) UC(18-62%) Hipoalbuminemia-CD(25-80%) UC(25-50%) Anemia - CD(60-80%) UC(60%) deficiencia de ferro;vit B12 ; ácido fólico Comprometimento ósseo – deficiencia de Ca; vit D; def. Mg; vit.K

Doença Inflamatória Intestinal X NUTRIÇÃO ENTERAL Nutrientes modulam atividades intestinais Glutamina- corpos cetônicos- glicose- ácidos graxos de cadeia curta – metabolismo do enterócito EFEITOS:- recuperação nutricional - provisão de substratos-síntese de moléculas de sistemas de controle, composição de membranas, interação e expressão gênicas. - reguladores de inflamação

Doença Inflamatória Intestinal X NUTRIÇÃO ENTERAL Meta-análise- 2007 (Aliment. Pharmacol. Ther.26:795) corticóide X enteral enteral X enteral taxa de remissão semelhante efeito benéficos X custos , dificuldades ??????