Estenose Mitral Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba Daniele de Fátima Fornazari – E1 25/09/2007

Definição: Redução da área valvar levando a formação de um gradiente de pressão entre o AE e VE.

ESTENOSE MITRAL  Área valvar mitral normal  4-6 cm2 - Estenose mitral leve  1,5 – 2,5 cm2  Grad. Pressão médio = 5-10mmHg - Estenose mitral moderada  1,0 -1,5 cm2  Grad. Pressão médio = 10-15mmHg - Estenose mitral severa  < 1,0 cm2  Grad. Pressão médio > 15mmHg

ESTENOSE MITRAL ETIOLOGIA: 1. DOENÇA REUMÁTICA - 95% -- É a valva mais acometida - 65% dos casos -- Mais comum sexo feminino – 2/3 dos casos 2-Congênita 3-Endocardite infecciosa 4-Endocardite de Liebman-Sacks 5-Amiloidose

HISTÓRIA CLÍNICA Dispnéia aos esforços Síndrome de baixo débito Tosse com hemoptise Dor torácica (pctes com hip. pulmonar) Rouquidão e disfagia ( AE) = síndrome de Ortner

EXAME FÍSICO Pulso arterial: - Geralmente normal Pulso venoso: Reflexo das pressões no coração direito. Hipertensão arterial pulmonar grave Insuficiência ventricular direita Insuficiência tricúspide

EXAME FÍSICO Palpação: - Choque valvar de B1 ( hiperfonese de B1 ) - Ictus do VE fraco ou impalpável. - Choque valvar de B1 ( hiperfonese de B1 ) - Choque valvar de P2 ( hipertensão pulmonar)

EXAME FÍSICO Palpação = ictus do VE fraco ou impalpável. Ausculta = - Hiperfonese de B1 ( mobilidade razoável e sem calcificação ) HIPOFONESE DE B1 = qdo CALCIFICADA - Hiperfonese de P2 ( hipertensão pulmonar )

EXAME FÍSICO Ausculta= estalido de abertura. --- Logo após a B2, parece com desdobramento da segunda bulha ou com a 3ª bulha. O som é mais seco que a B2 e mais audível na área mitral. --- Presença de estalido  mobilidade razoável --- Quanto mais próximo de B2  maior a gravidade da EM.

Ausculta Sopro diastólico: RUFLAR DIASTÓLICO --- Qto maior a duração  maior a gravidade --- Sopro diminui com a inspiração e manobra de valsalva e aumenta com o exercício físico.

ESTENOSE MITRAL SILENCIOSA Sem ruflar diastólico audível Ocorre: Idade avançada Obesidade DPOC  do diâmetro ântero-posterior do tórax Estados de baixo débito cardíaco

ESTENOSE MITRAL COMPLICAÇÕES: - Fibrilação atrial: 30 – 50% dos pacientes com EM fazem FA Causa mais comum de descompensação. - Fenômenos trombo-embólicos: Embolia sistêmica ocorre em 10 – 20% É comum com FA associada (6% ao ano) 1/3 dos eventos trombo-embólicos ocorrem no 10 mês de FA e 2/3 no primeiro ano. 3 - Endocardite infecciosa.

ESTENOSE MITRAL EXAMES COMPLEMENTARES: ELETROCARDIOGRAMA: Ritmo sinusal ou FA Sinais de  AE ( ondas P larga e bífida em D2 ) - Índice de Morris em V1: porção negativa da P , com área > que 1 quadradinho) 3. Casos avançados: -Sinais de sobrecarga de VD: Desvio do eixo para direita Ondas S amplas em V5, V6 e Ondas R amplas em V1, V2.

ESTENOSE MITRAL EXAMES COMPLEMENTARES: RX DE TÓRAX: PA - Duplo contorno na silhueta direita do coração. - Sinal da bailarina (deslocamento superior do brônquio fonte E) - Abaulamento do 40 arco cardíaco esquerdo. Perfil - Deslocamento posterior do esôfago contrastado. Alterações pulmonares: Inversão do padrão vascular Linhas B de Kerley Edema intersticial.

ESTENOSE MITRAL RX DE TÓRAX: PA

ESTENOSE MITRAL

ESTENOSE MITRAL Eco score:  Espessamento  Mobilidade  Aparelho sub-valvar  Calcificação

ESTENOSE MITRAL EXAMES COMPLEMENTARES: CATETERISMO CARDÍACO: - Coronariografia nos pacientes > 40 anos.

HISTÓRIA NATURAL – sem tto Classe funcional I = 80% em 10 anos 60 % mantém-se estáveis por diversos anos Classe funcional IV = 15% em 5 anos HP grave = < 3 anos

ESTENOSE MITRAL TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: - Diuréticos - Beta-bloqueadores   frequência cardíaca. ( melhora esvaziamento atrial  tempo diastólico ) - Antagonistas de cálcio  Verapamil ou Diltiazem qdo não se pode usar beta-bloqueador.

Recomendações para valvuloplastia mitral percutânea – INDICAÇÕES TRATAMENTO Recomendações para valvuloplastia mitral percutânea – INDICAÇÕES Pacientes assintomáticos com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável que têm uma FA de início recente na ausência de trombo em AE ou IM moderada a grave. Pacientes sintomáticos (NYHA III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e valvas calcificadas com diminuição da mobilidade que são de baixo risco para a cirurgia. Pacientes com estenose leve . CLASSE II b III

Recomendações para valvuloplastia mitral percutânea TRATAMENTO Recomendações para valvuloplastia mitral percutânea INDICAÇÕES Pacientes sintomáticos (NYHA II, III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável na ausência de trombo em AE ou IM grave. Pacientes assintomáticos com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável portadores de hipertensão pulmonar (pressão sistólica de artéria pulmonar > 50 mmHg em repouso ou 60 mmHg ao esforço) na ausência de trombo em AE ou IM grave. Pacientes sintomáticos (NYHA III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e valvas calcificadas com diminuição da mobilidade que são de alto risco para a cirurgia na ausência de trombo em AE ou IM moderada a grave. CLASSE I II a

TRATAMENTO Recomendações para o reparo cirúrgico em estenose mitral (comissurotomia) INDICAÇÕES Pacientes sintomáticos (NYHA III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável para o reparo se a valvuloplastia por balão não está disponível. Pacientes sintomáticos (NYHA III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável para o reparo se trombo em AE está presente a despeito da anticoagulação. Pacientes sintomáticos (NYHA III ou IV) com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e valvas calcificadas onde a decisão entre a realização de reparo ou troca valvar será feita no ato cirúrgico. CLASSE I

TRATAMENTO Recomendações para o reparo cirúrgico em estenose mitral (comissurotomia) INDICAÇÕES Pacientes NYHA I com estenose moderada a grave (área valvar < 1,5 cm²) e morfologia valvar favorável para o reparo, com episódios recorrentes de eventos embólicos na presença de anticoagulação adequada. Pacientes NYHA I – IV e estenose leve. CLASSE IIb III

ESTENOSE MITRAL - Valva calcificada ou dupla lesão mitral TRATAMENTO CIRÚRGICO - Escore de Block >11 - Valva calcificada ou dupla lesão mitral - Indicação Inquestionável ( classe I de evidência ) Pacientes sintomáticos (classe II – IV NYHA) com EM moderada a grave ( AVM < 1,5 cm2. - Opiniões Favoráveis ( classe IIa de evidência ) Pacientes assintomáticos com EM grave e com HAP grave ( PAP sistólica > 50mmHg )

ESTENOSE MITRAL TRATAMENTO INTERVENCIONISTA: VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA COM BALÃO - Pacientes com EM moderada a grave ( AVM < 1,5cm2, escore de Block < 8, ausência de trombo atrial e ausência de insuficiência mitral grave ). -- Sucesso primário > 90%, complicações < 2% e taxa de reestenose 19 – 20% em 5 anos. Sobrevida em 10 anos está entre 80 – 90%. Resultados semelhantes aos da comissurotomia mitral aberta

ESTENOSE MITRAL TRATAMENTO INTERVENCIONISTA: COMISSUROTOMIA MITRAL TROCA VALVAR - Escore Block > 11 - Valva calcificada - Insuficiência mitral grave