RINOSSINUSITE CRÔNICA Prof. Dr. Lucio A. Castagno Otorrinolaringologia luciocastagno@hotmail.com

SEIOS PARANASAIS: Anatomia 4 seios paranasais revestidos com epitélio cilíndrico ciliado e células caliciformes Frontal Maxilar Etmóide Esfenóide

Epitélio cilíndrico ciliado Normal: Enfermidade: Movimentos ciliares Paralisia de movimentos ciliares com estase de secreções e colonização de bactérias

Desenvolvimento dos seios paranasais O recém-nascidos tem seios maxilares e etmoidais pequenos com óstios amplos, que dificilmente obstruem mas permitem o acúmulo e passagem franca de secreções da fossa nasal para os seios. Assim as crianças em geral apresentam rinosinusites de evolução mais limitada que nos adultos, aonde o seio paranasal pode ficar bloqueado, com secreção purulenta, quase como se fosse um abcesso. Os seios paranasais vão aumentando de tamanho com o desenvolvimento da criança. 10 anos Recém-nascido Óstios são amplos e cavidades pequenas

Desenvolvimento dos seios paranasais 15 anos Óstios são estreitos e cavidades amplas

Seios paranasais Ventilação - drenagem FRONTAL ETMÓIDE ANTERIOR MAXILAR ETMÓIDE POSTERIOR ESFENÓIDE MEATO MÉDIO MEATO SUPERIOR

Sinusite x Rinite Diagnóstico diferencial Congestão nasal Rinorréia purulenta Gotejamento pós-nasal Cefaléia Facialgia Hiposmia / Anosmia Tosse, febre Rinite Congestão nasal Coriza Prurido nasal Conjuntivite alérgica Prega nasal Sintomas sasonais

ENFERMIDADES OCULARES Semiologia: DOR CEFALÉIA TENSIONAL Localização Tipo: Pressão Pulsátil Pontadas ENXAQUECA ENFERMIDADES OCULARES SINUSITES Diversas enfermidades podem causar dor na face, não apenas sinusite! DISFUNÇÃO ATM NEVRALGIA DO TRIGÊMIO DENTES

SINUSITES Diagnóstico: clínico Crônica mais que 12 semanas Aguda até 4 semanas Sub-aguda 4 a 12 semanas Crônica mais que 12 semanas Recorrente episódios múltiplos com períodos assintomáticos entre crises Crônica agudizada complicada I Consenso Brasileiro sobre Rinossinusite Rev Bras Otorrinolaringol 65(3) Parte 2, 1999, supl.9.

1 - SINUSITE AGUDA CRIANÇA ADULTO Rinorréia Rinorréia (ant+post) Congestão nasal Tosse ADULTO Rinorréia (ant+post) Congestão nasal Facialgia - cefaléia Tosse -> Sintomas persistem por mais de 7 dias (“gripe prolongada”) -> Pior a noite Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin. Immuno. 2003;111 (2)

2- SINUSITE CRÔNICA ADULTOS e CRIANÇAS Sintomas semelhantes duração de meses a anos (> 3 meses) sintomas mais discretos Alterações irreversíveis de mucosa Obstrução nasal Gotejamento retronasal (posterior) Tosse crônica, halitose

Tosse Crônica 41% 24% 21% 5% Gotejamento nasal posterior (rinossinusite) Asma Refluxo gastroesofágico Bronquite crônica

SINUSITE CRÔNICA Sintomas persistem mais de 12 semanas. Inflamação crônica ou eosinofílica da mucosa naso- sinusal Alterações ao CT SF Resposta limitada a antibióticos

SINUSITE CRÔNICA: Limitações na qualidade de vida Fadiga Concentração Desconforto Distúrbios do sono Faltas ao trabalho Halitose Baixa produtividade Fungar crônico Assuar o nariz

SINUSITE CRÔNICA: Causas Rinite alérgica ou não-alérgica Rinite alérgica e sinusite crônica: 70%-80% nos adultos. 36%-60% nas crianças. Anormalidades anatômicas Discinesia ciliar Fibrose cistica Tumores Imunodeficiencias: IgA, IgM Doenças granulomatosas

SINUSITE CRÔNICA e ASMA Rinorréia posterior favorece a tosse e broncoespasmo Controle da asma requer controle da sinusite crônica Dykewicz,MS, The difficult asthmatic. Imm and All Clinics of North America, Vol21,Num3.August 2001 Several studies have demonstrated that both medical and surgical treatment of sinusitis have led to improvement in asthma. Studies have also shown that treatment with cetrizine, loratadine, and oral decongestants improved asthma with concomitant allergic rhinosinusitis..

AGUDA SUBAGUDA CRÔNICA Etiologia Infecciosa Viral lesão direta bloqueio óstio S. aureus Anaeróbios Fungos Bactérias Aeróbias S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis AGUDA SUBAGUDA CRÔNICA

Sinusite Crônica Maxilar 217 isolados de 174 pacientes Anaeróbios S. aureus 6% 25% 33% Outros 36% E. coagulase negativa (provável contaminação) Biel - Ann Otol Rhinol Laryngol; 107(11 Pt 1):942-5, 1998

Participação de Anaeróbios em Sinusite Crônica Estudo Anaeróbios Pacientes Material Seios Karma, 1979 18% Adultos Biópsia Maxilar Secreção Brook, 1991 100% Criança Aspirado Maxilar, etmoidal Brook, 1989 88% Adultos Aspirado Maxilar Muntz, 1991 6% Crianças Biópsia Etmoidal Biel, 1998 6,5% Adultos Biópsia Maxilar Aspirado Biel et al – Ann Otol Rhinol Laryngol 1998; 107: 942

SINUSITE CRÔNICA: Investigação RXSF CT SF ou IRM (alt. anatômicas, tumores, fungos) Alergoteste Imunoglobulinas Correction of anatomic defects, drainage of infected sinuses, immunotherapy for IgE mediated allergies, treatment of immunoglobulinemias can alter the course of chronic sinusitis. Unfortunately there are a significant number who have no demonstrable cause for this chronic disease and do not respond to medication .

Mensagem para não esquecer: RXSF PARA SINUSITE AGUDA RXSF EM CRIANÇAS MENOS 6 ANOS 1. Não radiografar na fase aguda; o diagnóstico de SINUSITE AGUDA é clínico e não requer radiografias! 2. Radiografias de seios paranasais em crianças menores de 6 anos atrapalham mais do que ajudam: há velamento em pacientes normais, gripados e com rinosinusites.

SINUSITE CRÔNICA: Radiografias de seios paranasais Espessamento mucoso dos seios >6 mm. 90% sinusites. Nivel hidroaéreos. Opacificação completa do seio 60% são sinusites. Okuyemi KS et al. Radiologic imaging in the management of sinusitis. Am Fam Physician 2002;66 :1882-1886.

Radiografía simple. Diferencias interobservador muy grandes. En menores de 3 años son inútiles. En niños son difíciles. Deficiente visualización de los senos etmoidales. No sirve para diagnóstico diferencial. Okuyemi KS et al. Radiologic imaging in the management of sinusitis. Am Fam Physician 2002;66 :1882-1886.

Radiografía simple. Proyección de Waters, paciente con sinusitis maxilar. © Faculty of Medicine, University of Szeged

CTSF No debe utilizarse aisladamente. Debe interpretarse a la luz de los hallazgos clínicos y endoscópicos. La tasa de falsos positivos es muy alta. Para evaluación en sinusitis crónica, complicada, refractaria, evaluación prequirúrgica

CTSF TAC de pacientes con sinusitis crónica. aparentemente © The University of Texas Medical Branch TAC de pacientes con sinusitis crónica. ©2000 Mosby, Inc.

CTSF 40% de los adultos sanos tienen TACs de senos paranasales anormales. 80% de los adultos con infecciones de vías aéreas superiores tienen TACs de senos paranasales anormales. Gwaltney JM, et al. Computed tomographic study of the common cold. N Engl J Med. 1994 Jan 6;330(1):25-30.

CTSF Pacientes con resfriados comunes. © Massachusetts Medical Society. Pacientes con resfriados comunes. © Massachusetts Medical Society. © Massachusetts Medical Society. Gwaltney JM, et al. Computed tomographic study of the common cold. N Engl J Med. 1994 Jan 6;330(1):25-30.

SINUSITE CRÔNICA: Recomendações para CT SF Pacientes com complicações da sinusite Sintomas neurológicos, diplopia, entumescimento periorbitário ou facial Cefaléia severa “centro da cabeça” Descartar sinusite esfenoidal Planejamento de cirurgia The sphenoid sinus sits just anterior to the sella turcica. Sphenoid sinusitis usually does not occur alone but with a pan sinusitis and can be life threatening. Early diagnosis is important to decrease the chance of neurologic complications caused by extension of infection into the brain. Emergency surgery may be necessary

RMN. Primera elección si se sospecha tumores o rinosinusitis fúngica. Puede utilizarse para evaluar involucro intracraneal. Okuyemi KS et al. Radiologic imaging in the management of sinusitis. Am Fam Physician 2002;66 :1882-1886.

SINUSITE CRÔNICA: Tratamento clínico Spray de corticóide nasal (budesonide) Vaporização Lavagens nasais (rinosoro 3%) Antibióticos nas agudizações (seleção e duração apropriadas) Corticóides orais

Ação sobre Antimicrobiano Pneumococo H.influenzae M.catarrhalis Anaeróbios Ampicilina +++ + + +/- Amoxicilina +++ + + +/- Cefaclor ++ ++ +++ +/- Cefuroxima +++ +++ +++ +/- SMX-TMP + + +++ +/- Levofloxacina +++ +++ +++ + Amoxicilina clavulanato +++ +++ +++ +++ Sultamicilina +++ +++ +++ +++

Ação sobre Antimicrobiano Pneumococo H.influenzae M.catarrhalis Anaeróbios Ampicilina +++ + + +/- Amoxicilina +++ + + +/- Cefaclor ++ ++ +++ +/- Cefuroxima +++ +++ +++ +/- SMX-TMP + + +++ +/- Levofloxacina +++ +++ +++ + Amoxicilina clavulanato +++ +++ +++ +++ Sultamicilina +++ +++ +++ +++

Ação sobre Antimicrobiano Pneumococo H.influenzae M.catarrhalis Anaeróbios Ampicilina +++ + + +/- Amoxicilina +++ + + +/- Cefaclor ++ ++ +++ +/- Cefuroxima +++ +++ +++ +/- SMX-TMP + + +++ +/- Levofloxacina +++ +++ +++ + Amoxicilina clavulanato +++ +++ +++ +++ Sultamicilina +++ +++ +++ +++

Int. TGI diarréia Indução de resistência Antimicrobiano Absorção Posologia Ampicilina + 4x + + Amoxicilina ++ 3x ++ + Cefaclor +++ 2-3x ++ +++ Cefuroxima +++ 2x ++ ++ SMX-TMP +++ 2-4x ++ +++ Levofloxacina +++ 1x + ++ Amoxicilina clavulanato ++ 2-3x +++ ++ Sultamicilina +++ 2x + +

Int. TGI diarréia Indução de resistência Antimicrobiano Absorção Posologia Ampicilina + 4x + + Amoxicilina ++ 3x ++ + Cefaclor +++ 2-3x ++ +++ Cefuroxima +++ 2x ++ ++ SMX-TMP +++ 2-4x ++ +++ Levofloxacina +++ 1x + ++ Amoxicilina clavulanato ++ 2-3x +++ ++ Sultamicilina +++ 2x + +

Int. TGI diarréia Indução de resistência Antimicrobiano Absorção Posologia Ampicilina + 4x + + Amoxicilina ++ 3x ++ + Cefaclor +++ 2-3x ++ +++ Cefuroxima +++ 2x ++ ++ SMX-TMP +++ 2-4x ++ +++ Levofloxacina +++ 1x + ++ Amoxicilina clavulanato ++ 2-3x +++ ++ Sultamicilina +++ 2x + +

SINUSITE CRÔNICA: Tratamento clínico (sugestão) Amox+Clavulanato 875 mg bid 14-21 d (Clavulin BD) * Budesonide nasal spray 32 mcg bid 4-6 s (Busonid) Soro fisiológico 3% (Rinosoro 3%) tid Prednisona 20 mg qD 14-21d (Meticorten) Paracetamol 750 mg q6h prn (*) Alergia a penicilina -> Levofloxacino 500 mg qD 14-21d

SINUSITE CRÔNICA: Tratamento cirúrgico Diversas técnicas: endoscópica, microcirurgia nasal, clássica Restabelecer a ventilação dos seios paranasais comprometidos Drenar secreções Corrigir alterações anatômicas

Diagnóstico de AFS. Rinosinusitis alérgica fúngica (AFS). TAC con opacificación de seno unilateral, con masa expansiva (no invasiva). Sin respuesta al tratamiento. Atenuación en el seno en la TAC, con regiones hiperdensas. Señal hipointensa dentro del seno en la RMN (T1 y T2). Cultivo de moco positivo para hongos. Moco positivo con tinción de metenamina de plata.

Diagnóstico de AFS. Pacientes con AFS. ©2001 Mosby, Inc.