RINOSSINUSITE AGUDA Prof. Dr. Lucio A. Castagno Otorrinolaringologia luciocastagno@hotmail.com

SEIOS PARANASAIS: Anatomia 4 seios paranasais revestidos com epitélio cilíndrico ciliado e células caliciformes Frontal Maxilar Etmóide Esfenóide

Epitélio cilíndrico ciliado Normal: Enfermidade: Movimentos ciliares Paralisia de movimentos ciliares com estase de secreções e colonização de bactérias

Desenvolvimento dos seios paranasais O recém-nascidos tem seios maxilares e etmoidais pequenos com óstios amplos, que dificilmente obstruem mas permitem o acúmulo e passagem franca de secreções da fossa nasal para os seios. Assim as crianças em geral apresentam rinosinusites de evolução mais limitada que nos adultos, aonde o seio paranasal pode ficar bloqueado, com secreção purulenta, quase como se fosse um abcesso. Os seios paranasais vão aumentando de tamanho com o desenvolvimento da criança. 10 anos Recém-nascido Óstios são amplos e cavidades pequenas

Desenvolvimento dos seios paranasais 15 anos Óstios são estreitos e cavidades amplas

Seios paranasais Ventilação - drenagem FRONTAL ETMÓIDE ANTERIOR MAXILAR ETMÓIDE POSTERIOR ESFENÓIDE MEATO MÉDIO MEATO SUPERIOR

Seios paranasais Transporte mucociliar

Maxilares/Etmoidais/Frontais/Esfenoidais Rinossinusites Maxilares/Etmoidais/Frontais/Esfenoidais Moléstia inflamatória dos seios da face. Alta incidência na população - queixa freqüente em consultórios. Início dos anos 90 - estimou-se que 14% da população norte-americana foi acometida. 9/10 resfriados comuns evoluem para sinusite viral e muitos desses apresentam infecção bacteriana secundária.

RINOSSINUSITE “O termo rinossinusite é atualmente consensual, já que a rinite e a sinusite são, freqüentemente, uma doença em continuidade. A rinite existe isoladamente, mas a sinusite sem a rinite é de ocorrência rara (ex.: sinusite odontogênica).” I Consenso Brasileiro sobre Rinossinusite Rev Bras Otorrinolaringol 65(3) Parte 2, 1999, supl.9.

SINUSITE Infecção viral, alergia Fisiopatologia: Bloqueio a ventilação do seio paranasal afetado. Fatores predisponentes Infecção viral, alergia Hipertrofia de adenóides, concha bulosa, desvio de septo Polipose nasosinusal, fibrose cística, poluição, discinesias ciliares, imunodeficiência

Fisiopatologia Fatores anatômicos BLOQUEIO DO ÓSTIO-> MÁ VENTILAÇÃO DO SEIO PARANASAL-> SINUSITE

RINITE Otite Média Polipose IVAS Nasal SINUSITE Asma Spector J Allergy Clin Immunol 1997

Sinusite x Rinite Diagnóstico diferencial Congestão nasal Rinorréia purulenta Gotejamento pós-nasal Cefaléia Facialgia Hiposmia / Anosmia Tosse, febre Rinite Congestão nasal Coriza Prurido nasal Conjuntivite alérgica Prega nasal Sintomas sasonais

ENFERMIDADES OCULARES Semiologia: DOR CEFALÉIA TENSIONAL Localização Tipo: Pressão Pulsátil Pontadas ENXAQUECA ENFERMIDADES OCULARES SINUSITES Diversas enfermidades podem causar dor na face, não apenas sinusite! DISFUNÇÃO ATM NEVRALGIA DO TRIGÊMIO DENTES

DOR NA FACE NÃO É SEMPRE DECORRENTE DE SINUSITE ! Semiologia: DOR Edvard Munch (1863-1944) “O Grito” (1893) Edvard Munch (Noruega): “O Grito” While stylistically influenced by the postimpressionists, Munch's subject matter is symbolist in content, depicting a state of mind rather than an external reality. Munch maintained that the impressionist idiom did not suit his art. Interested in portraying not a random slice of reality, but situations brimming with emotional content and expressive energy, Munch carefully calculated his compositions to create a tense atmosphere. DOR NA FACE NÃO É SEMPRE DECORRENTE DE SINUSITE !

SINUSITES: Diagnóstico HISTÓRIA CLÍNICA Exame ORL Radiografias - CTSF Endoscopia naso-sinusal Historia clínica Exame ORL Estudos de imagem Endosc

SINUSITES Diagnóstico: clínico Aguda até 4 semanas Sub-aguda 4 a 12 semanas Crônica mais que 12 semanas Recorrente episódios múltiplos com períodos assintomáticos entre crises Crônica agudizada complicada I Consenso Brasileiro sobre Rinossinusite Rev Bras Otorrinolaringol 65(3) Parte 2, 1999, supl.9.

1 - SINUSITE AGUDA CRIANÇA ADULTO Rinorréia Rinorréia (ant+post) Congestão nasal Tosse ADULTO Rinorréia (ant+post) Congestão nasal Facialgia - cefaléia Tosse -> Sintomas persistem por mais de 7 dias (“gripe prolongada”) -> Pior a noite Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis. J. Allergy Clin. Immuno. 2003;111 (2)

2- SINUSITE CRÔNICA ADULTOS e CRIANÇAS Sintomas semelhantes duração de meses a anos (> 3 meses) sintomas mais discretos Obstrução nasal Gotejamento retronasal (posterior) Tosse crônica, halitose

AGUDA SUBAGUDA CRÔNICA Etiologia Infecciosa Viral lesão direta bloqueio óstio S. aureus Anaeróbios Fungos Bactérias Aeróbias S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis AGUDA SUBAGUDA CRÔNICA

SINUSITE: Exame ORL

Exame nasal (para o clínico)

Exame nasal Otoscopio ou espéculo nasal ©2003 Professional Appearances, Inc. Otoscopio ou espéculo nasal aparentemente © Reasons Medical

RINOSCOPIA Introduza o espéculo gentilmente no vestíbulo nasal Observe a região do assoalho da fossa nasal, parede lateral (com corneto inferior) e parede septal A seguir observe o andar superior da fossa nasal (corneto médio) Coloração da mucosa; rinorréia; sangramento; lesões

Exame das fossas nasais 2- Rinoscopia anterior 1- Inspeção 3- Endoscopia nasal

Endoscopia nasal PÓLIPO MEATO MÉDIO E

SINUSITES: Diagnóstico clínico Critérios maiores. Dor/pressão facial Obstrução nasal. Rinorréia retronasal purulenta. Hiposmia/anosmia. Febre (em quadro agudo). Critérios menores. Cefaléia. Febre (en cuadro crónico). Halitose. Fadiga. Dor dentário. Tosse. Dor/pressão nos ouvidos. Dois ou mais critérios maiores. Um critério maior + dois critérios menores. Um critério maior + rinorréia purulenta. Osguthorpe, JD. Adult Rhinosinusitis:Diagnosis and Management. Am Fam Physician 2001;63 (1):69-76.

SINUSITES Exames de imagem Evite fazer na fase aguda; o diagnóstico de sinusite aguda é clínico! Radiografias simples de seios paranasais (4 incid): Waters Caldwell Perfil Hirtz Tomografia computadorizada de seios paranasais (CTSF)

Incidência de Waters SEIO FRONTAL ETMÓIDE ÓRBITA SEIO MAXILAR SEPTO

Incidência de Caldwell FRONTAL ETMÓIDE MAXILAR SEPTO CORNETO INFERIOR

Incidência de Perfil FRONTAL ETMÓIDE ESFENÓIDE MAXILAR RINOFARINGE

Incidência de Hirtz ETMÓIDE ESFENÓIDE Base of skull

Sinusites RXSF “Waters” Cisto submucoso seio maxilar Velamento seio maxilar

RXSF: Sinusite ag maxilar E Secreção com nível hidroaéreo CALDWELL WATERS

Mensagem para não esquecer: RXSF PARA SINUSITE AGUDA RXSF EM CRIANÇAS MENOS 6 ANOS 1. Não radiografar na fase aguda; o diagnóstico de SINUSITE AGUDA é clínico e não requer radiografias! 2. Radiografias de seios paranasais em crianças menores de 6 anos atrapalham mais do que ajudam: há velamento em pacientes normais, gripados e com rinosinusites.

CT – TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SEIOS PARANASAIS CT Axial Seio maxilar Rinofaringe Septo nasal Corneto inferior 1 3 4 2 CT – TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SEIOS PARANASAIS

CT Axial Seio etmoidal Seio esfenoidal Carotida interna 1 2 3

CT coronal 1. Seio etmoidal 2. Corneto inferior 3. Corneto médio 1 3 2

CT coronal Fronto-nasal suture Seio frontal Ossos próprios do nariz 2 1 3

CTSF: Complexo ostiomeatal livre

CTSF: Bloqueio infundibular

CTSF em resfriado (3d)

CTSF: Alterações em IVARS

CTSF coronal: Cistos em seios maxilares

CTSF coronal: Sinusite ESPESSAMENTO MUCOSO ESPESSAMENTO MUCOSO

Sinusite: celulite palpebral secundária a etmoidite aguda em criança

Exame complementar: Endoscopia nasal W.Messerklinger (Austria - 60s)

Bloqueio óstio-meatal CTSF normal CTSF com sinusite maxilo-etmoidal

CTSF x Endoscopia nasal Nasoendoscopia Tomografia vs. 74% sensibilidade 84% Cassiano RR, Am J Rhinol 1997 Tomografia: "padrão ouro”? “...A TC está indicada em rinossinusites que não estejam evoluindo bem com tratamento clínico adequado, nas crônicas e recorrentes, nas complicações das rinossinusites agudas e quando da indicação cirúrgica...” I Consenso Brasileiro sobre Rinossinusite Rev Bras Otorrinolaringol 65(3) Parte 2, 1999, supl.9. 15

SINUSITES: Complicações Intracraneanas Meningite Abcesso intracranial Cellulitis can spread around the eye and cheek indicated by swelling and erythema. Symptoms of meningitis, severe headache, focal neurologic symptoms signal spread to intracranial areas.

SINUSITES: Complicações Orbitárias: Diplopia, proptose Eritema periorbital , entumescimento Ósseas: Abcesso subperiostal Cellulitis can spread around the eye and cheek indicated by swelling and erythema. Symptoms of meningitis, severe headache, focal neurologic symptoms signal spread to intracranial areas.

Resolução da inflamação/infecção = patência do complexo osteo-meatal. Rinossinusite TRATAMENTO Resolução da inflamação/infecção = patência do complexo osteo-meatal. Desbloqueio nasal Soro fisiológico nasal, descongestionantes, corticóides nasais Analgésicos Antibióticos

SINUSITE AGUDA bacteriana Objetivos do tratamento Acelerar a recuperação Prevenir sinusite crônica e reagudizações de asma ou bronquite crônica Custo-efetivo Antibiotic may not be indicated Many are viral Benefit of antibiotics are only moderate Weigh factors of cost, side effects, antibiotic resistance, and antibiotic reactions

Sinusite aguda ou sub-aguda Streptococcus Pneumoniae Moraxella catarralis Hem.Influenza B-lactamase 20% 50% 100%

Mensagem para não esquecer: SINUSITE AGUDA = OTITE MÉDIA AGUDA Bactérias e fisiopatologia são as mesmas na sinusite e otite média aguda. Tratamento é praticamente o mesmo em ambas.

Antibióticos na SINUSITE AGUDA bacteriana Amoxicilina 500 mg tid 10-14 d (875 mg bid 10-14 d); 45-90 mg/kg/d crianças Se possíveis bactérias produtoras de beta-lactamase: Amoxicilina + clavulanato Cefuroxime Azitromicina Claritromicina Reasons to Use Alternative Antibiotics: No response to amoxicillin within 3-5 days Recent treatment with amoxicillin for other causes Symptoms present for more than 30 days Recurrent sinus infections Amoxicillin should be considered because of its efficacy, low cost, side- effect profile, and narrow spectrum (45-90 mg/kg/d in children; 500 mg tid or qid in adults for 10 to 14 days) If penicillin-allergic clarithromycin or azithromycin Erythromycin does not provide adequate coverage Trimethoprim/suflamethoxazole and erythro/sulfisoxazole have significant pneumococcal resistance

SINUSITE AGUDA bacteriana Prescrição inicial Amoxicilina (Novocilin) 875mg bid 10-14d Rinosoro 3% spray nasal tid 10-14d Paracetamol (Tylenol) 750 mg q4h prn Nasal irrigations: With enema bucket/hose…. Add 2 teaspoons of salt and 1 tsp of baking soda to a quart of warm water Over tub, sink, or in shower lean over, head tilted slightly downward and to side place hose in upper nostril (fluid may return from either nostril or through mouth) run in 1/2 solution. Turn head to opposite side and repeat process. Use once, twice daily or as often as needed Sugestão

Quando falha o tratamento para a sinusite aguda… investigue possível SINUSITE CRÔNICA! Rinite alérgica ? Alergoteste, citograma nasal (pesquisa de eosinófilos), IgE sérica e específica Imunodeficiência, fibose cística ? Alterações anatômicas ? Endoscopia nasal RX seios paranasais ou CT seios paranasais