CASO CLÍNICO 13 Luisa P. de Figueiredo

Caso Clínico 13 Paciente diabética 67 anos em uso de insulina, ultima glicemia de jejum 321 mg/dl e hemoglobina glicosilada de 9,2 mg/dl, refere diplopia há 2 dias.

Caso Clínico 13 Ao exame oftalmológico: Acuidade visual: 0,7 OD e 0,6 OE sem correção Refração: -1,75/-1,00 90º em AO (AV 0,9 AO) Ectoscopia: estrabismo convergente OE, motilidade ocular diminuída a abdução OE demais versões preservadas Biomicroscopia: córnea clara, opacidade lenticular incipiente Tonometria de aplanação: 12 mmHg em AO Fundoscopia: retinopatia diabética tratada, cicatrizes de panfotocoagulação

ANATOMIA Óculo-motor: Troclear: Abducente: M. reto medial (adução) M. reto superior (elevaçao) M. reto inferior (abaixa ) Oblíquo inferior (torce para fora) Elevador da pálpebra superior. Troclear: m. oblíquo superior (torce o olho para dentro) Abducente: M. reto lateral (adução)

ANATOMIA

ANATOMIA

EPIDEMIOLOGIA DM é causa comum de paresias oculomotoras 55% VI par 39% III par 6% IV par Oftalmoplegias por doenças vasculares como diabete e HAS: 71% quadros temporários Oftalmoplegias por trauma, tumores ou aneurismas: praticamente sem recuperação

ETIOLOGIA Afecções que afetam os centros cerebrais de controle da musculatura extrínseca ocular ou os nn que emergem do cérebro para os músculos TCE: lesa centros e vias intracerebrais e nervos Doenças vasculares encefálicas ligadas à arteriosclerose, DM e HAS: hemorragias ou isquemias cerebrais e nervosas Tumores intracerebrais, cranianos ou orbitais: lesões diretas sobre áreas ligadas à oculomotricidade ou hipertensão intracraniana, com compressão de nn Considerar doenças degenerativas cerebrais, nervosas e musculares

QUADRO CLÍNICO TERCEIRO PAR (OCULOMOTOR) QUARTO PAR (TROCLEAR) Olho afetado fechado e, quando aberto, em extrema divergência e deslocado para baixo, não realizando qualquer movimento Midríase, pois o músculo esfinter da pupila é também inervado pelo óculo-motor QUARTO PAR (TROCLEAR) Torção do olho para fora induzida pelo oblíquo inferior, agora sem antagonismo Diplopia vertical Torcicolo compensador, com o paciente torcendo a cabeça sobre o ombro do lado oposto ao olho afetado

QUADRO CLÍNICO SEXTO PAR (ABDUCENTE) Estrabismo convergente Associado ao DM O torcicolo se dá virando a cabeça para o lado do olho afetado, de modo a colocá-lo aduzido, o que pode permitir posição paralela com o outro olho, bloqueando a diplopia

PROPEDÊUTICA Examinar motricidade extrínseca pedindo para paciente acompanhar dedo do médico Examinar a motricidade intrínseca ao se observar o diâmetro pupilar através dos reflexos fotomotor e consensual Verificar se há correção do estrabismo ao ocluir um dos olhos Solicitar exames complementares para descartar doenças de base RNM Dosagens hormonais Dosagem glicemia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Miastenia Gravis: descartada se houver dor Meningite de base de crânio Carcinomatose meníngea Variante de Miller Fisher da síndrome de Guillain Barrét ( oftalmoparesia, ataxia da marcha e arreflexia ) Sd de Gradenigo ( VI e VII com mastoidite) Esclerose múltipla Oftalmopatia de Graves Sd de Moebius ( paralisia facial – genético )

TERAPÊUTICA Aguardar resolução clínica Oclusão do olho afetado Lentes prismáticas Toxina botulínica no m. antagonista ao afetado Cirurgia se não houver regressão do estrabismo após estabilização da doença de base